Plan de cuidados de enfermería en paciente con ictus hemorrágico
Autor principal: Manuel Alejandro Postigo Relaño
Vol. XVII; nº 1; 33
Nursing care plan for patients with hemorrhagic stroke
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 05/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 33
Autores:
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
- David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF, España.
Resumen:
Varón de 85 años es trasladado al servicio de urgencias en ambulancia por deterioro del estado general con conductas anómalas, automatismos manuales y alteración del lenguaje. La familia refiere que previo al episodio era independiente para las actividades de vida diarias y no ha sufrido ninguna caída reciente.
En urgencias se objetiva una TA 240/120 mmHg de difícil control que precisa bomba de perfusión de Nicardipino. Se ingresa por hemorragia intraparenquimatosa temporal derecha con un bajo nivel de consciencia y apertura ocular al estímulo doloroso.
Durante las horas siguientes se produce la estabilización del paciente y tras la mejoría de la situación neurológica es ingresado en la Unidad de Ictus. Se procede a realizar una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se desarrolla un Proceso de Atención Enfermera (P.A.E.).
Palabras clave: Cuidados de enfermería, ictus hemorrágico, NANDA, NOC, NIC.
Abstract:
An 85-year-old male was transferred to the emergency department in an ambulance for deterioration of the general condition with abnormal behaviors, manual automatisms and language alteration. The family says that before the episode he was independent in his daily life activities. They also says that he has not suffered any recent fall. In the emergency room, a TA 240/120 mmHg of difficult control which requires Nicardipino perfusion pump. Admission for right temporal intraparenchymal hemorrhage with a low level of consciousness and ocular opening to painful stimulus. During the following hours the patient is stabilized and after the improvement of his neurological situation is admitted to the Stroke Unit. A nursing assessment is carried out using the Virginia Henderson model and a nursing care plan is programmed.
Keywords: Nursing care, hemorrhagic stroke, NANDA, NOC, NIC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Varón de 85 años trasladado a urgencias en SVA por hemorragia intraparenquimatosa temporal derecha, con bajo nivel de consciencia escala Rankin 5 y mal control tensional. Durante su ingreso se produce una mejoría en la situación neurológica aunque continúa con bajo nivel de consciencia.
Antecedentes personales:
– Datos clínicos: Hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, tabaquismo, carcinoma urotelial infiltrante vesical, insuficiencia renal crónica, polipectomía.
– Medicación actual: Adiro 100mg, Crestor 20mg, bisoprolol 10mg, candesartan 8mg, Denubil, Trajenta 5mg, omeprazol 20mg, Nolotil y Profer 40mg.
– Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración física:
– Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias con peristaltismo preservado.
– AC: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
– AP: Normoventilación, sin ruidos patológicos sobre añadidos.
– Refiere dolor en talón derecho, a cuyo nivel se encuentra un área de eritema en probable relación con úlcera por decúbito en estado inicial.
– Piel y mucosas: Presenta deshidratación.
– Escala de Glasgow: 14 consciente, con apertura ocular espontánea, sigue con la mirada. Miosis reactiva bilateral.
– Constantes:
o Tensión arterial: 118/69 mmHg
o Frecuencia cardíaca: 70 lpm
o Temperatura 36.5 ºC
o Glucemia capilar: 110 mg/dl.
o Saturación de oxígeno: 92%.
Pruebas complementarias:
– Encefalograma: No se aprecian alteraciones eléctricas.
– Tac craneal: Se aprecia hematoma silviano derecho.
– Placa de tórax: Sin hallazgos radiológicos agudos.
– Analítica sanguínea: Valores normales.
– Sedimento de orina: Negativo.
– Frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR: Negativo.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
1. Necesidades de oxigenación
Paciente mantiene saturaciones de 95% con gafas a 2l. Presenta tos seca sin secreciones respiratorias.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
El paciente tolera dieta oral. Es autónomo para alimentarse.
Presenta deshidratación y precisa dieta triturada para no atragantarse.
3. Necesidad de eliminación
El paciente es portador de urostomía. Realiza deposiciones normales.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
El balance motor es bueno, aunque hay cierta negligencia motora en hemicuerpo izquierdo. Presenta estabilidad troncular aunque la bipedestación es dificultosa para la deambulación. Precisa ayuda para pasar a sedestación.
5. Necesidad de descanso y sueño
Descansa bien por las noches.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
El paciente requiere de ayuda parcial para cambiarse de ropa.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
El paciente se encuentra afebril.
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
El paciente es dependiente para mantener la higiene e hidratación de la piel. Presenta un área de eritema compatible con úlcera por presión grado I.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
A nivel neurológico mantiene un buen nivel de consciencia, orientado. No obstante se mantienen las barandillas de la cama hospitalaria como prevención de caídas nocturnas.
10. Necesidad de comunicarse
El paciente comprende, nomina y repite pero su capacidad es retardada para recibir, procesar y transmitir los mensajes. Habla con disartria moderada. Se encuentra afligido por las circunstancias de no poder ver a su esposa. Está es dependiente, tiene reconocido el grado III de dependencia.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Religión católica, no practicante.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
El paciente es beneficiario de una pensión de jubilación.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Suele caminar con ayuda de un bastón por el parque y acude diariamente al centro de la 3ª edad con sus amigos.
14. Necesidad de aprendizaje
El paciente se involucra en el cumplimiento de su tratamiento y seguirá la recomendación de control de TA domiciliaria. Colabora y quiere dejar fumar tras el episodio.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC1-4:
NANDA: [00027] Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos m/p sequedad de membranas mucosas y de la piel.
• NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
o Perfusión tisular (2 Sustancialmente comprometido 5 No comprometido).
o Hidratación (2 Sustancialmente comprometido 5 No comprometido).
NIC: [4120] Manejo de líquidos. Actividades:
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Administrar terapia i.v. según prescripción.
• Favorecer la ingesta oral, según corresponda.
NANDA: [00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro r/c disfunción cognitiva m/p Dificultad para alcanzar el baño.
• NOC: [1615] Autocuidado de la ostomía. Indicadores:
o Vacía la bolsa de ostomía (3 A veces demostrado 5 Siempre demostrado).
o Cambia la bolsa de la ostomía (2 Raramente demostrado 5 Siempre demostrado).
o Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía (3 a veces demostrado
Siempre demostrado).
NIC: [480] Cuidados de la ostomía. Actividades:
• Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
• Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
• Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, según corresponda.
• Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
NANDA: [00051] Deterioro de la comunicación verbal r/c disfunción cognitiva m/p dificultad para mantener la comunicación.
• NOC: [0903] Comunicación: expresiva. Indicadores:
o Utiliza el lenguaje hablado: vocal (3 Moderadamente comprometido 5 No comprometido).
o Utiliza la conversación con claridad (3 Moderadamente comprometido 5 No comprometido)
NIC: [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla. Actividades:
• Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (p. ej., situarse frente a él al hablar, escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio pero evitando gritar, usar comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente).
• Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (p. ej., tableta de escritura, tarjetas, parpadeo, tabla de comunicación con imágenes y letras, señales con la mano u otros gestos, ordenador).
• NOC: [0904] Comunicación: receptiva. Indicadores:
o Interpretación del lenguaje escrito (2 Sustancialmente 4 Levemente comprometido).
o Interpretación del lenguaje hablado (3 Moderadamente comprometido 5 No comprometido).
o Reconocimiento de mensajes recibidos (3 Moderadamente comprometido 5
No comprometido).
NIC: [4720] Estimulación cognitiva. Actividades:
• Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
• Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.
• Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
• Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
• Hablar con el paciente.
• Proporcionar una estimulación sensorial planificada.
• Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos planificados.
NIC: [4920] Escucha activa. Actividades:
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
• Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación.
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).
• Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
• Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p interrupción de la superficie de la piel.
• NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención. Indicadores:
o [110208] Eritema cutáneo circundante (2 Sustancial 5 Ninguno).
NIC: [3660] Cuidados de las heridas. Actividades:
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
• Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
• Colocar mecanismos de alivio de presión (p. ej., colchones con baja pérdida de aire, de espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín para la silla), según corresponda.
NANDA: [00103] Deterioro de la deglución r/c alteración de la atención m/p atragantamiento.
• NOC: [1013] Estado de deglución: fase faríngea. Indicadores:
o [101301] Momento del reflejo de deglución (3 Moderadamente comprometido
5 No comprometido).
o [101303] Atragantamiento, tos o náuseas (3 Moderado 5 Ninguno).
NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración. Actividades:
• Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
• Colocación erguida a 90º, o lo más incorporado posible.
• Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
• Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
• Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
NANDA: [00238] Deterioro de la bipedestación r/c fuerza muscular insuficiente m/p dificultad para conseguir el equilibrio postural.
• NOC: [0202] Equilibrio. Indicadores:
o [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación (3 Moderadamente comprometido 4 Levemente comprometido).
o [20203] Mantiene el equilibrio al caminar (1 Gravemente comprometido 3 Moderadamente comprometido).
NIC: [222] Terapia de ejercicios: equilibrio. Actividades:
• Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
• Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
NIC: [221] Terapia de ejercicios: ambulación. Actividades:
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
• Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.
• Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
NANDA: [00181] Contaminación r/c tabaquismo m/p efectos pulmonares de la exposición química.
• NOC: [1625] Conducta de abandono del consumo de tabaco. Indicadores:
o [162501] Expresa el deseo de dejar de fumar (3 A veces demostrado 5 Siempre demostrado).
o [162504] Identifica las consecuencias negativas del consumo de Tabaco (4 Frecuentemente demostrado Siempre demostrado).
NIC: [4490] Ayuda para dejar de fumar. Actividades:
• Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
• Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
• Enseñar al paciente los síntomas físicos de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, náuseas, irritabilidad e insomnio).
• Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://nnnconsult.com
- Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2019. 11 Edición. Barcelona: Elsevier;
- Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;