Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia cardíaca y anemia ferropénica
Autora principal: Carmen Luisi
Vol. XVIII; nº 15; 846
Nursing care plan for a patient with heart failure and iron deficiency anemia
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 09/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 846
AUTORES
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Univsersitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Univsersitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Mujer de 95 años que acude a Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa derivada por su médico de atención primaria por deterioro del estado general, disnea e hipotensión con desaturación.
La paciente no presenta náuseas ni vómitos. No tos ni secreciones pero la cuidadora relata aumento de los edemas en los brazos con disminución de la diuresis y aumento de malestar en los últimos días. No cambios en el ritmo deposicional. No exteriorización de sangrado. En AP se ha colocado oxigenoterapia por lo que a su llegada a Urgencias ha mejorado cifras de TA y de SatO2. En Urgencias se canalizan dos VVP y se administra un primer concentrado de hematíes por una de ellas y hierro IV por la restante. Además, se realiza una exploración general, analítica de sangre, radiografía de abdomen y de tórax y ECG.
Se decide ingreso en medicina interna y, una vez en planta, se indica administrar segundo concentrado de hematíes con posterior suministro de diurético IV.
En Urgencias se plantean los diagnósticos, los objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar la disminución del gasto cardíaco, el deterioro del intercambio gaseoso, el patrón respiratorio ineficaz, el exceso de volumen de líquidos y el riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, insuficiencia cardíaca, anemia, enfermería
ABSTRACT
A 95-year-old woman who attended the Emergency Department of the Lozano Blesa Clinical University Hospital referred by her primary care physician due to deterioration of her general condition, dyspnea, and hypotension with desaturation.
The patient does not present nausea or vomiting. She did not cough or discharge, but the caregiver reports increased edema in the arms with decreased urine output and increased discomfort in recent days. No changes in depositional rhythm. No externalization of bleeding. Oxygen therapy has been placed in PC, so upon arrival at the ER he has improved BP and SatO2 figures. In the ER, two VVPs are channeled and a first concentrate of red blood cells is administered through one of them and IV iron through the rest. In addition, a general examination, blood tests, abdominal and chest x-rays and ECG are performed.
It was decided to be admitted to internal medicine and, once on the ward, it was indicated to administer a second packed red blood cell with subsequent administration of IV diuretic.
In the ER, the nursing diagnoses, objectives and interventions aimed at managing decreased cardiac output, impaired gas exchange, ineffective respiratory pattern, excess fluid volume and the risk of impaired skin integrity are proposed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, heart failure, anemia, nursing
INSUFICIENCIA CARDÍACA
La insuficiencia cardiaca es un estado fisiopatológico en el que la disfunción del corazón provoca incapacidad para bombear sangre en la cantidad necesaria para suplir los requerimientos metabólicos del organismo. Las formas en las que se expresa clínicamente esta incapacidad son muy diversas, sin embargo, en el paciente adulto suelen detectarse a través de síntomas clásicos como la disnea (1).
La IC es un problema de salud pública de primer orden. En los países desarrollados, aproximadamente un 2% de la población adulta la padece, una prevalencia que aumenta exponencialmente con la edad, pues es inferior al 1% antes de los 50 años y posteriormente se duplica con cada década hasta superar el 8% entre los mayores de 75 años. El elevado número de casos de IC en España está determinado fundamentalmente por el envejecimiento progresivo de su población, por lo que ha llegado ser uno de los más importantes problemas de salud en los países occidentales.
En España afecta al 10% en los individuos que superan 70 años, representa la tercera causa de muerte y es la primera causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años, estimándose que la tasa de reingresos puede superar el 50% a los tres meses del alta; asimismo, es la enfermedad a la que se destina la mayor proporción de recursos (2).
El tratamiento médico de la IC tiene como objetivos: reducir la mortalidad total y/o cardiovascular; disminuir las hospitalizaciones, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, y prevenir o retrasar el deterioro de la función cardiaca, es decir, modificar la evolución temporal de la IC. El control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus, obesidad) y el tratamiento precoz de las comorbilidades que facilitan la progresión o desencadenan la IC (cardiopatía isquémica…) son críticos para retrasar la evolución de la IC, reducir las hospitalizaciones y aumentar la supervivencia (3).
ANEMIA FERROPÉNICA
La anemia ferropénica (AF) es el tipo de anemia más frecuente en la población general, especialmente en el sexo femenino. Se caracteriza analíticamente por la disminución o ausencia de los depósitos de hierro, baja concentración de hierro sérico, hemoglobina y/o hematocrito y baja saturación de transferrina (4).
La causa de la anemia por deficiencia de hierro varía según la edad, el sexo y el nivel socioeconómico. La deficiencia de hierro puede deberse a una ingesta insuficiente de hierro, una absorción reducida o una pérdida de sangre. La anemia por deficiencia de hierro se debe con mayor frecuencia a la pérdida de sangre, especialmente en pacientes de edad avanzada. También se puede observar con una ingesta dietética baja, mayores requerimientos sistémicos de hierro y disminución de la absorción de hierro (5).
El tratamiento debe apuntar a corregir la anemia, almacenar hierro en depósitos y corregir la causa primaria. En algunos casos puede ser necesaria una transfusión de glóbulos rojos sedimentados (6).
ENFERMEDAD ACTUAL
Mujer de 95 años que acude a Urgencias derivada por su médico de atención primaria por deterioro del estado general, disnea e hipotensión con desaturación hasta 88% en pulsioxímetro. Acude acompañada de su cuidadora que relata que la disnea y el malestar han aumentado en los últimos días sin describir un precipitante claro. Relata aumento de edemas en los brazos con disminución de la diuresis. No episodios de fiebre. No tos ni secreciones. No cambios en el ritmo deposicional. No trasgresión medicamentosa. No exteriorización de sangrado.
Paciente dependiente total para todas las actividades básicas de la vida diaria. Vive en su domicilio sin salir a la calle, con cuidadora 24 horas. Realiza vida encamada.
Volante de derivación a Urgencias: TA inicial 80/40 mmHg FC 85 lpm, satO2 basal de 88%. Derivada con impresión diagnóstica de shock cardiogénico vs shock séptico.
ANTECEDENTES PERSONALES
Datos Clínicos: HTA. DM2. Síndrome depresivo. Fibrilación auricular. Trombosis venosa poplítea derecha. Ictus. Hemorragia gástrica hace más de 20 años. TEP. Diverticulitis aguda.
Intervenciones quirúrgicas: Quistes de mama derecha. Fractura de cadera derecha.
Medicación actual: Repaglinida 2mg. Rivaroxabán 15 mg. Trajenta 5 mg. Paracetamol 1000 mg. Furosemida 40 mg. Hidroferol 0.266 mg. Nolotil 575 mg. Omeprazol 20 mg. Artedil 20 mg. Micardis plus 80 mg/25 mg. Nifedipino 20 mg. Optovite B12 1000 mcg. Haloperidol 2 mg/ml. Lorazepam 1 mg. Lantus solostar 100 UI/ ml.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL
Paciente con mal estado general. Taquipnea a 35 rpm con tiraje costal a pesar de O2 a 3 litros. Ortopnea ++. Yugular no valorable. En la auscultación cardíaca presenta pulso arrítmico a 80 lpm con tonos apagados. En la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes en ambas bases sin auscultarse secreciones. Abdomen blando y depresible, voluminoso, con matidez a la percusión. En EEII no se observan edemas con fóvea clara. En EESS se aprecian edemas en ambos brazos con fóvea.
Tras la toma de constantes en Urgencias presenta una tensión arterial sistólica de 129 mmHg y diastólica de 90 mmHg, frecuencia cardíaca de 114 latidos por minuto, temperatura timpánica de 36,00ºC y una saturación de oxígeno de 95% con oxigenoterapia (gafas nasales a 3 litros).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica sanguínea:
Bioquímica:
- Urea: 161 mg/dL, Creatinina: 04 mg/dL, iones en rango, NT-proBNP: 16344 pg/ml, PCR: 6.9 mg/dl.
Hemograma:
- Hemoglobina: 9 g/dL, Hematocrito: 22%, VCM: 72 fl, Leucocitos: 13.8 mil/mm3, Neutrófilos: 81%, Plaquetas: 408 mil/mm3.
Coagulación:
- Actividad de protrombina: 63%, Fibrinógeno: 636 mg/dL, Tiempo de protrombina: 16
- Rx de tórax: pinzamiento seno costofrénico derecho sin más alteraciones.
- Rx abdomen: fecaloma ++.
- ECG: ondas Q profundas en V1-V4. Ya presentes en ECG previo aunque no consta IAM T positivas en todas las derivaciones. Voltajes bajos. Fibrilación auricular a 70 lpm.
- Vía venosa periférica: 20 G en extremidad superior izquierda (antebrazo izquierdo), desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
- Vía venosa periférica: 22 G en mano derecha, desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
- Pruebas cruzadas: cursadas.
EVOLUCIÓN
En Urgencias se canaliza una vía venosa periférica de 20 G en extremidad superior izquierda (antebrazo izquierdo), otra vía venosa periférica de 22 G en mano derecha y se extrae AS. Luego, se realizan una radiografía de tórax y de abdomen. A continuación, se administra una ampolla de Furosemida IV de 20 mg y se intenta extracción de fecaloma pero, dado que el contenido es muy líquido, se pauta enema cassen que resulta muy efectivo.
Se indica transfusión de dos concentrados de hematíes por lo que se extraen pruebas cruzadas. Tras 2 horas, se inicia transfusión del primero previa comprobación a pie de cama de grupo sanguíneo. Se toman de nuevo constantes antes de comenzar y se cumplimenta la hoja del banco de sangre. Por la otra VVP se administra Venofer IV 200 mg.
Se mantiene a la paciente en dieta absoluta, se informa a los familiares y se cursa ingreso en medicina interna. Se le comunica a la enfermera que tendrá a su cargo a la paciente en la planta que cuando finalice el primer concentrado deberá administrar una ampolla de Furosemida IV por orden médica. Se le indica, también, que queda pendiente administrar el segundo concentrado y otra Furosemida IV tras el mismo.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterado
Disnea de reposo que ha aumentado en los últimos días. Derivada por su MAP con desaturación de 88%. Presenta importante ortopnea con taquipnea de 35 rpm y tiraje costal a pesar de oxígeno a 3 litros. Tras colocar oxigenoterapia, a Urgencias acude con saturación de 95%. En la auscultación cardíaca presenta pulso arrítmico a 80 lpm con tonos apagados. En la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes en ambas bases sin auscultarse secreciones. No tos ni secreciones.
Necesidad 2. Comer y beber.
Alterado
Dependiente total para comer y beber. No presenta náuseas ni vómitos pero sí, habitualmente, molestias digestivas (en mayor medida tras las comidas principales) para lo cual toma Omeprazol 20 mg diariamente. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Necesidad 3. Eliminación.
Alterado
No cambios en el ritmo deposicional. En Rx de abdomen se observa fecaloma, se intenta extracción del mismo pero, dado que el contenido es muy líquido, se pauta enema cassen que resulta muy efectivo. Incontinencia urinaria y fecal. La cuidadora comenta disminución de la diuresis en domicilio.
Necesidad 4. Moverse.
Alterado
Vive en domicilio sin salir a la calle, con cuidadora 24 horas. Realiza vida encamada. Según la escala Norton (7) la paciente presenta riesgo alto de presentar UPP por puntuación de 9: estado físico general (regular, 2 puntos) + estado mental (alerta, 4 puntos) + actividad (encamada, 1 punto) + movilidad (inmóvil, 1 punto) + incontinencia (urinaria y fecal, 1 punto).
Necesidad 5. Reposo/sueño.
Alterado
En domicilio toma medicación para dormir por dificultad para conciliar el sueño (Lorazepam 1 mg). En ocasiones (rara vez), la cuidadora comenta que presenta agitación nocturna por lo que le administra 5 gotas de Haloperidol.
Necesidad 6. Vestirse/desvestirse.
Alterado
Dependiente total para vestirse y desvestirse.
Necesidad 7. Temperatura.
No alterado
Afebril. Temperatura timpánica de 36.00ºC.
Necesidad 8. Higiene/piel.
Alterado
En domicilio la cuidadora le realiza el aseo diario en la cama. Le realiza también la higiene bucal tras todas las comidas. EESS edematizadas con fóvea.
Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad.
Alterado
Paciente encamada por lo que en el hospital se colocará colchón antiescaras para evitar la aparición de úlceras por presión. Se subirán las barandillas de la cama para evitar caídas.
Necesidad 10. Comunicación.
Alterado
Se comunica de manera escasa con el personal sanitario, solamente responde a preguntas sencillas.
Necesidad 11. Creencias/valores.
No alterado
La paciente es cristiana católica practicante, va a misa todos los domingos. Reza todas las noches antes de acostarse.
Necesidad 12. Trabajar/realizarse.
No alterado
Vive en domicilio con una cuidadora. Ha sido costurera (refiere que desde pequeña “siempre le ha encantado coser”) pero desde hace varios años su estado de salud ya no le permite continuar con ello en domicilio.
Necesidad 13. Recrearse.
Alterado
No sale del domicilio. No realiza actividades recreativas.
Necesidad 14. Aprender.
Alterado
No se preocupa por su estado de salud, no realiza ninguna pregunta acerca del mismo. Se muestra indiferente ante su ingreso en un centro hospitalario.
PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA). NANDA, NOC, NIC
NANDA [00029] Disminución del gasto cardíaco: es el estado en que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Dominio 4. Actividad/reposo ciase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia cardíaca m/p taquicardia, oliguria, edema y disnea
NOC [0401] Estado circulatorio: flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores
• [040101] Presión arterial sistólica (sin desviación del rango normal en Urgencias, en atención primaria desviación grave del rango normal)
• [040102] Presión arterial diabólica (desviación sustancial del rango normal, en atención primaria desviación grave del rango normal)
• [040137] Saturación de oxígeno (sin desviación del rango normal en Urgencias, en atención primaria desviación sustancial del rango normal)
• [040123] Fatiga (moderada)
• [040160] Edema con fóvea (grave)
NIC [4040] Cuidados cardíacos: limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
• Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
• Monitorizar el estado cardiovascular.
• Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
• Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
• Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
• Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
NIC [4150] Regulación hemodinámica: optimización de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas.
• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar presión arterial,
frecuencia cardíaca, pulsos…).
• Realizar exploraciones físicas frecuentes en las poblaciones de riesgo (pacientes con insuficiencia cardíaca).
• Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones…).
• Determinar el estado de volumen (hipervolemia, hipovolemia o normovolemia).
• Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen (distensión de las venas del cuello, edema, ascitis, crepitantes, disnea, ortopnea…).
• Determinar el estado de perfusión (si el paciente está frío, tibio o caliente).
• Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión (hipotensión sintomática, frialdad de las extremidades incluidos los brazos y las piernas, aturdimiento o somnolencia constante…).
• Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
• Auscultar los ruidos cardíacos.
• Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y los pulsos.
• Administrar medicación antiarrítmica.
• Monitorizar los efectos de la medicación.
• Observar los pulsos periféricos, el relleno capilar y la temperatura y el color de las extremidades.
• Elevar el cabecero de la cama, según corresponda.
• Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos i.v. o diuréticos, según el caso.
• Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso.
• Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente.
• Evaluar los efectos de la fluidoterapia.
• Realizar un sondaje vesical, si corresponde.
NANDA [00030] Deterioro del intercambio gaseoso: es el estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.
Dominio 3. Eliminación e intercambio Clase 4. Función respiratoria
Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxia, patrón respiratorio anormal (taquipnea a 35 rpm) y taquicardia.
NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso: intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores
• [040211] Saturación de oxígeno (sin desviación del rango normal en Urgencias, en atención primaria desviación sustancial del rango normal)
• [040203] Disnea de reposo (sustancial)
NIC [3350] Monitorización respiratoria: recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas (estridor o ronquidos).
• Evaluar el estado mental (confusión, depresión y ansiedad).
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación…
• Aplicar sensores de oxígeno continuos (dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma.
• Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
• Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
NIC [3320] Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial).
• Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz: alteración en la inhalación y/o exhalación que no satisface las necesidades metabólicas del cuerpo.
Dominio 4. Actividad/reposo Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación m/p disnea, ortopnea y patrón respiratorio anormal (taquipnea a 35 rpm).
NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Cardiopulmonar (E)
Indicadores
• [040301] Frecuencia respiratoria (desviación grave del rango normal)
• [040313] Disnea de reposo (sustancial)
• [040315] Ortoapnea (grave)
NIC [3140] Manejo de la vía aérea: asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
• Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
• Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
• Administrar broncodilatadores, según corresponda.
• Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos.
• Administrar tratamientos con aerosol.
• Administrar aire u oxígeno humidificados.
• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.
NANDA [00026] Exceso de volumen de líquidos: aumento de la retención de líquidos isotónicos.
Dominio 2. Nutrición Clase 5. Hidratación
Exceso de volumen de líquidos r/c insuficiencia cardíaca m/p disnea, ortopnea, alteración del patrón respiratorio, disminución de la hemoglobina, edemas en las extremidades superiores y taquicardia.
NOC [0603] Severidad de la sobrecarga de líquidos: gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Líquidos y electrólitos (G)
Indicadores
• [060302] Edema de manos (grave)
• [060308] Edema generalizado (sustancial)
• [060319] Disminución de la diuresis (sustancial)
NIC [4130] Monitorización de líquidos: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (insuficiencia cardíaca).
• Monitorizar entradas y salidas.
• Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina.
• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas (ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación…).
• Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
• Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
• Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de peso.
• Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
• Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
NIC [4120] Manejo de líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Contar o pesar los pañales, según corresponda.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Monitorizar los signos vitales.
• Observar si hay indicios de sobrecarga de líquidos.
• Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
• Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
• Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
• Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión.
• Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión).
• Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado).
NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.
Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea, fuerzas de cizallamiento e inmovilización física.
NOC [1902] Control del riesgo: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Control del riesgo y seguridad (T)
Indicadores
• [190220] Identifica los factores de riesgo (nunca demostrado)
• [190203] Controla los factores de riesgo personales (nunca demostrado)
• [190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (nunca demostrado)
NIC [4120] Prevención de las úlceras por presión: prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
• Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
• Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
• Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
• Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.
NIC [0840] Cambio de posición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
• Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
• Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi-Fowler).
• Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos).
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
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