Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia renal aguda y diarrea
Autora principal: Carmen Luisi
Vol. XVIII; nº 12; 596
Nursing care plan for patient with acute renal failure and diarrhea
Fecha de recepción: 11/05/2023
Fecha de aceptación: 23/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 596
AUTORES
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Varón de 80 años, que es derivado a Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por malestar general intenso en los últimos 3 días, con obnubilación y hoy presíncope tras cura en consulta de enfermería de Traumatología de herida quirúrgica (tras cirugía de bursitis crónica). Refieren, además, desde hace bastante tiempo, diarrea que se ha hecho más intensa en los últimos tres días, de más de 20 deposiciones al día, líquidas, sin sangre, moco ni pus.
El paciente también comenta que en los últimos 5-6 días ha manifestado febrícula. Presenta mal estado general. Tendencia a hipotensión a su llegada. Sequedad cutáneo-mucosa. En Urgencias se canaliza vía venosa periférica, se administran 1000 ml de Suero Fisiológico a pasar rápido y Paracetamol 1 gramo intravenoso. Además, se realiza una exploración general, analítica de sangre, ECG, hemocultivos x 2 y ecografía del aparato urinario.
Tras la exploración general se realiza sondaje vesical, sin salida de orina, por lo que se realiza interconsulta al servicio de Nefrología.
Dado que no ha podido ser valorada la herida esta mañana se realiza interconsulta al servicio de Traumatología para evaluación de la lesión e indicaciones de cómo realizar las próximas curas. Por ello, se decide ingreso en sala de observación y, si es preciso, en servicio de medicina interna.
Durante la espera en sala de observación se plantean los diagnósticos, los objetivos y las intervenciones de enfermería encaminadas a manejar las diarreas, la febrícula, desequilibrio nutricional por defecto y el riesgo de infección (de la herida quirúrgica).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, insuficiencia renal aguda, diarrea, enfermería
ABSTRACT
An 80-year-old man, who was referred to the Lozano Blesa University Clinical Hospital due to intense general malaise in the last 3 days, with obtundation and now presyncope after treatment in the traumatology infirmary for surgical wound (after surgery for chronic bursitis). They also report, for quite some time, diarrhea that has become more intense in the last three days, with more than 20 stools a day, liquid, without blood, mucus or pus.
The patient also comments that in the last 5-6 days he has manifested fever. He is in poor general condition. Tendency to hypotension upon arrival. Cutaneous-mucosal dryness. In the ER, a peripheral venous line is channeled, 1000 ml of Physiological Serum are administered to pass quickly and Paracetamol 1 gram intravenously. In addition, a general examination, blood tests, ECG, blood cultures x 2 and ultrasound of the urinary system are performed.
After the general examination, a bladder catheter was performed, without urine output, for which reason an interconsultation was carried out with the Nephrology service.
Since the wound could not be assessed this morning, an inteconsultation was made to the Traumatology service for evaluation of the injury and indications of how to carry out the next cures. For this reason, it was decided to be admitted to the observation room and, if necessary, to the internal medicine service.
While waiting in the observation room, the diagnoses, objectives and nursing interventions aimed at managing diarrhea, low-grade fever, nutritional imbalance by default and the risk of infection (of the surgical wound) are considered.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, acute renal failure, diarrhea, nursing
ENTEROPATÍA ASOCIADA A OLMESARTÁN
Olmesartán, un bloqueador del receptor de angiotensina Ⅱ, es un fármaco antihipertensivo de uso común. Varios informes en los últimos años han descrito un evento adverso gastrointestinal grave con diarrea crónica, malabsorción intestinal y pérdida de peso después de la administración de Olmesartán. En varios estudios los pacientes se recuperaron después de suspender el Olmesartán. Este efecto adverso se denomina enteropatía asociada a Olmesartán (1).
BURSITIS
La bursitis es una hinchazón o inflamación de una bursa, que es una estructura similar a un saco revestida por el sinovio que se encuentra en todo el cuerpo cerca de las prominencias óseas y entre los huesos, músculos, tendones y ligamentos. Hay más de 150 bursas conocidas en el cuerpo humano, y su función es facilitar el movimiento en el sistema musculoesquelético, creando un colchón entre los tejidos que se mueven unos contra otros. Cuando ocurre la bursitis, la bursa se agranda con líquido, y cualquier movimiento o presión directa sobre la bursa provocará dolor en el paciente. Hay muchas causas de bursitis, que incluyen lesiones por uso excesivo, enfermedades infecciosas, traumatismos y trastornos inflamatorios (2). La bursitis es una afección médica común y, de todas las bolsas del cuerpo, la bolsa del olécranon es una de las que se ve afectada con mayor frecuencia (3).
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro brusco, frecuentemente reversible, de la función renal que provoca fallo de la homeostasia y se acompaña de retención de productos terminales del metabolismo nitrogenado, como la urea y la creatinina, junto con alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. Suele observarse oliguria (diuresis inferior a 400 ml/24 h), aunque algunas formas clínicas cursan con conservación de la diuresis o incluso poliuria (4).
La presentación clínica de la IRA es variable. En la evolución clínica de la IRA clásicamente se distinguen tres fases: de instauración, de mantenimiento y de resolución. La primera fase de instauración abarca desde que se elevan los productos nitrogenados hasta el momento en que se estabilizan, aproximadamente. En la IRA oligoanúrica, el inicio coincide con la aparición de la oliguria/anuria. La de mantenimiento coincide con
la perpetuación del daño renal por mecanismos propios de este. En este período, los productos nitrogenados se mantienen en niveles más o menos constantes, y en las IRA oligúricas persiste la oliguria. La fase de resolución coincide con el descenso de los productos nitrogenados en sangre y en la IRA oligúrica se reanuda la diuresis (5).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varón de 80 años con infección de la herida quirúrgica (tras cirugía de bursitis crónica) por Morganella morgagni. Estuvo ingresado en planta de Traumatología para tratamiento con Cefepime y, actualmente, en tratamiento con Monofloxacino oral desde hace 15 días. Lo traen por malestar general intenso en los últimos 3 días, obnubilación y hoy presíncope tras cura en consulta de enfermería de Traumatología.
Refieren desde hace bastante tiempo diarrea que se ha hecho más intensa en los últimos tres días, de más de 20 deposiciones al día, líquidas, sin sangre, moco ni pus. Ha estado tomando su medicación excepto hoy que no le ha dado su mujer la de la tensión. Diuresis conservada. Además en los últimos 5-6 días comenta febrícula. Refieren que las curas de la herida quirúrgica no van bien porque persiste úlcera profunda que no cura.
ANTECEDENTES PERSONALES
Datos Clínicos: HTA. HBP. EPOC. Enfermedad arterial crónica. Probable enteropatía por Olmesartán.
Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía. Bursitis crónica de olécranon derecho: intervenido y reintervenido en dos ocasiones más. Se ha realizado desbridamiento y limpieza quirúrgica.
Medicación actual: Hidroferol 0.266 mg. Omnic ocas 0.4 mg. Moxifloxacino 400 mg. Olmesartán medoxomilo 40 mg. Pemtoxifilina 600 mg. Acetilsalicílico ácido 100 mg. Nolotil 575 mg. Dolocatil 1g. Omeprazol 20 mg. Salbutamol 100 mcg. Trimbow 87/5/9 mcg.
Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL
Paciente con mal estado general. Tendencia a la hipotensión a su llegada a Urgencias, ligeramente obnubilado, Glasgow 14. Sequedad cutáneo-mucosa. En la auscultación cardíaca presenta pulso rítmico, sin soplos. En la auscultación pulmonar se aprecia murmullo vesicular conservado, taquipnea a 28 rpm. Abdomen blando y depresible, dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha, sin datos de irritación peritoneal. En EEII no se observan edemas ni datos de TVP.
Tras la toma de constantes en Urgencias presenta una tensión arterial sistólica de 95 mmHg y diastólica de 56 mmHg, frecuencia cardíaca de 96 latidos por minuto, temperatura axilar de 37,60ºC y una saturación basal de oxígeno de 96%.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica sanguínea:
Bioquímica:
- Urea: 151 mg/dL, Creatinina: 62 mg/dL, perfil hepático normal, PCR: 128 mg/L, Na: 136 U/L, K: 3.67 mmol/L.
Hemograma:
- Hemoglobina: 3 g/dL, Leucocitos: 18 mil/mm3, Neutrófilos: 85%, plaquetas normales.
Coagulación:
- Actividad de protrombina: 65%, Fibrinógeno: 704 mg/dL.
Gasometría:
– pH: 7.15, HCO3: 9.4 mmol/L.
- Sedimento de orina: Na: 166 mEq/L, Cr 43.8 mg/dL.
- ECG: ritmo sinusal a 94 lpm.
- HHCC x 2: pendiente de resultado.
- Sondaje vesical: SV nº16 Fr/Ch, Foley de silicona, 2 luces.
- Vía venosa periférica: 20 G en extremidad superior izquierda (antebrazo izquierdo), desinfección previa con clorhexidina alcohólica 2%.
– Ecografía del aparato urinario:
Hallazgos:
- Ambos riñones presentan tamaño, morfología y posición dentro de la normalidad.
- Sin ectasia de vías excretoras.
- Quistes bilaterales de aspecto simple.
- Espesor cortical conservado.
- Vejiga no visualizada.
EVOLUCIÓN
En Urgencias se canaliza una vía venosa periférica de 20 G en extremidad superior izquierda (antebrazo izquierdo), se realiza AS, se extraen HHCC x 2 y se efectúa sondaje vesical de 16 Fr/Ch Foley de silicona. Se recoge una muestra para la orina (sedimento de orina). Luego, se realiza una ecografía del aparato urinario. A continuación, se administra analgesia intravenosa (Paracetamol 1 gramo IV por la febrícula) y fluidoterapia pautada (1000 ml de suero Fisiológico a pasar rápido).
Paciente con cuadro de diarrea subaguda en junio y pérdida de 13 Kg que estaba pendiente de completar el estudio con colonoscopia pero que fue valorado por digestivo quien, con la sospecha de enteropatía por Olmesartán, retiró dicho fármaco, con mejoría del cuadro.
Acude ahora de nuevo por diarrea acuosa muy abundante con evidente deshidratación (paciente con tratamiento diurético y antihipertensivo). Refieren febrícula sin otro claro foco. Se realiza interconsulta a Traumatología para valoración de herida quirúrgica.
Analítica con fracaso renal agudo y acidosis metabólica que orientaría más a causa obstructiva que prerrenal por lo que se procede a sondaje vesical, sin salida de orina, por lo que se pide ecografía del aparato urinario e interconsulta a Nefrología.
Se cursa ingreso en medicina interna para continuar con sueroterapia y ver evolución de la función renal. Dada la febrícula y elevación de FRA en paciente con infección previa de herida quirúrgica y aislamiento en cultivos de Morganella morgagni y bacteroides, se decide, tras extracción de hemocultivos, iniciar tratamiento empírico con Ertapenem.
Interconsulta solicitada al servicio de Traumatología: había acudido a consulta externa a revisión de bursitis de codo derecho pero ha tenido un síncope previo a la atención en consulta, motivo por el cual ha sido trasladado a Urgencias.
Revisamos herida en Urgencias: limpia y seca, sin producción ni signos de infección local o sistémica. Seguir con la realización de las curas y revisaremos la semana que viene.
Instrucciones: si es alta, realizar curas locales según venía haciendo. Acudir para revisión a Traumatología la próxima semana. Si continúa ingresado, consultar mediante interconsulta a partir de la semana que viene.
Interconsulta solicitada al servicio de Nefrología: paciente de 80 años en seguimiento por Digestivo por sospecha de enteropatía por Olmesartán, pendiente de realización de colonoscopia. Función renal normal previa. Reciente ingreso en Traumatología por bursitis. Esta mañana en consulta con Traumatología presenta episodio de presíncope, por lo que es mandado a Urgencias para valoración. Refiere episodio de diarreas de unos 12 días de evolución, coincidiendo con reintroducción de Olmesartán (retirado anteriormente por sospecha de enteropatía por Olmesartán). Empeoramiento en los últimos tres días hasta hacerse de unas 20 deposiciones al día, sin productos patológicos. Intolerancia a la ingesta en los últimos días pero afirma haber seguido bebiendo. Refiere diuresis mantenida. Niega síntomas miccionales. No toma previa de diuréticos ni AINEs.
Impresión diagnóstica: FRA de probable origen prerrenal en contexto de deshidratación por diarreas.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1. Respirar normalmente.
Alterado
Saturación basal de oxígeno de 96%. No presenta tos ni expectoración pero en la auscultación pulmonar se aprecia taquipnea a 28 rpm. En la auscultación cardíaca presenta pulso rítmico, sin soplos.
Necesidad 2. Comer y beber.
Alterado
Intolerancia a la ingesta en los últimos días pero afirma haber seguido bebiendo. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Necesidad 3. Eliminación.
Alterado
Refiere episodio de diarreas de unos 12 días de evolución con empeoramiento en los últimos tres días hasta hacerse de unas 20 deposiciones al día, sin productos patológicos. Refiere diuresis mantenida. Niega síntomas miccionales. Se realiza sondaje vesical, sin salida de orina.
Necesidad 4. Moverse.
No alterado
Paciente que en domicilio se mueve con silla de ruedas sin dificultad.
Necesidad 5. Reposo/sueño.
No alterado
No refiere dificultad para conciliar el sueño, comenta buen descanso nocturno.
Necesidad 6. Vestirse/desvestirse.
No alterado
Dependiente parcial para vestirse y desvestirse. Uso de calzado seguro cuando se mueve en silla de ruedas.
Necesidad 7. Temperatura.
Alterado
Febrícula, temperatura axilar de 37.60ºC.
Necesidad 8. Higiene/piel.
Alterado
Evidente deshidratación (paciente con tratamiento diurético y antihipertensivo). Sequedad cutáneo-mucosa. Herida quirúrgica por bursitis crónica en codo derecho.
Necesidad 9. Evitar peligros/seguridad.
Alterado
Paciente con mal estado general. Tendencia a la hipotensión a su llegada a Urgencias, ligeramente obnubilado. No portador de gafas ni audífonos.
Según la escala Glasgow (6) el paciente presenta severidad leve por puntuación de 14: apertura ocular (3 puntos, a la orden verbal) + respuesta verbal (5 puntos, orientado y conversando) + respuesta motora (6 puntos, obedece a órdenes verbales).
Riesgo de caídas debido a estado del paciente (se mantiene en reposo en cama hasta nueva valoración médica). Ha presentado caídas previas. Según la escala Downton (7) el paciente presenta alto riesgo de caídas por puntuación total de 4: toma de hipotensiones no diuréticos, Olmesartán medoxomilo 40 mg (1 punto) + toma de otros medicamentos, Hidroferol 0.266 mg, Omnic ocas 0.4 mg, Moxifloxacino 400 mg,
Pemtoxifilina 600 mg, Acetilsalicílico ácido 100 mg, Nolotil 575 mg, Dolocatil 1g, Omeprazol 20 mg (1 punto). Deambulación segura con ayuda (1 punto). Caídas previas (1 punto).
Necesidad 10. Comunicación.
Alterado
Dificultad para comunicarse debido al estado actual del paciente pero sí que responde a preguntas sencillas que se le realizan.
Necesidad 11. Creencias/valores.
No alterado
Se considera cristiano aunque solo acude a misa en fechas significativas. No se dispone de información acerca de testamento vital.
Necesidad 12. Trabajar/realizarse.
No alterado
Jubilado. Pasea por el parque todos los días en silla de ruedas y realiza actividades en el hogar del jubilado de su pueblo junto con sus amigos.
Necesidad 13. Recrearse.
Alterado
Durante el ingreso no podrá realizar las actividades recreativas que realizaba previo al mismo tanto por el estado general del paciente como por la situación de estar hospitalizado. Pero al alta se espera que el paciente pueda volver a sus actividades cotidianas.
Necesidad 14. Aprender.
Alterado
El paciente no propone preguntas para conocer su estado de salud, solamente responde a las preguntas que se le realizan en relación a su sintomatología.
PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA). NANDA, NOC, NIC
NANDA [00013] Diarrea: es la eliminación frecuente de heces blandas, sueltas o líquidas.
Dominio 3. Eliminación e intercambio Clase 2. Función gastrointestinal
Diarrea r/c efectos adversos de los medicamentos (sospecha de enteropatía por Olmesartán) m/p más de tres deposiciones líquidas por día y dolor abdominal.
NOC [0501] Eliminación intestinal: formación y evacuación de heces.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Eliminación (F)
Indicadores
• [050101] Patrón de eliminación (gravemente comprometido)
• [050102] Control de movimientos intestinales (gravemente comprometido)
• [050105] Heces blandas y formadas (gravemente comprometido)
• [050111] Diarrea (grave)
NOC [0600] Equilibrio hídrico: equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Líquidos y electrólitos (G)
Indicadores
• [060101] Presión arterial (sustancialmente comprometido)
• [060116] Hidratación cutánea (gravemente comprometido)
• [060117] Humedad de membranas mucosas (gravemente comprometido)
NIC [4120] Manejo de la líquidos: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
• Monitorizar el estado hemodinámico.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Administrar terapia i.v. según prescripción.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria…), según corresponda.
NIC [0460] Manejo de la diarrea: tratamiento y alivio de la diarrea.
• Determinar la historia de la diarrea.
• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.
• Identificar los factores (medicamentos…) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
• Observar la turgencia de la piel con regularidad.
• Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
• Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea.
• Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta, dieta líquida).
NANDA [00007] Hipertermia: es el estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales.
Dominio 11. Seguridad/protección Clase 6. Termoregulación
Hipertermia r/c enfermedad m/p elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales, hipotensión y piel enrojecida y caliente al tacto.
NOC [0800] Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Regulación metabólica (I)
Indicadores
• [080001] Temperatura cutánea aumentada (leve)
• [080019] Hipertermia (leve)
• [080007] Cambios de coloración cutánea (leve)
NIC [3900] Regulación de la temperatura: consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
• Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
• Utilizar un colchón de enfriamiento, mantas de agua circulante, baños tibios, compresas de hielo o aplicación de compresas de gel, así como un cateterismo intravascular de enfriamiento para disminuir la temperatura corporal, según corresponda.
• Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
NIC [3740] Tratamiento de la fiebre: tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
• Controlar la temperatura y otros signos vitales.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
• Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p.ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
• Fomentar el consumo de líquidos.
• Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
NANDA [00002] Desequilibrio nutricional por defecto: es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.
Dominio 2. Nutrición Clase 1. Ingestión
Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución del apetito m/p dolor abdominal y diarrea.
NOC [1008] Estado nutricional: cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Digestión y Nutrición (K)
Indicadores
• [100801] Ingestión alimentaria oral (inadecuado)
• [100803] Ingestión de líquidos orales (completamente adecuado)
• [100804] Administración de líquidos i.v. (completamente adecuado)
NIC [1030] Manejo de los trastornos de la alimentación: prevención y tratamiento de restricciones severas en la dieta, el ejercicio excesivo y la purga de alimentos y líquidos.
• Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el
paciente no está dentro del rango de peso recomendado para la edad y estructura corporal.
• Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y niveles de electrólitos) que sean necesarios.
• Pesar diariamente (a la misma hora del día y después de evacuar).
• Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, según corresponda.
• Vigilar la ingesta diaria de alimento calórico.
• Controlar las conductas del paciente respecto de la alimentación, pérdida y ganancia de peso.
• Controlar el peso del paciente de forma rutinaria.
NIC [1160] Monitorización nutricional: recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.
• Pesar al paciente.
• Obtener medidas antropométricas de la composición corporal (p. ej., índice de masa corporal, medición de la cintura y medición de los pliegues cutáneos).
• Evaluar la turgencia y movilidad cutáneas.
• Observar la presencia de náuseas y vómitos.
• Identificar las anomalías de la defecación (p. ej., diarrea, sangre, moco y defecación irregular o dolorosa).
• Monitorizar la ingesta calórica y dietética.
• Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados (p. ej., colesterol, albúmina sérica, transferrina, prealbúmina, nitrógeno en orina de 24 horas, BUN, creatinina, hemoglobina, hematocrito, inmunidad celular, recuento total de linfocitos y niveles de electrólitos).
NANDA [00004] Riesgo de infección (de la herida quirúrgica): vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Dominio 11. Seguridad/protección Clase 1. Infección
Riesgo de infección (de la herida quirúrgica) r/c alteración de la integridad de la piel.
NOC [0702] Estado inmune: resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta inmune (H)
Indicadores
• [070207] Temperatura corporal (levemente comprometido)
• [070208] Integridad cutánea (sustancialmente comprometido)
NOC [1102] Curación de la herida por segunda intención: magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Integridad tisular (L)
Indicadores
• [110301] Granulación (escaso)
• [110321] Disminución del tamaño de la herida (ninguno)
• [110317] Olor de la herida (ninguno)
NIC [3660] Cuidados de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Medir el lecho de la herida, según corresponda.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de apósito.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Colocar mecanismos de alivio de presión (p.ej., colchones con baja pérdida de aire, de espuma o gel; almohadillas para el codo o el talón; cojín para la silla), según corresponda.
• Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
NIC [6540] Control de infecciones: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
BIBLIOGRAFÍA
- Zou L, Wang Q, Li Y, Yang AM. [Olmesartan-associated Enteropathy]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2021 [Cited 2023 Mar 26]; 43(6):986-990. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34980342/
- Williams CH, Jamal Z, Sternard Bursitis. StatPearls [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2023 [Cited 2023 Mar 26]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30020712/ #:~:text=Bursitis%20is%20a%20swelling%20or,muscles%2C%20tendons%2C%20and%20ligaments
- Reilly D, Kamineni S. Olecranon bursitis. J Shoulder Elbow Surg [Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2016 [Cited 2023 Mar 26]; 25(1):158-67. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 26577126/
- Andreu Periz L, Force Sanmartín E. Revisión actualizada sobre la insuficiencia renal aguda: estudio de un Elsevier [Internet]. 2003 [Citado 26 Mar 2023]; 21(8):51-59. Disponible en: https:// www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-revision-actualizada-sobre-insuficiencia-renal-13052533
- Moyano Peregrín C, Ojeda López R, García Montemayor V, Pendón Ruiz de Mier V y Soriano Cabrera
- Insuficiencia renal aguda (I). Medicine [Internet]. 2019 [Citado 26 Mar 2023]; 12(79):4662-71. D i s p o n i b l e e n : h t t p : / / w w w . r e s i d e n c i a m f l a p a z . c o m / Articulos%20Residencia%2017/327%20Insuficiencia%20renal%20aguda%20I.pdf
- Muñana Rodríguez JE, Ramírez Elías A. Escala de coma de Glasgow: origen, análisis y uso apropiado. Elsevier [Internet]. 2014 [Citado 26 Mar 2023]; 11(1):24-35. Disponible en: https://elsevier.es/es- revista-enfermeria-universitaria-400-articulo-escala-coma-glasgow-origen-analisis-S1665706314726612
- Aranda Gallardo M, Morales Asencio JM, Canca Sánchez JC, Morales Fernández A, Enríquez de Luna Rodríguez M, Moya Suarez AB, Mora Banderas AM, Pérez Jiménez C, Barrero Sojo Consecuencias de los errores en la traducción de cuestionarios: versión española del índice Downton. Elsevier [Internet]. 2015 [Citado 25 Mar 2023]; 30(4):195-202. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista- calidad-asistencial-256-articulo-consecuencias-errores-traduccion-cuestionarios-version- S1134282X15000810
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. Elsevier; 2015 [Cited 2023 Mar 25]. Available from: http://www.nnnconsult.com/
- NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1a ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.