Plan de cuidados de enfermería en paciente con insuficiencia respiratoria e hiperglucemia no cetósica
Autor principal: Enrique Cabrero Revenga
Vol. XVII; nº 1; 10
Nursing care plan for a patient with respiratory failure and no cetosic hyperglicemia
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 12/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 10
AUTORES:
- Enrique Cabrero Revenga. Graduada en Enfermería. Experto en Salud Escolar. Centro médico de CAF. España.
- Erika López Roda. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
RESUMEN
Robert es un varón de 89 años de edad institucionalizado, que acude a Urgencias por cuadro respiratorio desde hace cuatro días, febrícula de 37,4ºC y disnea. El paciente refiere al ingreso dolor abdominal mesogástrico.
Robert es un paciente pluripatológico con antecedentes de: DM Tipo II, ERC, ACV y HTA. Al ingreso presenta las siguientes constantes: TA 119/51; FC 45; Tª 36,5ºC, saturación de O2 de 98% con gafas nasales a 2L y FR 23. Se realiza analítica de sangre y Rx torax.
La analítica de sange muestra una glucemia de 698 mg/dL. Por ello recibe en Urgencias un bolo de 10UI de Actrapid y 50UI de Actrapid en 50mL de SSF a pasar en 6ml/h.
Debido a la descompensación diabética y a la insuficiencia respiratoria por una posible infección se decide ingreso en planta de medicina interna.
Palabras Clave: insuficiencia respiratoria, hiperglucemia, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
Robert is an 89 year old male who lives in a nursing home. He had to attend A&E due to a four day respiratory failure process, fever 37,4ºC and disnea. Patient also refers mesogastric abdominal pain. After he had a CT scan done an acute abdomen disease was discarded.
Robert is a pluripathologic patient with medical history of: Type 2 diabetes, CRD, CVA and HTA. On A&E his vitals were checked with the next results: BP 119/51, Tª 36,5ºC; Heart beat 45; O2 sats 98% with nasal cannula 2L, breathing 23 bpm. Blood samples and chest X-ray are taken.
Glucose in the blood sample shows a value of 698 mg/Dl. With that result he receives a 10UI Actrapid unidose and an administration of 50UI diluded on 50 mL of saline to run over 6ml/h.
Due to his diabethic worsening and his respiratory failure, maybe produced by an infection, it is decide to admit Rober in the General Medicine Ward.
Keywords: respiratory failure, hiperglycemia, care plan, nursing cares.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1 Respirar normalmente Alterado
Paciente ingresa en planta con GN a 2L, saturando a 97%. No obstante, presenta una respiración ligeramente taquipnéica con 23 rpm. Se observa también uso de musculatura accesoria y presencia de sibilancias en auscultación.
Se realiza gasometría arterial que da los siguientes resultados: pH: 7.30; Pco2: 57; glucosa 676; lactato 2,4; sodio 141; potasio 5,3.
Necesidad 2 Comer y beber Alterado
Paciente refiere que le cuesta tragar. Es portador de prótesis dental removible.
Su hijo refiere que solo puede tomar comida triturada, ya que se atraganta con líquidos y sólidos blandos. Se pone dieta Túrmix. Al ingreso se realiza glucemia por episodio de hiperglucemia no cetósica con resultado de 420 mg/dL. A pesar de la mejoría, se mantiene bomba de insulina que porta desde Urgencias, con controles horarios de glucemia hasta resolución de hiperglucemia.
Paciente es insulinodependiente con prescripción actual de Toujeo. Se utiliza espesantes para el agua.
Necesidad 3 Eliminación Riesgo de alteración
Paciente presenta incontinencia tanto urinaria como fecal. Lleva pañal, pero no sufre de retención urinaria. Realiza micción normocolúrica sin signos de disuria, tenesmo. El hijo comenta que se le diagnóstico ERC hace 10 años pero que
por ahora no ha requerido tratamiento suplementario como diálisis. Sin alteraciones en la deposición.
Necesidad 4 Moverse Alterado
Paciente presenta movilidad muy disminuida, siendo incapaz de andar. Únicamente es sentado en silla con sujeción, para lo cual se utiliza grúa.
No obstante, presenta buena movilización en bloque en la cama, aunque en ocasiones requiere de asistencia, bien por fatiga o porque rehúsa colaborar.
Necesidad 5 Reposo/sueño No alterado
Paciente toma Noctamid 2mg, con lo que consigue dormir unas 6-7 h de sueño aproximadamente.
También tiene episodios de somnolencia diurna al pasar mucho tiempo tumbado.
Necesidad 6 Vestirse Alterado
Paciente es totalmente dependiente para vestirse. En residencia es vestido en la cama.
Necesidad 7 Temperatura No alterado
Paciente ingresa en planta con una temperatura de 36,4ºC, no obstante, se mantendrá vigilancia estrecha al ser uno de los motivos de ingreso febrícula.
Necesidad 8 Higiene/piel Alterado
En el ingreso paciente presenta piel seca y tibia, con piel tirante. Presenta pequeñas ulceras de grado II en codos y
sacro con piel rota, sin exudado.
Se aplica Betadine y aposito Allevyn en las úlceras y se programa seguimiento diario de las mismas.
Paciente es completamente dependiente para aseo y baño por lo que se realizará baño en cama.
Se realiza test de Norton (Anexo I).
Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad Riesgo de alteración
Paciente presenta desorientación en las 3 esferas y su buena movilización en cama podría aumentar el riesgo de caídas.
Por ello se decide colocar cama en punto más bajo y barandillas si necesario. No ha presentado agitación, pero se comenta con hijo la posibilidad de contención mecánica si surgiera agitación, debido a síntomas. Hijo da consentimiento verbal y doctores pautan contención si precisa.
Paciente es también polimedicado. Se realiza cuestionario de Barber (Anexo II), resultando positivo.
Necesidad 10 Comunicación Riesgo de alteración
Paciente no presenta alteraciones en el habla o en la escucha. No obstante, presenta desorientación en las tres esferas
(se piensa que está en su casa de antes de su institucionalización y que nosotros somos amigos de su pueblo).
Necesidad 11 Creencias/valores No alterado
Patrón no sujeto a valoración.
Necesidad 12 Trabajar/realizarse No alterado
Paciente está jubilado desde hace 25 años. Actualmente vive en Residencia de la ciudad, donde lleva residiendo los
últimos 10 años. Llega al hospital acompañado por su hijo que vive en la ciudad y le visita con regularidad.
Paciente tiene otro hijo que vive a 200Km, pero acudirá para turnarse en el hospital con su hermano.
Necesidad 13 Recrearse Alterado
Paciente es gran dependiente para ABVD y presenta deterioro cognitivo avanzado, no obstante, según su hijo todavía disfruta con ciertos estímulos visuales (como la TV en ocasiones) o estímulos auditivos (se te queda mirando si silbas y te sigue, además reconoce algunas canciones).
Necesidad 14 Aprender Alterado
Paciente no es consciente de su enfermedad, ni de su estancia en el hospital. Presenta deterioro cognitivo.
PLAN DE CUIDADOS
Diagnóstico NANDA: [00027] Déficit de volumen de líquidos
• Características y factores
Alteración del estado mental Debilidad
Sequedad de piel
Acceso inadecuado a líquidos Ingesta insuficiente de líquidos
Resultado NOC: [0601] Equilibrio hídrico
Intervención NIC: [4120] Manejo de líquidos
• Actividades
Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre las comidas, cambiar el agua con hielo de forma rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño, cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según corresponda.
Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
Intervención NIC: [4130] Monitorización de líquidos
• Actividades
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
Monitorizar las entradas y salidas.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Intervención NIC: [4140] Reposición de líquidos
• Actividades
Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
Administrar líquidos IV., según prescripción.
Monitorizar el estado de oxigenación. Intervención NIC: [4200] Terapia intravenosa (IV)
• Actividades
Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.
Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
Resultado NOC: [0602] Hidratación
Intervención NIC: [2020] Monitorización de electrólitos
• Actividades
Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y magnesio.
Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: desorientación, fasciculaciones musculares, náuseas y vómitos, retortijones abdominales, cefaleas, cambios de personalidad, crisis comiciales, letargo, fatiga, retraimiento y coma.
Intervención NIC: [3900] Regulación de la temperatura
• Actividades
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
Diagnóstico NANDA: [00030] Deterioro del intercambio de gases
• Características y factores
Alteración del ritmo respiratorio Confusión
Taquipnea
Patrón respiratorio ineficaz
Resultado NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación
Intervención NIC: [2311] Administración de medicación: inhalatoria
• Actividades
Determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la medicación.
Agitar el inhalador.
Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz. Hacer que el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final de la inspiración y una espiración pasiva cuando se utiliza un nebulizador.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con el protocolo del centro.
Intervención NIC: [3140] Manejo de la vía aérea
• Actividades
Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
NIC: [3320] Oxigenoterapia
• Actividades
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
Resultado NOC: [0901] Orientación cognitiva
Intervención NIC: [4820] Orientación de la realidad
• Actividades
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente. Hacer las preguntas de una en una.
Utilizar señales ambientales (signos, cuadros, relojes, calendarios y codificación de color del ambiente) para estimular la memoria, reorientar y fomentar una conducta adecuada.
Intervención NIC: [6480] Manejo ambiental
• Actividades
Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
Disponer de camas de baja altura, para cuando se precise. Proporcionar una habitación individual, si está indicado.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. Intervención NIC: [6580] Sujeción física
• Actividades
Obtener una orden del médico o consultar con un médico una hora antes de que se inicie la inmovilización.
Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicación segura de los dispositivos de sujeción mecánicos o manuales.
Vigilar la respuesta del paciente al procedimiento.
Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente.
Comprobar el estado de la piel en los sitios de sujeción.
Documentar la justificación para usar la intervención de sujeción, la respuesta del paciente a la intervención, el estado físico del paciente, los cuidados de enfermería proporcionados durante la intervención y las razones de su cese.
Intervención NIC: [7560] Facilitar las visitas
• Actividades
Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.
Preparar el entorno para las visitas.
Comentar las normas sobre permanencia por la noche de miembros de la familia/allegados.
Animar a los miembros de la familia a utilizar el contacto físico, así como las comunicaciones verbales, según corresponda.
Evaluar la respuesta del paciente a las visitas de la familia.
Resultado NOC: [2103] Severidad de los síntomas
Intervención NIC: [2300] Administración de medicación
• Actividades
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
Ayudar al paciente a tomar la medicación. Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.
Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
Diagnóstico NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz
• Características y factores
Disminución de la capacidad vital
Uso de los músculos accesorios para respirar Deterioro neurológico
Resultado NOC: [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Intervención NIC: [1910] Manejo del equilibrio acidobásico
• Actividades
Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej., respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes (p. ej., compensación pulmonar o renal, amortiguadores fisiológicos).
Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
Monitorizar el patrón respiratorio.
Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
Administrar oxigenoterapia, según corresponda. Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
Intervención NIC: [3320] Oxigenoterapia
• Actividades
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
Diagnóstico NANDA: [00035] Riesgo de lesión
• Características y factores
Barreras físicas Disfunción cognitiva
Resultado NOC: [1902] Control del riesgo
Intervención NIC: [6610] Identificación de riesgos
• Actividades
Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Considerar criterios útiles para priorizar áreas de reducción del riesgo (p. ej., nivel de concienciación y motivación, efectividad, coste, viabilidad, preferencias, equidad, estigmatización y severidad de los resultados si los riesgos continúan sin abordarse).
Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
Intervención NIC: [6650] Vigilancia
• Actividades
Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
Resultado NOC: [1912] Caídas
Intervención NIC: [6420] Restricción de zonas de movimiento
• Actividades
Establecer que se inicia la medida menos restrictiva posible (si se utilizó un nivel inferior, establecer que se consideró ineficaz antes de pasar al siguiente nivel de restricción).
Utilizar dispositivos y medidas de protección (p. ej., detectores de movimiento, alarmas, vallas, puertas, barandillas laterales, manoplas, sillas cerradas, puertas con llave, sujeciones).
Proporcionar un nivel adecuado de supervisión/vigilancia para controlar al paciente y permitir acciones terapéuticas, si es necesario.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas
• Actividades
Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidador de que la persona sale de la cama, según corresponda.
Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Disponer barandillas y pasamanos visibles.
Intervención NIC: [7980] Informe de incidencias
• Actividades
Identificar los sucesos (caídas de pacientes, reacciones a transfusiones de sangre y anomalías de los equipos) que comprometan la seguridad del paciente y requieran notificación, según se defina en las normas del centro.
Notificar al médico para que evalúe al paciente, según corresponda.
Notificar al supervisor de enfermería, según corresponda.
Documentar en el registro del paciente que se ha notificado al médico.
Completar el(los) formulario(s) de informe de incidencias para que incluya(n) información de los hechos, número de historia clínica del paciente, diagnóstico médico y fecha de ingreso.
Comentar el suceso con el personal implicado para determinar la acción correctora necesaria, si es que hubiera alguna.
Proporcionar retroalimentación a todo el personal sobre las lecciones aprendidas y los cambios organizacionales resultantes del informe de incidentes, según corresponda.
Diagnóstico NANDA: [00039] Riesgo de aspiración
• Características y factores
Accidente cerebrovascular
Incompetencia del esfinter esofágico inferior Dificultad en la deglución
Adultos mayores
Resultado NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Intervención NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración
• Actividades
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
Usar medicación en forma de elixir.
Resultado NOC: [1012] Estado de deglución: fase oral
Intervención NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación
• Actividades
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida (colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).
Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
Proporcionar ayuda física, si es necesario.
Colocar al paciente en una posición cómoda. Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
Controlar el estado de hidratación del paciente, según corresponda.
Intervención NIC: [6650] Vigilancia
• Actividades
Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades de autocuidado.
Controlar el estado nutricional, según corresponda.
Resultado NOC: [1902] Control del riesgo
Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades
Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. Intervención NIC: [7120] Movilización familiar
• Actividades
Establecer una relación de confianza con los miembros de la familia.
Identificar los puntos fuertes y los recursos dentro de la familia, en los miembros de la familia y en su sistema de apoyo y la comunidad.
Colaborar con los miembros de la familia en la planificación y desarrollo de terapias o en los cambios en el estilo de vida del paciente.
Apoyar las actividades familiares que estimulen la salud del paciente o el control de la enfermedad, cuando corresponda.
Observar la situación familiar actual.
Diagnóstico NANDA: [00040] Riesgo de síndrome de desuso
• Características y factores
Inmovilización
Restricción de la movilidad prescrita
Resultado NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Intervención NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades
Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).
Intervención NIC: [0940] Cuidados de tracción/inmovilización
• Actividades
Vigilar la piel y las prominencias óseas para ver si hay signos de úlceras por decúbito.
Observar si se producen complicaciones por la inmovilidad (p. ej., trombosis venosa profunda, infección torácica, desgaste muscular, caída del pie).
Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de fricción. Intervención NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión
• Actividades
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
Intervención NIC: [3590] Vigilancia de la piel
• Actividades
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si la ropa queda ajustada.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
Resultado NOC: [1908] Detección del riesgo
Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades
Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Diagnóstico NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea
• Características y factores
Alteración de la turgencia Sequedad de piel Diabetes mellitus Disminución de la perfusión tisular Inmovilización
Fuerzas de cizallamiento Presión sobre prominencia ósea
Disminución de la movilidad física Personas en residencias de larga estancia
Resultado NOC: [1004] Estado nutricional
Intervención NIC: [1050] Alimentación
• Actividades
Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
Intervención NIC: [1160] Monitorización nutricional
• Actividades
Evaluar la turgencia y movilidad cutáneas.
Identificar las anomalías de la piel (p. ej., hematomas excesivos, mala cicatrización de las heridas y hemorragia).
Identificar las anomalías del pelo (p. ej., seco, fino, tosco, y rotura fácil).
Resultado NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Intervención NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
Aplicar medidas profilácticas antiembólicas. Intervención NIC: [0840] Cambio de posición
• Actividades
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Girar al paciente en bloque.
Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
Intervención NIC: [1610] Baño
• Actividades
Aplicar polvos secantes en los pliegues profundos de la piel.
Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. Intervención NIC: [1660] Cuidados de los pies
• Actividades
Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
Limpiar las uñas.
Cortar las uñas de los pies de grosor normal cuando estén blandas, con un cortaúñas y utilizando la curva del dedo como guía.
Remitir al podólogo para el corte de las uñas gruesas, según corresponda.
Intervención NIC: [1750] Cuidados perineales
• Actividades
Mantener el periné seco.
Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
Aplicar una barrera protectora (p. ej., óxido de zinc, vaselina), si procede. Intervención NIC: [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
• Actividades
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidado del paciente.
Mantener rituales higiénicos.
Intervención NIC: [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación
• Actividades
Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/cuña de fractura/orinal a intervalos especificados.
Disponer intimidad durante la eliminación.
Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo u orinal), según corresponda.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
NANDA: [00091] Deterioro de la movilidad en la cama
• Características y factores
Dificultad para cambiar de postura en la cama
Dificultad para girarse de lado Dificultad para rodar en la cama Demencia.
Deterioro musculoesquelético Disfunción cognitiva
Resultado NOC: [0212] Movimiento coordinado
Intervención NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia
• Actividades
Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria.
Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios (p. ej., higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar la transferencia, según corresponda.
Levantar y mover al paciente con una grúa hidráulica, si es necesario. Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente.
Resultado NOC: [0900] Cognición
Intervención NIC: [4720] Estimulación cognitiva
• Actividades
Proporcionar estimulación ambiental a través del contacto con distintas personas.
Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
Hablar con el paciente.
Proporcionar períodos de descanso.
Intervención NIC: [5880] Técnica de relajación
• Actividades
Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
Permanecer con el paciente.
Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.
Intervención NIC: [7110] Fomentar la implicación familiar
• Actividades
Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
Identificar las preferencias de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
Observar la estructura familiar y sus roles.
Facilitar la comprensión de los aspectos médicos del estado del paciente a los miembros de la familia.
Reconocer y respetar los mecanismos de afrontamiento utilizados por la familia.
Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
Diagnóstico NANDA: [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación
• Características y factores
Dificultad para coger un vaso Dificultad para deglutir alimentos
Dificultad para llevarse los alimentos a la boca Dificultad para masticar los alimentos Deterioro musculoesquelético
Disfunción cognitiva
Resultado NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
Intervención NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación
• Actividades
Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Proteger con un babero, según corresponda.
Proporcionar una pajita de beber, si es necesario o se desea.
Proporcionar señales frecuentes y una estrecha supervisión, según corresponda.
Resultado NOC: [3007] Satisfacción del paciente/usuario: entorno físico
Intervención NIC: [6482] Manejo ambiental: confort
• Actividades
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Diagnóstico NANDA: [00103] Deterioro de la deglución
• Características y factores
Masticación inadecuada Atragantamiento Dificultad en la deglución
Resultado NOC: [1010] Estado de deglución
Intervención NIC: [3200] Precauciones para evitar la aspiración
• Actividades
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
Supervisar la comida o ayudar, según corresponda.
Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
Usar medicación en forma de elixir.
Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administración. Intervención NIC: [6650] Vigilancia
• Actividades
Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
Establecer el tratamiento adecuado, usando los protocolos vigentes.
Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
Resultado NOC: [1100] Salud oral
Intervención NIC: [1730] Restablecimiento de la salud bucal
• Actividades
Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encías y aparatos dentales y su ajuste), incluidas las características de las anomalías (p. ej., tamaño, color y localización de las lesiones internas o externas o de la inflamación, así como otros signos de infección).
Obtener la orden del médico para realizar la higiene oral, si procede.
Administrar colutorios al paciente (p. ej., solución anestésica, efervescente, suero salino, de recubrimiento, antifúngica o antibacteriana).
Retirar las prótesis dentales, aconsejando al paciente que las use solo para las comidas.
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea necesario.
Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre la frecuencia y la calidad de la atención de la salud oral adecuada (p. ej., uso de hilo dental, cepillado, colutorios, nutrición adecuada, uso de agua con fluoruro, suplementos, u otros productos preventivos, así como otras consideraciones basadas en el nivel de desarrollo del paciente y su capacidad de autocuidado).
Diagnóstico NANDA: [00248] Riesgo de deterioro de la integridad tisular
• Características y factores
Enfermedades metabólicas Inmovilización
Fuerzas de cizallamiento Presión sobre prominencia ósea Deterioro de la movilidad física Disminución de la actividad física Personas con edades extremas
Resultado NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Intervención NIC: [0590] Manejo de la eliminación urinaria
• Actividades
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
• Actividades
Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
Examinar si hay cambios en las uñas de los pies (p. ej., grosor, infección fúngica, uñas encarnadas y evidencia de uñas mal cortadas).
Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
Examinar si en el pie hay deformidades, incluidos dedos en martillo, cabezas metatarsianas prominentes y arco alto o bajo o deformidad de Charcot.
Examinar si en el pie hay signos de presión (es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas o formación de callos).
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
Determinar el tiempo de relleno capilar.
Controlar el nivel de sensibilidad protectora utilizando el monofilamento de nailon Semmes-Weinstein.
Intervención NIC: [4070] Precauciones circulatorias
• Actividades
Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
Centrarse en los pacientes de riesgo (p. ej., diabéticos, fumadores, ancianos, hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y una modificación de los factores de riesgo.
Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
Instruir al paciente y a la familia acerca de la protección contra heridas de la zona afectada.
Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o tumefacción.
Resultado NOC: [0602] Hidratación
Intervención NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos
• Actividades
Minimizar la ingesta de alimentos y bebidas con efectos diuréticos o laxantes (p. ej., té, café, ciruelas, suplementos de fitoterapia).
Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Ayudar a los pacientes que tengan deterioro de las condiciones mentales o físicas (p. ej., disfagia, deterioro cognitivo, discapacidad psíquica, reducción de la fuerza física o la coordinación) a lograr el equilibrio de líquidos adecuado.
Intervención NIC: [4140] Reposición de líquidos
• Actividades
Obtener y mantener un acceso IV. de gran calibre.
Colaborar con los médicos para asegurar la administración tanto de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringer lactato) como coloides (hetalmidón, fracción proteica plasmática), según corresponda.
Monitorizar la respuesta hemodinámica.
Observar si hay sobrecarga de líquidos.
Diagnóstico NANDA: [00261] Riesgo de sequedad bucal
• Características y factores
Oxigenoterapia Deshidratación
EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Robert permaneció ingresado en el hospital por un periodo de 20 días. En dicho periodo se aplicaron los cuidados para los diagnósticos expuestos, considerando prioritarios los que afectaban a la alimentación, respiración y cuidados de la piel prioritarios.
Todo ello requirió una estrecha coordinación entre todos los integrantes del equipo de planta. Además, se contó con una buena colaboración por parte de los hijos del paciente.
El registro de todas las intervenciones y actividades llevadas a cabo, así como de los tests (Norton) se han registrado en la Historia Clínica Electrónica del Sistema de Salud de Aragón.
EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
Una vez dado de alta, Robert fue transferido a la institución donde reside. Se entregó al alta la hoja de cuidados complementarios de enfermería al alta, para que los profesionales de la residencia continúen los cuidados llevados a cabo por nosotros.
Los cuidados relacionados con la respiración fueron resueltos y Robert fue dado de alta con respiración eupneica y sin asistencia de oxigenoterapia, ya que estaba directamente relacionada con su diagnóstico de ingreso. Por ello no se vio la necesidad de prolongarlos, pero si tomar precauciones sobre todo con el diagnóstico Riesgo de aspiración.
Respecto a los diagnósticos relacionados con la alimentación, hidratación y la piel, al ser el paciente dependiente y con deterioro cognitivo no se observa posibilidad de resolución, aunque si de mantener unas condiciones óptimas dentro de la situación del propio paciente. Por ello se insta al personal del centro a continuar con los mismos cuidados, y que al menos mensualmente sean revisados en coordinación por su EAP para añadir o quitar objetivos, intervenciones y actividades en consecuencia.
BIBLIOGRAFÍA
- Torres-Sánchez Irene, Valenza Marie Carmen, Carrasco Fernando, Cabrera-Martos Irene, Valenza-Demet Gerald, Cano-Capellaci Marcelo. Alteraciones endocrinometabólicas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hosp. [Internet]. 2013 Ago [citado 2021 Nov 23] ; 28( 4 ): 1022-1030. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212- 16112013000400007&lng=es. https://dx.doi.org/10.3305/nh.2013.28.4.6573.
- Tomey A M, Alligood M R. Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición. Missouri: Mosby,
- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid,
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid.
- Romanos Calvo Beatriz, Casanova Cartié Natalia. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado 2021 Nov 21] ; 28( 4 ): 194-199. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194&lng=es. (Último acceso 3 de noviembre de 2021)
- Molina Garrido María José, Guillén Ponce Carmen. Oncogeriatría: una forma de optimizar la atención global del paciente anciano con cáncer. Nutr. Hosp. [Internet]. 2016 [citado 2021 Nov 27] ; 33( Suppl 1 ): 31-39. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000700005&lng=es.
ANEXO I ESCALA DE NORTON
| 1. Estado físico general | Muy malo | 1 | |
|
2. Estado mental |
Confuso |
2 |
|
|
3. Movilidad |
Muy limitada |
2 |
|
|
4. Actividad |
Encamado |
1 |
- Incontinencia Urinaria y Fecal 1
Puntuación 7 Riesgo Muy Alto
ANEXO II ESCALA DE BARBER
- ¿Vive sólo? NO
- ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda? NO
- ¿Necesita de alguien que le ayude a menudo? SÍ
- ¿Hay más de 2 días a la semana que no come caliente? NO
- ¿Le impide su salud salir a la calle? SI
- ¿Tiene a menudo problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo? SÍ
- ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? SÍ
- ¿Le supone de mucha dificultad la conversación porque oye mal? SÍ
- ¿Ha estado ingresado en el hospital el último año? SÍ