Plan de cuidados de enfermería en paciente con isquemia arterial crónica grado IV con déficit de autocuidado

Plan de cuidados de enfermería en paciente con isquemia arterial crónica grado IV con déficit de autocuidado

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 16; 851

Nursing care plan for patient with chronic ischemia GIV and selfcare deficit

Fecha de recepción: 16/07/2020

Fecha de aceptación: 06/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 – Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 851

Autoras:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Paciente de 71 años en seguimiento en consulta de pie diabético con necrosis en segundo dedo de pie derecho que comenzó con una ampolla de forma espontánea y que evolucionó de manera tórpida a necrosis, ingresa de manera programada en la unidad de Cirugía Vascular. El paciente presenta muy poca adherencia al tratamiento, mal autocuidado, ha cambiado totalmente su estilo de vida desde el fallecimiento de su hijo hace 5 años en un accidente de tráfico, empezó a sufrir una depresión que le ha llevado a aislarse de todo.

Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Necesidades de Virginia Henderson, plan de cuidados de enfermería

ABSTRACT

A 71-year-old patient undergoing diabetic foot consultation with necrosis on the second right toe that started spontaneously with a blister and progressed torpidly to necrosis, was admitted to the Vascular Surgery unit on a scheduled basis. This patient has very little adherence to his medical treatment, poor self-care, he has completely changed his lifestyle since his son passed away five years ago in a car accident, he began to suffer from depression that has led him to isolate himself from everything.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’s needs, nursing care plan

ENFERMEDAD ACTUAL

Alergias: NAMC

Antecedentes: HTA, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, dislipemia, depresión, ansiedad, isquemia renal crónica (IRC) estadio 3 (última creatinina 1,72), hiperuricemia, hiperplasia benigna de próstata, fibrilación auricular en tratamiento con rivaroxabán. Portador de marcapasos.

Medicación habitual: bisoprolol 5mg 1-0-1, digoxina 0,25mg 1-0-0, furosemida 40mg ½ cp 1-1-0, simvastatina 20mg 0-0-1, candesartán/hidroclorotiazida 16/12,5mg 1-0-0, tamsulosina 0,4mg 0-0-1, rivaroxabán 20 mg 0-1-0, alopurinol 100mg 0-1-0, insulina Toujeo 36UI sc 0-0-36UI, insulina Humalog 10UI sc 10-10-10, lorazepam 1 mg 0-0-1, sertralina 50 mg 0-1-0, mirtazapina 15 mg 1-0-1.

Exploración Física:

Miembros inferiores (MMII):

Miembro inferior izquierdo (MII). Pulsos femoral y poplíteo presentes, distales ausentes. Pie caliente y bien perfundido, no hay presencia de lesiones tróficas.

Miembro inferior derecho (MID). Pulso femoral presente, resto ausentes. Pie caliente y bien perfundido pero presencia de necrosis en segundo dedo desde raíz hasta la uña.

Pruebas diagnósticas complementarias:

Angio-TC. Arteria femoral superficial (AFS) con estenosis crítica, no calcificada y de 11mm de longitud a unos 32mm de su origen. Patología distal difusa.

Doppler de MMII: curvas de obstrucción femoro-poplítea (FP) bilateral: ITB dcho 0,39; izqdo. 0,76.

No refiere dolor en reposo, afebril. Valorado por anestesia en consulta hace una semana y sin referir contraindicaciones para la cirugía, se suspende la toma de rivaroxabán unos días antes y se realiza bypass femoro-poplíteo a tercera porción de la arteria poplítea más amputación de segundo dedo.

Tras la cirugía se realizan curas diarias de las heridas con povidona yodada, incluida la amputación de segundo dedo, que presenta buen aspecto. Sin embargo, el paciente se muestra muy preocupado por cómo su abandono en el autocuidado, en el seguimiento del tratamiento pautado, y su propia actitud le han llevado a esta situación, y quiere intentar mejorar.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada, saturación de oxígeno basal del 96%. Es fumador desde hace 55 años, no se plantea abandonar el hábito tabáquico.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente. Diagnosticado de diabetes hace unos 10 años, admite no controlarse el azúcar, casi nunca revisa cuánto azúcar en sangre tiene, se olvida de administrarse la insulina fija y pocas veces se corrige la glucemia con la insulina rápida. Muy poca adherencia al tratamiento diabético, el resto de tratamiento lo cumple al ser más fácil, tomar solo pastillas, según sus propias palabras.

También padece insuficiencia renal crónica estadio III, desde consulta de nefrología le aconsejaron alimentos que tomar y evitar por su enfermedad para enlentecer su evolución pero no hace caso a estos consejos. No se da cuenta de la importancia de la alimentación en su organismo.

Necesidad de eliminación.

Independiente. Refiere sufrir de estreñimiento ocasionalmente.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente. Refiere ser muy sedentario, no hace nada de ejercicio. Sólo camina cuando va a hacer la compra o algún recado, el resto de las veces coge el coche para desplazarse o pasa el tiempo en el sofá. Hace un tiempo su exmujer le regaló una bicicleta estática para hacer algo de ejercicio pero no la ha llegado a usar.

Necesidad de descanso y sueño.

Precisa de lorazepam 1mg para dormir todas las noches. Se siente cansado durante el día.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. No cuida su aspecto. Lleva ropa que se ve usada de varias veces y sucia.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin incidencias.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente. Se aprecia sequedad extrema en algunas zonas de su piel, además de la lesión del segundo dedo MID ya citada, la cual apareció hace tiempo pero por miedo a tener que ingresar en el hospital había ignorado durante bastante tiempo. Las uñas de los pies son largas y con presencia de hongos en algunas de ellas, no realiza cuidados de pie diabético como debería.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada.

Necesidad de comunicarse.

Es poco hablador, solo interacciona cuando se le pregunta algo directamente, con respuestas escuetas y breves.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Vive solo desde que se divorció de su mujer tras el fallecimiento de su único hijo; él mismo refiere que fue en ese momento cuando empezó a dejar de cuidar de sí mismo. No es creyente.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Jubilado desde hace 6 años, trabajaba en una empresa de hidráulica. Dice no echarlo de menos.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

No participa en ninguna actividad o grupo, de vez en cuando se junta con algún conocido o compañero a tomar algo en el bar, jugar a las cartas… El resto del tiempo ve la televisión.

Necesidad de aprendizaje.

Antes no mostraba ningún interés en aprender sobre su patología, pero desde que se realizó la cirugía se ha dado más cuenta de la importancia de controlar la diabetes y realizar los cuidados de pie diabético.

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

(00108) Déficit de autocuidado baño/higiene r/c disminución o falta de motivación, ansiedad grave

Objetivos NOC

Cuidados personales: actividades de la vida diaria (300)
Cuidados personales: higiene (305)

Intervenciones NIC

Cuidado de las uñas (1680)
- Actividades:
  - Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del paciente.
  - Controlar o ayudar a cortar las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del paciente.
  - Mojar las uñas en agua caliente, jabonosa y empujar las cutículas hacia atrás con la ayuda de una herramienta adecuada.
  - Humedecer la zona alrededor de las uñas para evitar la sequedad.
  - Observar si se produce algún cambio en las uñas.

Modificación de la conducta (4360)
- Actividades:
  - Determinar la motivación al cambio del paciente.
  - Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla.
  - Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias.
  - Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta más pequeñas, mensurables (dejar de fumar: número de cigarrillos fumados)
  - Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.

(00126) Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información, falta de interés en el aprendizaje, poca familiaridad con los recursos para obtener la información m/p evidencia clínica de deterioro orgánico

Objetivos NOC

Comunicación: capacidad receptiva (904)
Conocimiento: dieta (1802)

Conocimiento: medicación (1808)
Conocimiento: régimen terapéutico (1813)
Conocimiento: control de la diabetes (1820)

Intervenciones NIC

Manejo de la nutrición (1100)
- Actividades:
  - Proporcionar un sustituto del azúcar.
  - Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
  - Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  - Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados.
- Educación sanitaria (5510)
  - Actividades:
    - Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
    - Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
    - Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo objetivo.
    - Evitar el uso de técnicas que provoquen miedo como estrategia para motivar el cambio de conducta de salud o estilo de vida en la gente.
    - Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.

Facilitar el aprendizaje (5520)
- Actividades:
  - Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
  - Establecer la información en una secuencia lógica.
  - Disponer la información de simple a compleja, conocida a desconocida o concreta a abstracta.
  - Adaptar la información para que cumpla con el estilo de vida/rutina del paciente.
  - Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
  - Relacionar el contenido nuevo con los conocimientos anteriores.
  - Repetir la información importante.
  - Corregir las malas interpretaciones de la información, si ese es el caso.
  - Reforzar la conducta cuando proceda.
  - Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
- Actividades:
  - Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
  - Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
  - Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis / horario de la medicación, si procede.
  - Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
  - Informar al paciente sobre posibles interacciones de fármacos / comidas, si procede.
  - Determinar la capacidad del paciente par obtener los medicamentos requeridos.

(00004) Riesgo de infección r/c destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, enfermedades crónicas.

Objetivos NOC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1807)
Control del riesgo (1902)

Intervenciones NIC

Cuidados de las heridas (3660)
- Actividades:
  - Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  - Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  - Anotar las características de la herida.
  - Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de vendaje.
  - Reforzar el vendaje, si es necesario.
  - Colocar de manera que se evite presionar la herida.
- Control de infecciones (6540)
  - Actividades:
    - Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.
    - Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
    - Poner en práctica las precauciones universales.
    - Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano.
    - Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
  - Protección contra las infecciones (6550)
    - Actividades:
      - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
      - Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
      - Fomentar la ingesta de líquidos.
      - Instruir al paciente acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
      - Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios.

(00052) Deterioro de la interacción social r/c aislamiento, ausencia de compañeros o personas significativas m/p verbalización u observación de incapacidad para recibir o transmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compartida.

Objetivos NOC

Capacidad de comunicación (902)
Habilidades de interacción social (1502)

Implicación social (1503)

Intervenciones NIC

Potenciación de la socialización (5100)
- Actividades:
  - Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  - Fomentar compartir problemas comunes con los demás.
  - Fomentar la implicación de intereses totalmente nuevos.
  - Responder a la mejora del cuidado del aspecto personal y demás actividades.
  - Solicitar y esperar comunicaciones verbales.
  - Facilitar el entusiasmo y planificación de actividades futuras por parte del paciente.

Potenciación de la autoestima (5400)
- Actividades:
  - Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  - Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
  - Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
  - Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  - Fomentar el contacto personal a comunicarse con otras personas.
  - Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
  - Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas de sí mismo.

Aumentar los sistemas de apoyo (5440)
- Actividades:
  - Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  - Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes
  - Determinar el grado de apoyo familiar.
  - Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
  - Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.

(00101) Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo r/c apatía, depresión m/p dificultad para realizar tareas sencillas de autocuidado, disminución de la participación en actividades de la vida diaria que antes le gustaban a la persona anciana, manifestación de pérdida de intereses en cosas placenteras tales como los alimentos, el sexo, el trabajo, los amigos, la familia, los pasatiempos o los entretenimientos.

Objetivos NOC

Control de la depresión (1409)
Recuperación del abandono (2512)

Intervenciones NIC

Aumentar el afrontamiento (5230)
- Actividades:
  - Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
  - Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
  - Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  - Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
  - Animar al paciente a desarrollar relaciones.
  - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  - Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

BIBLIOGRAFÍA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.