Plan de cuidados de enfermería en paciente con lesión cerebral a estudio
Autora principal: Erika López Roda
Vol. XVII; nº 1; 09
Nursing care plan for a patient with brain injury under study
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 12/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 09
AUTORES
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de centro médico CAF.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
RESUMEN
Paciente mujer de 18 años que acude a urgencias por cojera y debilidad de la extremidad inferior izquierda de más de un mes de evolución sin traumatismo previo, no dolor. También acude por repentina disminución de fuerza en la extremidad superior izquierda con sensación de torpeza y parestesias en dedos. No refiere cuadro infeccioso previo. Tras la realización de analítica de sangre, exploración física y tomografía computariza craneal, se decide ingresar a la paciente en la planta de Neurología para el estudio de la lesión insular derecha, posible Lesión Ocupante de Espacio (LOE) o proceso vascular/inflamatorio. Una vez en la planta se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, Lesión Ocupante de Espacio (LOE), enfermería, neurología.
ABSTRACT
A 17-year-old female patient who came to the emergency room for lameness and weakness of the left lower limb of more than a month of evolution without previous trauma, no pain. She also comes for a sudden decrease in strength in the left upper limb with a feeling of clumsiness and paresthesia in the fingers. She does not refer to a previous infectious condition. After carrying out blood tests, physical examination and cranial computed tomography, it was decided to admit the patient to the Neurology ward for the study of the right insular lesion, possible Space Occupyng Lesion or vascular / inflammatory process. Once at the ward, a nursing assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Plan is programmed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Space Occupyng Lesion, nursing, neurology
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 18 años que acude a urgencias por cojera, notando sensación anormal, “como si tuviera esa pierna más larga” y debilidad de la extremidad inferior izquierda de más de un mes de evolución sin traumatismo previo, no dolor. También acude por repentina disminución de fuerza en la extremidad superior izquierda con sensación de torpeza y acorchamiento y parestesias en dedos. No refiere cuadro infeccioso previo ni cefalea.
Antecedentes personales:
-Datos clínicos: escoliosis. No fumadora. Bien vacunada.
-Medicación actual: no toma.
-Alergias: sin conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
-Consciente, orientada, normocoloreada e hidratada.
-Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
-Auscultación pulmonar: normoventilación. Eupneica
-Abdomen: no dolor espontáneo
-Exploración neurológica: Dismetría izquierda. Ligera exaltación de los Reflejos Osteotendinosos (ROT) en hemicuerpo izquierdo. Plantares flexores. Barré y Mingazzini con claudicación izquierda, que empeora sin estímulo visual. Disminución de fuerza en ESI y parestesias en dedos. Debilidad 4/5 en bíceps, tibial anterior y extensor del dedo gordo izquierdo. Sensibilidad algésica conservada. No se explora estática y marcha por mareo. Índice-nariz y talón-rodilla con dismetría, que empeora sin estímulo visual. Nistagmus rotatorio en ambas miradas laterales.
-Constantes: Peso: 60kg, Altura:1.72m, Tensión arterial:112/74, Frecuencia cardiaca:91 p.m., Temperatura de 36.5ºC, Saturación 96% basal.
Pruebas complementarias:
Se le realizan las siguientes pruebas:
-Tomografía computarizada craneal: Imagen hipodensa insular derecha, no claramente expansiva
-Analítica de sangre: Ferritina:8.3, Factor Reumatoideo:21.8, Hemoglobina: 11.1, plaquetas 316000, Velocidad de Sedimentación Globular: 16.
-PCR COVID: negativo
Diagnóstico
Lesión cerebral a estudio
Evolución
Tras la exploración general y la realización de pruebas complementarias: analítica de sangre y tomografía computarizada craneal donde se observa una imagen hipodensa insular derecha, se determina realizar un estudio de la lesión insular derecha, posible Lesión Ocupante de Espacio (LOE) o proceso vascular/inflamatorio. Por lo que se decide el ingreso de la paciente en planta a cargo de Neurología, donde se lleva a cabo la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN:
La paciente tiene una buena mecánica respiratoria y buena saturación de oxígeno. No presenta tos ni expectoraciones.
2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:
Normohidratada y bien perfundida. Tolera una dieta basal.
La paciente es zurda y necesita ayuda para comer debido a la disminución de fuerza en su extremidad superior izquierda y a las parestesias de los dedos.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:
Paciente continente, no precisa ayuda.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:
Necesidad alterada debido a la cojera y debilidad de la extremidad inferior izquierda, marcha y equilibrio afectados. La paciente se siente torpe al deambular y a veces se marea.
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Desde que empezó con esta situación actual duerme mal y descansa poco, no deja de pensar en ello, está muy preocupada y nerviosa, teme que no haya solución.
6. NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:
La paciente precisa algo de ayuda para cambiarse de ropa debido a la disminución de fuerza en el lado izquierdo. Su familia siempre está con ella para lo que necesita.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:
La paciente está normotérmica. Afebril.
8. NECESIDAD DE HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
La paciente presenta una higiene correcta de piel y un buen estado de hidratación. Puede precisar algo de ayuda en el aseo debido a su inestabilidad y debilidad del lado izquierdo.
9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:
Refiere algo de inestabilidad y mareo debido a su cojera, debilidad en la extremidad inferior izquierda y nistagmus.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE:
Independiente para satisfacer esta necesidad. Paciente muy habladora. Vive con sus padres y du hermana.
11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS:
Sin alteración observada.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
La paciente está preocupada por si la situación empeora y no le deja terminar sus estudios, la incertidumbre le provoca ansiedad.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
La paciente juega al fútbol en el equipo de su barrio desde pequeña. Está triste y enfada por si no puede volver a jugar.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
Muestra interés acerca de su situación y evolución. Su familia está a su lado en todo momento, pendientes de la nueva información.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC (1,2,3,4)
DdE: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza muscular, disminución de la tolerancia a la actividad manifestado por alteración de la marcha, enlentecimiento del movimiento e inestabilidad postural.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
• NOC:
a) [0005] Tolerancia de la actividad
Coordinación del movimiento
Facilidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria
b) [0200] Ambular
Camina con marcha eficaz
Se adapta a diferentes tipos de superficies
c) [0202] Equilibrio
Mantiene el equilibrio al caminar
Mareo
• NIC:
a) [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
Actividades:
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
-Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
-Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
-Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
b) [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio
Actividades:
-Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
-Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
-Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el miedo a caerse.
-Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
-Instruir al paciente sobre la importancia de la terapia de ejercicios en el mantenimiento y la mejora del equilibrio.
-vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
c) [6490] Prevención de caídas
Actividades:
-Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
-Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andador para caminar) para conseguir una marcha estable.
-Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.
DdE: [00095] Insomnio relacionado con ansiedad, temor, enfermedad manifestado por alteración del estado anímico, deterioro del estado de salud
Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño que perjudica el funcionamiento.
• NOC:
a) [1210] Nivel de miedo
Inquietud
b) [2006] Equilibrio de salud personal
Equilibrio del estado de ánimo
Capacidad para expresar emociones
• NIC:
a) [1850] Mejorar el sueño
Actividades:
-Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés psicosocial, etc.
-Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
-Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
-Instruir al paciente y a los allegados acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, cambios frecuentes de turnos de trabajo, cambios rápidos de zona horaria, horario de trabajo excesivamente largo y demás factores ambientales) que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
b) [5270] Apoyo emocional
Actividades:
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
-Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
-Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
-Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
-Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
c) [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
Actividades:
-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
-Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
-Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
-Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
d) [4640] Ayuda para el control del enfado
Actividades:
-Utilizar un acercamiento que sea sereno y que dé seguridad.
-Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de enfermería u otras personas responsables durante los períodos en que aumente la tensión.
-Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (p. ej., entrenar la asertividad, técnicas de relajación, escribir un diario, distracción).
-Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado.
e) [5820] Disminución de la ansiedad
Actividades:
-Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
DdE: [00102] Déficit de autocuidado en la alimentación relacionado con debilidad, enfermedad manifestado por dificultad para preparar la comida, dificultad para tomar por sí mismo una comida completa
Definición: Incapacidad para comer de manera independiente.
• NOC:
a) [0212] Movimiento coordinado
Control del movimiento
b) [0303] Autocuidados: comer
Prepara comida para ingerir
Maneja utensilios
• NIC:
a) [0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza
Actividades
-Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza, según sea conveniente.
-Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr el dominio del programa de ejercicios.
-Enseñar a reconocer señales/síntomas de tolerancia/intolerancia al ejercicio durante y después de las sesiones del mismo (p. ej., mareo; disnea; más dolor muscular, óseo o articular del habitual; debilidad; fatiga extrema; angina; sudoración excesiva; palpitaciones).
-Establecer un programa de seguimiento para mantener la motivación, ayudar a resolver problemas y controlar el progreso.
-Colaborar con la familia y otros profesionales sanitarios (p. ej., fisioterapeuta, fisiólogo del ejercicio, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, fisioterapeuta) en la planificación, enseñanza y control del programa de entrenamiento muscular.
b) [1800] Ayuda con el autocuidado
Actividades:
-Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
c) [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación
Actividades:
-Proporcionar ayuda física, si es necesario.
DdE: [00120] Baja autoestima situacional relacionado con afección física, deterioro funcional manifestado por insomnio, síntomas depresivos
Definición: Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.
• NOC:
a) [1211] Nivel de ansiedad
Inquietud
Impaciencia
Irritabilidad
b) [1302] Afrontamiento de problemas
Verbaliza aceptación de la situación
• NIC:
a) [5330] Control del estado de ánimo
Actividades:
-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
-Ayudar con el autocuidado, si es necesario.
-Animar al paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
-Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y llevar un diario).
-Ayudar al paciente a identificar los factores desencadenantes del estado de ánimo disfuncional (desequilibrios químicos, estresantes circunstanciales, duelo/pérdida y problemas físicos).
b) [5900] Distracción
Actividades:
-Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar detalladamente un suceso o cuento, recordar un suceso positivo, centrarse en una fotografía o un objeto neutro, imaginación dirigida o el humor, o bien ejercicios de respiración profunda.
-Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (p. ej., ejercicio, salir a pasear, baños de burbujas, hablar a los amigos o familia).
-Evaluar y registrar la respuesta a la distracción.
c) [5230] Mejorar el afrontamiento
Actividades:
-Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
-Valorar y comentar las respuestas alternativas a la situación.
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
-Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018- 2020. 11 edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://www.nnnconsult.com