Plan de cuidados de enfermería en paciente con lesión por aplastamiento de la extremidad inferior derecha
Autora principal: Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz
Vol. XVII; nº 2; 86
Nursing care plan for a patient with crush injury of the right lower limb
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 21/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 86
AUTORES:
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF. España.
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de España.
- David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
- Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto universitario en Cuidados pediátricos para enfermería. Experto universitario en Enfermería antes las Actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.
RESUMEN:
Varón de 36 años, mientras trabajaba en el campo en Aínsa sufrió una lesión por aplastamiento en la extremidad inferior derecha. Se avisó al Servicio de Emergencias 061 y acudió una ambulancia que procedió a su traslado a Barbastro. Se consideró pie catastrófico secundario a atrapamiento en una cosechadora, aplastamiento Gustilo1 IIIA y, por no disponer de los medios adecuados en el Hospital de Barbastro, fue derivado al Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) para tratamiento definitivo.
A su llegada a Zaragoza, fue valorado por el médico de guardia de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) y se descartó síndrome compartimental. Pasó a la sala de observación pendiente de intervención quirúrgica, y, dado que era viernes por la tarde y los quirófanos de guardia estaban siendo utilizados en ese momento, no se le pudo intervenir hasta más de 24h después del accidente.
Palabras Clave: lesión por aplastamiento, extremidad inferior, traumatología, plan de cuidados, cuidados enfermeros.
ABSTRACT:
A 36-year-old man suffered a crushing injury to his lower right limb while he was working in the fields in Aínsa. The 061 Emergency Service was notified, and an ambulance came and proceed to transfer him to Barbastro. It was considered a catastrophic foot secondary to entrapment in a combine harvester, Gustilo1 IIIA crushing and, due to the lack of adequate services at the Barbastro Hospital, he was referred to the Miguel Servet University Hospital for definitive treatment.
Upon arrival in Zaragoza, he was assessed by the Orthopedic Surgery and Traumatology doctor on duty and compartment syndrome was ruled out. He went to the observation room pending surgical intervention and being Friday afternoon and the operating rooms on were being used at that time, he could not be operated on until more than 24 hours after the accident.
Keywords: crush injury, lower limb, traumatology, care plan, nursing cares.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada- con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
1. Proceso de Atención de Enfermería:
• 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson2:
– Respirar normalmente y circulación:
El paciente respira correctamente, es un varón joven sin patología respiratoria previa, ni disnea de ningún tipo. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. El único antecedente médico relevante es dislipemia, por la cual toma un comprimido de Simvastatina 10mg en la cena.
Las constantes vitales en la exploración general a su llevada al HUMS fueron:
o Altura: 185 cm.
o Peso: 100 kg aproximadamente
o Índice de Masa Corporal (I.M.C.): 29,22 kg/m2: indica sobrepeso en el límite con la obesidad.
o Temperatura: 36,0ºC.
o Tensión Arterial Sistólica (T.A.S.): 170 mm Hg.
o Tensión Arterial Diastólica (T.A.D.): 93 mm Hg.
o Frecuencia Cardíaca: 101 latidos/minuto.
o Saturación de Oxígeno: 95%. Necesidad no alterada.
– Nutrición e hidratación adecuados:
Lleva una dieta adecuada y variada, dado que su madre le prepara la comida muchas veces y se lo lleva a su casa.
Necesidad no alterada.
– Eliminar de los productos de desecho del organismo:
Totalmente continente en ambos sentidos. Episodios de estreñimiento en viajes y momentos de estrés.
Necesidad no alterada
– Moverse y mantener una postura adecuada:
Hasta el momento del accidente, presentaba una movilidad total, pero, debido al aplastamiento que ha sufrido debe permanecer en cama con la extremidad levantada y con escasa movilidad durante unos días tras la intervención.
Necesidad alterada.
– Sueño y descanso
Tenía un descanso normal, no tomaba ninguna medicación para el descanso nocturno. A raíz del ingreso comenzó a dormir peor, le costaba conciliar el sueño por las noches y se despertaba muchas veces. Él refiere que es por el miedo a mover la pierna, dolor y el ambiente desconocido para él del hospital.
Necesidad alterada.
– Vestirse y desvestirse, usar prendas de vestir adecuadas:
No presenta ningún tipo de problema en cuanto a la elección de ropa o autonomía en ello. Ahora presenta menor movilidad, pero sigue pudiendo ponerse la ropa del hospital.
Necesidad no alterada.
– Termorregulación: ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de vestir y el entorno:
Tiene una temperatura correcta y se viste de manera acorde a la situación estacional o diaria.
Necesidad no alterada.
– Mantenimiento de la higiene personal y protección o integridad de la piel:
Mantiene la higiene personal, y durante la hospitalización puede seguir aseándose en parte, pero a raíz del accidente presenta una gran herida en el pie derecho. Además, se debe tener en cuenta el encamamiento para la protección de la piel para evitar úlceras por presión.
Necesidad alterada.
– Seguridad: evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás:
No tiene hábitos tóxicos ni alergias. Por las características del aplastamiento se comienza antibioterapia para prevenir posibles infecciones, así como curas cada 48h para evaluar y limpiar el lecho de la herida.
Necesidad con riesgo de alteración.
– Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:
Vive solo pero cerca de sus padres y sus amigos, dado que se trata de un pueblo pequeño. No tiene problemas en expresar emociones, pero no está acostumbrado a hablar de ello con amigos.
Necesidad no alterada.
– Vivir de acuerdo con sus creencias y valores personales:
Se considera agnóstico, pero no tiene problemas en cuanto a creencias ni valores, ya que considera que no hace falta ser religioso para tener unos valores bien definidos.
Necesidad no alterada.
– Trabajo y realización personal
Trabaja en el campo desde que acabó el instituto, y está muy feliz con ello porque era lo que quería hacer desde niño.
Necesidad no alterada.
– Participar en actividades recreativas
Queda con sus amigos y con la familia, y, sobre todo, participa en actividades de su pueblo. Necesidad no alterada.
– Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales
No presenta problemas para aprender sobre su enfermedad y se muestra interesado por saber más sobre su evolución.
Necesidad no alterada.
2. Plan de Cuidados
• Diagnóstico NANDA [00004] Riesgo de infección
Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
R/C: Procedimiento invasivo, Deterioro de la integridad cutánea, Obesidad
o Resultado (NOC) [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
– Indicadores:
• Integridad de la piel
• Lesiones cutáneas
• Tejido cicatricial
• Necrosis
– Intervención (NIC) [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades:
o Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
o Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
o Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
o Fijar un trapecio a la cama, según corresponda.
– Intervención (NIC) [2380] Manejo de la medicación
• Actividades:
o Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
o Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
o Enseñar al paciente cuándo debe solicitar atención médica.
o Resultado (NOC) [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato
– Indicadores:
• Drenado de los drenajes/tubos de la herida
• Sangrado
• Diagnóstico NANDA [00044] Deterioro de la integridad tisular
Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.
M/P: Deterioro de la integridad cutánea, Dolor agudo, Exposición de tejidos por debajo de la epidermis, Sangrado; R/C: Índice de masa corporal por encima del rango normal según la edad y el sexo
o Resultado (NOC) [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
– Indicadores:
• Perfusión tisular
• Tejido cicatricial
• Necrosis
– Intervención (NIC) [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades:
o Vigilar el estado de la piel.
o Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.
– Intervención (NIC) [3440] Cuidados del sitio de incisión
• Actividades:
o Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
o Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
o Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
– Intervención (NIC) [3660] Cuidados de las heridas
• Actividades:
o Despegar los apósitos y el esparadrapo.
o Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, ta- maño y olor. Medir el lecho de la herida, según corresponda.
o Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
o Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
o Resultado (NOC) [1102] Curación de la herida: por primera intención
– Indicadores:
• Aproximación cutánea
• Supuración purulenta
• Olor de la herida
– Intervención (NIC) [3590] Vigilancia de la piel
• Actividades:
o Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
o Vigilar el color y la temperatura de la piel.
o Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
o Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
• Diagnóstico NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
M/P: Disminución de la amplitud de movimientos; R/C: Alteración de la integridad de la estructura ósea, Dolor.
o Resultado (NOC) [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
– Indicadores:
• Úlceras por presión
• Estreñimiento
• Fuerza muscular
– Intervención (NIC) [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades:
o Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
o Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
o Ayudar con las actividades de la vida diaria.
o Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
o Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificul- tad en la micción, neumonía).
– Intervención (NIC) [0840] Cambio de posición
• Actividades:
o Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
o Proporcionar un colchón firme.
o Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Intervención (NIC) [3540] Prevención de úlceras por presión
• Actividades:
• Documentar el peso y los cambios de peso.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eli- minar el exceso de humedad, según corresponda.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
o Resultado (NOC) [1209] Motivación
– Indicadores:
• Mantiene una autoestima positiva
• Expresa intención de actuar
– Intervención (NIC) [4340] Entrenamiento de la asertividad
• Actividades:
o Identificar las barreras a la asertividad (p. ej., estado de desarrollo, enferme- dad médica o psiquiátrica crónica, falta de conocimientos y socialización de la mujer).
o Promover la expresión de pensamientos y sentimientos, tanto positivos como negativos.
o Ayudar a identificar los pensamientos autoderrotistas.
• Diagnóstico NANDA [00132] Dolor agudo
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
M/P: Alteración de los parámetros fisiológicos, Conducta expresiva, Expresión facial de dolor, In- forma de las características del dolor usando un instrumento estandarizado de valoración del dolor; R/C: Agentes lesivos
o Resultado (NOC) [1605] Control del dolor
– Indicadores:
• Reconoce el comienzo del dolor
• Refiere dolor controlado
• Describe el dolor
– Intervención (NIC) [1380] Aplicación de calor o frío
• Actividades:
o Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.
o Detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación.
o Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla ra- diante o envoltura de plástico para dar calor.
– Intervención (NIC) [2210] Administración de analgésicos
• Actividades:
o Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales, psi- cológicas y culturales).
o Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
o Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
– Intervención (NIC) [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
• Actividades:
o Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
o Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
o Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
o Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
o Resultado (NOC) [1843] Conocimiento: manejo del dolor
– Indicadores:
• Aplicación efectiva de calor/frío
• Cuándo obtener ayuda de un profesional sanitario
– Intervención (NIC) [2395] Control de la medicación
• Actividades:
o Obtener una historia farmacológica completa examinando los viales o la lista de medicaciones, comprobándola con el paciente y la familia y/o comunicándose con los médicos y la farmacia, si es necesario.
o Documentar el nombre, dosis, frecuencia y vía de administración del fármaco en la lista de medicaciones.
o Determinar cuándo se tomó la medicación por última vez.
o Comunicar las discrepancias a los médicos que han dispensado las recetas, si es necesario.
o Resultado (NOC) [2102] Nivel del dolor
– Indicadores:
• Duración de los episodios de dolor
• Expresiones faciales de dolor
• Irritabilidad
– Intervención (NIC) [2300] Administración de medicación
• Actividades:
o Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
o Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
o Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
– Intervención (NIC) [6650] Vigilancia
• Actividades:
o Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
o Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
o Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
o Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
• Diagnóstico NANDA [00198] Trastorno del patrón del sueño
Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
M/P: Despertarse sin querer; R/C: Inmovilización, Alteraciones del entorno, Intimidad insuficiente.
o Resultado (NOC) [2009] Estado de comodidad: entorno
– Indicadores:
• Privacidad
• Entorno tranquilo
• Control del ruido
– Intervención (NIC) [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades:
o Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.
o Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).
– Intervención (NIC) [6482] Manejo ambiental: confort
• Actividades:
o Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
o Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
o Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
o Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
• Diagnóstico NANDA [00214] Disconfort
Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
M/P: Ansiedad, Expresa malestar Intranquilidad en la situación; R/C: intimidad insuficiente
o Resultado (NOC) [1210] Nivel de miedo
– Indicadores:
• Distrés
• Temor verbalizado
– Intervención (NIC) [4920] Escucha activa
– Actividades:
• Mostrar interés por el paciente.
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
• Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
• Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
– Intervención (NIC) [5230] Mejorar el afrontamiento
• Actividades:
o Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
o Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
o Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Intervención (NIC) [5270] Apoyo emocional
• Actividades:
o Comentar la experiencia emocional con el paciente.
o Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
o Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
o Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
– Intervención (NIC) [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
• Actividades:
o Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el pro- ceso de enfermedad específico.
o Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
o Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
o Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
- Ejecución del Plan de cuidados
El plan de cuidados comenzó tras la intervención, al ingreso en la Unidad de Fracturas de Traumatología del Hospital Miguel Servet. Los diagnósticos principales fueron el Dolor Agudo, el Riesgo de Infección y el Deterioro de la Integridad Tisular, dado que eran los que habían comenzado de manera aguda tras el accidente. Se llevó a cabo de la manera planeada.
- Evaluación del Proceso
La evaluación del proceso fue más lenta de lo esperada por las características propias de la intervención, dado que tuvo que ser reintervenido el paciente hasta en tres ocasiones, incluyendo la necrosis y posterior amputación de tres dedos del pie afectado. A su alta, tras 64 días ingresados, el único diagnóstico que no había llegado al objetivo era el deterioro de la integridad tisular, dado que aún quedaban curas por hacer de manera ambulatoria. De todas formas, el resultado final fue satisfactorio tanto para el paciente como para el personal sanitario a su cargo, dada la complejidad de la patología que lo llevó al hospital.
BIBLIOGRAFÍA:
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976 Jun; 58(4):453-8.
- Tomey A M, Alligood M Nursing Theorists and Their Work. 7ª edición. Missouri: Mosby, 2009.
- Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. 2021-2023. Madrid: Elsevier, 2021.
- Moorhead, ; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid, 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid, 2018.
| TABLA 1 | |
| Clasificación de las fracturas abiertas de Gustilo | |
| TIPO Y SUBTIPOS | DEFINICIÓN |
| I FA con una herida limpia de longitud < 1 cm
II FA con una laceración de longitud > 1 cm, sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones III FA con laceración, daño o pérdida amplia de tejidos blandos, o bien FA segmentaria o bien amputación traumática. También incluye: Heridas por armas de fuego de alta velocidad FA causadas por heridas deformantes FA que requieren una reparación vascular FA de más de ocho horas de evolución IIIa Cobertura perióstica adecuada del hueso fracturado, a pesar de la laceración o lesión amplia de los tejidos blandos. También traumatismo de alta energía, con independencia del tamaño de la herida dada la extensa lesión de los tejidos blandos subyacentes Pérdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exIIIb posición del hueso. Generalmente se asocia a una contaminación masiva IIIc Asociada a una lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos blandos |
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