Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía. Caso práctico
Autora principal: Begoña Pueyo Rubio
Vol. XVI; nº 22; 1028
Nursing care plan in patient with pneumonia. Case study
Fecha de recepción: 06/10/2021
Fecha de aceptación: 23/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1028
AUTORES:
- Begoña Pueyo Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Raquel Vicente Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Fátima Alcaraz López. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Jorge Mateos Paricio. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Raquel Delgado Diéguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Iris Martín Peña. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Isabel Alejo Borroy. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La paciente es una mujer de 59 años en tratamiento con quimioterapia por un cáncer de mama. Acude al servicio de urgencias por fiebre de una semana de evolución acompañada de disnea de esfuerzo. Tras realizar diversas pruebas diagnósticas se objetiva que la paciente tiene una neumonía, por lo que se procede a ingresar en la unidad de Neumología.
Palabras clave: enfermería, plan de cuidados, disnea, neumología, oncología.
ABSTRACT:
The patient is a 59-year-old woman undergoing chemotherapy for breast cancer. She went to the emergency department for a week-long fever accompanied by dyspnea on exertion. After performing various diagnostic tests, it was found that the patient had pneumonia, so she was admitted to the Pulmonology Unit.
Keywords: nursing, care plan, dyspnea, pulmonology, oncology.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
La paciente es una mujer de 59 años de edad que acude al servicio de urgencias por fiebre, acompañada de disnea progresiva sobre todo de esfuerzo. Está diagnosticada de fibroadenoma de mama izquierda desde hace 4 meses. Actualmente, en tratamiento con quimioterapia (último ciclo hace 3 días), por lo que se trata de una paciente inmunodeprimida.
Refiere que la semana pasada presentó picos febriles de hasta 38 ºC, llegando en una ocasión a tener 39 ºC. Fue valorada por su oncóloga, y la diagnosticó de odinofagia pautándole un antibiótico (Augmentine 875/125 mg), cuya última dosis ha tomado hoy en la comida. Esta noche la paciente nos comenta que ha presentado fiebre de 39,5 ºC, que ha cedido con paracetamol e ibuprofeno. No tiene tos, ni expectoración ni dolor torácico. No indica clínica miccional, ni cambios en el hábito deposicional.
Exploración general:
Tensión arterial: 117/77, Frecuencia cardiaca: 117 p.m., Temperatura: 37.4 ºC, Saturación de oxígeno: 80% de forma basal.
Consciente, orientada, eupneica en reposo, normohidratada y normo coloreada.
El abdomen se encuentra blando, depresible, no doloroso a la palpación. El peristaltismo está conservado.
En la auscultación pulmonar se escuchan crepitantes finos en bases.
Pruebas complementarias:
– Analítica: La bioquímica presenta valores normales. El hemograma se encuentra alterado, evidenciando unas cifras de hemoglobina bajas, y de leucocitos altos. La orina presenta un pH de 5.5, resto sin alteraciones.
– Rx tórax: Opacidad de bordes imprecisos en lóbulo inferior derecho por ocupación alveolar, en el contexto de la paciente compatible con proceso neumónico. Se aprecia reservorio subcutáneo con extremo distal en cava superior.
Se decide que la paciente ingrese en la unidad de oncología con un cuadro de neumonía en una persona inmunodeprimida por tratamiento con quimioterapia.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
Cuando la paciente llega a planta, le miramos las constantes y le preguntamos por sus antecedentes personales y medicación habitual. Después, se realiza la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson, y establecemos los diagnósticos de enfermería, junto con los objetivos (NOC), las intervenciones (NIC) y las actividades a realizar para alcanzar los objetivos fijados.
Constantes:
- Tensión arterial: 110/62.
- Frecuencia cardiaca: 70x´.
- Temperatura: 36.5 ºC.
- Saturación de oxígeno: 97% con gafas de oxígeno a 2 litros.
Antecedentes personales:
- Cáncer de mama.
- Hipotiroidismo subclínico.
- Sin alergias medicamentosas conocidas.
Medicación habitual:
- En tratamiento con quimioterapia, la paciente no sabe explicarnos que tipo es.
- Tranxilium 5mg cada 8 horas.
- Paroxetina 40mg en desayuno.
- Atorvastatina 20mg en cena.
- Eutirox 100mg antes del desayuno.
Valoración según 14 Necesidades de Virginia Henderson:
- Respiración:
Presenta disnea al mínimo esfuerzo. Las saturaciones son en torno a 97- 98% con las gafas de oxígeno a 2 litros. No tiene tos ni expectoración. No hábito tabáquico.
- Alimentación /Hidratación:
Buena tolerancia. No presenta alergias alimenticias. Lleva una dieta variada, tomando fruta y verdura en todas las comidas. Carne nos comenta que come poca ya que prefiere el pescado. No lleva prótesis dental, pero si 3 implantes fijos. Hidratación correcta, toma al día entre 1,5 y 2 litros. Mucosas y piel normo coloreadas.
- Eliminación.
Independiente para ir al baño. Realiza habitualmente una deposición al día de consistencia normal, normalmente después del desayuno.
- Movimiento y postura.
La paciente es capaz de levantarse y moverse sin ayuda. Se le pauta reposo relativo, pudiendo levantarse al sillón, al baño y por la habitación, según tolere.
- Descanso y sueño.
Desde que le diagnosticaron el cáncer de mama dice que descansa peor. Después de comer se suele echar una siesta de unos 30 minutos.
- Vestirse y desvestirse.
Es independiente para vestirse y desvestirse.
- Termorregulación.
En el momento del ingreso no presenta fiebre ya que le han puesto un paracetamol en urgencias. Nos comenta que lleva unos días con fiebre.
- Higiene y estado de la piel.
Es capaz de realizarse la higiene por sí misma. Presenta una dermatitis secundaria al tratamiento con quimioterapia, visto por su oncólogo. Dice que no le puede pegar el sol ni la luz directa por lo que lleva los brazos y piernas tapadas.
- Seguridad.
Paciente consciente y orientada. Se encuentra preocupada por la situación y está en tratamiento con antidepresivos.
Porta un reservorio subcutáneo en región infraclavicular derecha, el cual funciona correctamente.
- Comunicación.
Consciente de su situación. No presenta limitaciones.
- Creencias y valores.
Nos comenta que es católica y practicante. Va todos los domingos a misa.
- Realización personal / Autoestima
Es ama de casa. Cuida de sus nietos, tiene cuatro. Está casada y tiene tres hijos. Le gusta estar con ellos ya que le ayudan a olvidarse de su enfermedad.
- Actividades recreativas / Ocio.
Le gusta leer y hacer sudokus. También le gusta ver películas en la televisión. Sale a pasear todos los días, aunque desde que está en tratamiento con la quimioterapia dice que no sale. Suele juntarse a menudo con sus hermanas.
- Aprendizaje
La paciente se muestra interesada en todo lo que le decimos y hacemos.
DIAGNÓSTICOS:
00146 Ansiedad relacionada con amenaza de muerte y de cambio en el estado de salud, y conflicto inconsciente sobre valores y metas de la vida manifestado por expresar preocupación y miedo a las consecuencias de su enfermedad.
DEFINICIÓN: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.
NOC
01300 Aceptación del estado de salud: Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud.
- 130001 Tranquilidad.
- 130002 Renuncia al concepto previo de salud
- 130003 Calma.
- 130004 Demostración de autorrespeto positivo
- 130005 Profundizar en la intimidad.
- 130006 Expresa reacciones sobre el estado de salud.
- 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
- 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
- 130010 Superación de la situación de salud.
- 130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.
NIC
5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Disponer un ambiente de aceptación.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Explorar los éxitos anteriores del paciente.
5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente de peligro previsto.
Actividades:
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y procedimiento.
- Animar a la manifestación de miedos, percepciones y sentimientos.
- Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
00004 Riesgo de infección relacionado con inmunosupresión por tratamiento con quimioterapia y procedimientos invasivos (reservorio subcutáneo).
DEFINICIÓN: Estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agente infecciosos patógenos.
NOC
0702 Estado inmune: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.
- 070204 Estado respiratorio.
- 070215 Recuento diferencial leucocitario.
- 070214 Recuento absoluto leucocitario.
01902 Control del riesgo: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
- 190201 Reconoce el riesgo.
- 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
- 190209 Evita exponerse a las amenazas para la salud.
01908 Detección del riesgo: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal.
- 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
- 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud.
- 190810 Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
NIC
6550 Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar la vulnerabilidad del paciente a infecciones.
- Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, leucocitos y fórmula leucocitaria.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.
Actividades:
- Cambiar sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
- Observar signos de oclusión del catéter venoso periférico.
- Observar signos de flebitis y/o extravasación.
- Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del centro.
00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la relación ventilación/ perfusión y manifestado por disnea y gasometría arterial y pH arterial anormales.
DEFINICIÓN: Estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.
NOC
0403 Estado respiratorio: ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
- 040314 Disnea de esfuerzo.
- 040301 Frecuencia respiratoria.
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
- 040211 Saturación de O2.
NIC
3320 Administración de Oxígeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia): Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
- Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
- Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
- Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
- Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
3350 Monitorización Respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos y determinar la necesidad de aspiración de secreciones acumuladas si procede.
3140 Manejo de las Vías Aéreas: Asegurar la vía aérea.
Actividades:
- Auscultar sonidos respiratorios observando las aéreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
- Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
CONCLUSIÓN:
La paciente permaneció ingresada en nuestra unidad durante una semana en la que se cumplieron los objetivos de enfermería gracias a la realización de las actividades.
El estado respiratorio se corrigió gracias a la medicación pautada por el facultativo, tanto antibióticos como diuréticos. Hubo un intento de retirar el oxígeno, y ante el descenso de la saturación se decidió realizar una gammagrafía donde se descartó el tromboembolismo pulmonar. A los días, se volvió a retirar, y la paciente lo toleró manteniendo buenas saturaciones en basal. La disnea desapareció al mejorar la saturación.
Conforme mejoraba su estado de salud, con respecto a la neumonía, la paciente se mostró más optimista. Nos comentaba que ella iba a hacer todo lo que pudiera para mejorar porque quería superar el cáncer y volver a estar al 100%. Le explicamos la importancia de pedir ayuda si la necesitaba y los posibles recursos (asociaciones, psicólogos…) de los disponía.
Respecto al riesgo de infección, en cuanto al manejo del reservorio se siguió el protocolo de la unidad, vigilando por turno el punto de inserción y signos de infección, cambiando el apósito cada 48h o si estaba en mal estado, siempre de forma aséptica. En cuanto a su estado de inmunosupresión se le explicaron aquellas medidas que debía de tomar para evitar infecciones y la paciente se mostró interesada en aprender.
BIBLIOGRAFÍA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.