Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía por aspiración
Autora principal: Isabel Mata Vallés
Vol. XVII; nº 2; 79
Nursing care plan for a patient with aspiration pneumonia
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 23/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 79
AUTORES:
\ Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro Médico CAF.
\ Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
\ Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Acude al servicio de urgencias del hospital una niña de 12 años con antecedentes de encefalopatía hipóxica congénita por empeoramiento respiratorio en las últimas 24-48 horas. La madre refiere un aumento de las secreciones, así como tos con movilización de las mismas, con respiración más agitada además de hipoxemia de hasta 90-92% en domicilio con necesidad de oxigenoterapia que tienen en casa. Ha tenido picos de fiebre diarios en los últimos 15 días. Sin ambiente epidémico familiar. Se le realiza RX de tórax, tras resultado se decide ingreso en planta infecciosa del centro para monitorización continua por presentar saturaciones de 85%, además de presentar mayor trabajo respiratorio y fuerte taquipnea.
En adicción al cuadro anteriormente descrito, la paciente presenta deposiciones diarreicas desde que acabo el tratamiento antibiótico pautado anteriormente por su médico de atención primaria (para tratamiento del empeoramiento respiratorio y picos febriles), continuando actualmente. Estas últimas deposiciones han sido sanguinolentas (según refiere la madre).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, enfermería, neumonía, broncoaspiración
ABSTRACT
A 12-year-old girl with a history of congenital hypoxic encephalopathy due to respiratory worsening in the last 24-48 hours came to the hospital emergency department. The mother reports an increase in secretions, as well as a cough with their mobilization, with more agitated breathing in addition to hypoxemia of up to 90-92% at home with the need for oxygen therapy that they have at home. You have had daily fever spikes in the past 15 days. No epidemic family environment. A chest X-ray was performed. After the result, it was decided to be admitted to the infectious ward of the center for continuous monitoring due to saturations of 85%, in addition to presenting greater work of breathing and strong tachypnea.
In addition to the condition described above, the patient has had diarrheal stools since finishing the antibiotic treatment previously prescribed by a primary care physician (for treatment of respiratory deterioration and fever peaks), and is currently continuing. These last stools have been bloody (according to the mother).
Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing, aspiration, pneumonia
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundia de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con encefalopatía de base que acude a urgencias por presentar empeoramiento del cuadro respiratorio acompañado de fiebre en las últimas 24-48 horas junto con cuadro diarreico de días de evolución. La paciente presenta aumento de secreciones que coinciden con saturaciones de 90-91% a pesar de su aporte de oxígeno domiciliario habitual.
Hace 3 semanas se le realizó RX de tórax en urgencias y se diagnosticó neumonía basal izquierda, iniciándose pauta de augmentine vía oral (por gastrostomía) durante 10 días. Al comienzo de la toma la fiebre cesó, pero volvió a recurrir hace 2 semanas. Tras finalizar el tratamiento antibiótico la paciente ha comenzado con episodios diarreicos que persisten actualmente, siendo conocido por su médico de atención primaria. También se le realizó una analítica de orina (básico + urocultivo) por sondaje evacuatorio para descartar ITU febril.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Ingreso en UCI-NN tras nacimiento por aspiración meconial. Encefalopatía hipóxica desde el nacimiento. Controlada en Neuropediatría por PCI y epilepsia. Ultima crisis convulsiva en diciembre 2015. Portadora de gastrostomía (último cambio en septiembre-octubre 2016). Bien vacunada. Controlada por Neumología, en tratamiento con escopoderm.
Medicación Actual: Sabrilex 350-0-350. Opiren flash 15 mg al día. Mastical 500 mg al día Budesonida 200 mcg: 1 puff al día por la noche Atrovent 2 puff por la noche Salbutamol a demanda Sirdalud 2 mg (tizanidina) medio comprimido por la noche Escopoderm parches: 1 cada 3 días.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Peso: 27Kg
Frecuencia Cardiaca: 173 p.m., Temperatura: 38,10 ºC, Saturación de Oxigeno: 90% Saturación con GN a 4lxmin de 94-95%. FR: 41rpm (taquipnea)
Aceptable estado general. Tiraje supraesternal y subcostal. Palidez cutánea. Labios secos. Pulsos palpables y simétricos. Bien perfundida. No exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. Auscultación pulmonar: Roncus dispersos, buena entrada de aire bilateral pero abundantes ruidos de transmisión de vía alta. Tose, movilizando secreciones.
Abdomen blando, depresible, no parece doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. Portadora de gastrostomía, buen aspecto de la misma.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Test rápido Ag COVID19: NEGATIVO
- Equilibrio ácido-base: pH 49, pCO2 39, pO2 56, Na 132 mmol/L, K 4.4 mmol/L, Ca 1.12 mmol/L, Glucosa 122 mg/dL, Hto 39%, HCO3 29.4 mmol/L, EB 5.9 mmol/L, láctico 6.4 mmol/L (extracción muy dificultosa).
- ANALÍTICA SANGUÍNEA: pendiente al ingreso – Radiografía de tórax: pendiente informe al ingreso, se objetiva consolidación
EVOLUCIÓN:
Tras realización de Rx de tórax se decide ingreso en planta de enfermedades infecciosas del hospital. Ahora presenta mayor trabajo respiratorio, está taquipneica y presenta una saturación de 85%, por lo que se administra oxigenoterapia con GN a 4 lpm para mantener Sat O2 > 94- 96%. Dada patología de base, empeoramiento respiratorio y radiológico con respecto a proceso previo, así como necesidad de oxigenoterapia, se canaliza vía periférica para comenzar con sueroterapia y tratamiento. Una vez en planta se obtiene resultado de la analítica extraída en urgencias, precisa de administración de dos concentrados de hematíes por orden médica para reponer las perdidas hemáticas, debido a las continuas y abundantes deposiciones diarreicas de estos últimos días.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidades de oxigenación
La paciente necesita oxígeno domiciliario a 2lxmin. En planta precisa aporte de oxígeno con GN a 4lxmin para mantener saturaciones superiores a 95%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente se alimenta a través de sonda de gastrostomía.
3. Necesidad de eliminación
Paciente incontinente, lleva pañal. Presenta cuadro diarreico de 7-8 deposiciones diarias de contenido líquido, abundante. Desde hace un par de días realiza deposiciones diarreicas sanguinolientas.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
La paciente precisa de silla de ruedas para desplazarse.
5. Necesidad de descanso y sueño
La paciente descansa favorablemente
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La paciente precisa ayuda total para cambiarse de ropa
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
Al ingreso la paciente presenta fiebre de 38.6ºC
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
La paciente necesita ayuda para mantener la higiene e hidratación de la piel.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se subirán las barandillas de la cama como dispositivo de seguridad para evitar caídas.
10. Necesidad de comunicarse
La paciente precisa deterioro cognitivo, se comunica a través de sonidos.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No practica ningún tipo de religión.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
La paciente no acude a ningún centro. Los padres son los cuidadores principales.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
La paciente muestra interés por su entorno en lo que su enfermedad le permite. Se mantiene alerta cuando el personal sanitario entra en la habitación, sigue con la mirada.
14. Necesidad de aprendizaje
La paciente observa su alrededor.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA: Diarrea (00013): Eliminación frecuente de heces blandas, sueltas o líquidas r/c efectos adversos de la medicación, alimentación por sonda m/p frecuencia aumentada de los movimientos intestinales, cambio de color.
NOC: 1015 – Función gastrointestinal
Indicadores:
– 101535 Diarrea = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101538 Hemorragia digestiva = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101501 Tolerancia alimentos/alimentación = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101525 Tiempo de vaciado gástrico = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101504 Color de las deposiciones = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101505 Consistencia de las deposiciones = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 101506 Volumen de las deposiciones = 2 (Sustancialmente comprometido)
NIC: 0460 – Manejo de la diarrea
– Obtener muestras para análisis en caso de diarrea continua y anotar las características de las deposiciones.
– Descartar medicación y/o alimentos que puedan provocarla, realizando una valoración de la alimentación.
– Educar al paciente/familia en el uso de los antidiarreicos.
– Fomentar que las comidas (por la gastrostomía) sean en pequeñas cantidades
/frecuentes
– Observar signos y síntomas de diarrea
– Observar la piel perianal por si sufre cambios.
– Pesar regularmente al paciente
– Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (NPT, dieta líquida)
– Medir la producción de diarrea/ defecación
– Ordenar a los familiares que notifiquen al personal cada episodio de diarrea que tenga el paciente.
– Solicitar al familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
NANDA: Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196): Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal, r/c nutrición enteral, agentes farmacológicos, m/p diarrea, distensión abdominal, cambios en los ruidos intestinales.
NOC: 1615 – Autocuidado de la ostomía
Indicadores:
– 161501 Describe el funcionamiento de la gastrostomía = 5 (Siempre demostrado)
– 161520 Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la gastrostomía = 5 (Siempre demostrado)
– 161512 Obtiene material para la ostomía = 5 (Siempre demostrado)
– 161515 Sigue la dieta recomendada = 5 (Siempre demostrado)
NIC: 1056 – Alimentación enteral por sonda
– Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
– Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 h.
– Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación
– Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30º
– Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive
– Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente
– Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continuada
– Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos
– Vigilar es estado de líquidos y electrolitos
– Controlar la ingesta/excreción de líquidos (Vigilar diuresis)
– Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente
– Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, según corresponda. (Cuidados de la SNG/PEG, administración NE, conservación de la alimentación, administración de fármacos, cuidados bucales…)
– Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente
– Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro
– Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
– Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos
NIC: 1874 – Cuidados de la sonda gastrointestinal
– Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro
– Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente
– Irrigar la sonda, si procede
– Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos
– Auscultar periódicamente los sonidos intestinales
– Observar si se produce diarrea
– Vigilar periódicamente el estado de líquidos y electrólitos
– Observar periódicamente la cantidad, el color y la consistencia del contenido
– Iniciar y vigilar periódicamente el aporte de alimentación por la sonda enteral, si procede, siguiendo el protocolo del centro
– Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda, si procede
– Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda
– Extraer la sonda según se indique
NANDA: Deterioro del intercambio de gases (00030): estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar r/c desequilibrio ventilación / perfusión, m/p hipoxia, desasosiego.
NOC: 0415 – Estado respiratorio
Indicadores:
– 041501 Frecuencia respiratoria = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 041504 Ruidos respiratorios auscultados = 2 (Sustancialmente comprometido)
– 041508 Saturación de oxígeno = 2 (Moderadamente comprometido)
– 041532 Vías aéreas permeables = 3 (Moderadamente comprometido)
– 041514 Disnea de reposo = 2 (Sustancial)
– 041510 Uso de músculos accesorios = 2 (Sustancial)
– 041531 Tos = 2 (Sustancial)
– 041530 Fiebre = 2 (Sustancial)
– 041520 Acumulación de esputo = 2 (Sustancial)
NIC: 3390 – Ayuda a la ventilación
– Mantener una vía aérea permeable
– Colocar al paciente de forma que alivie la disnea
– Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
– Ayudar en los frecuentes cambios de posición, si procede
– Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)
– Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre arterial, Sa02, Sv02, C02 final de la espiración, Qsp /Qt, A-aD02
– Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños
– Observar si hay fatiga muscular respiratoria
– Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción
– Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación
– Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación
– Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases
– Observar si hay signos y síntomas de neumotórax
– Observar si hay signos de infección
NOC: 0402 – Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Indicadores:
– 040211 Saturación de oxígeno = 3 (Desviación moderada del rango normal)
– 040213 Hallazgos en la radiografía de tórax = 3 (Desviación moderada del rango normal)
– 040203 Disnea en reposo = 3 (Desviación moderada del rango normal)
NIC: 3320 – Oxigenoterapia
– Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia
– Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno
– Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción
– Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente
– Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno
– Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno
– Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente
– Consultar con otros cuidadores acerca del uso de oxígeno suplementario durante períodos de actividad y/o sueño
– Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa
– Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia
– Cambiar al dispositivo de aporte de oxígeno alterno para fomentar la comodidad, si procede
NANDA: Deterioro de la movilidad física (00085): estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada r/c trastorno neuromuscular y cognoscitivo, m/p incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.
NOC: 1308 – Adaptación a la discapacidad física
Indicadores:
– 130821 Obtiene información sobre la discapacidad
– 130804 Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad
NIC: 0840 – Cambio de posición
– Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados
– Proporcionar un colchón firme
– Explicar al familiar que se le va a cambiar de posición, si procede
– Animar al familiar/ cuidador a participar en los cambios de posición, si procede
– Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición
– Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada
– Colocar en posición de alineación corporal correcta
– Colocar en posición para el alivio de la disnea (posición de semi-Fowler), cuando corresponda
– Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apropiado
– Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiado
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
– Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente
– Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado
– Realizar los giros según lo indique el estado de la piel
– Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede
NANDA: Riesgo de aspiración (00039): Situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disfunción o a una ausencia de los mecanismos normales de protección r/c disminución de los reflejos de la tos y las náuseas, trastorno de la deglución.
NOC: 1918 – Prevención de la aspiración
Indicadores:
– 191801 Identifica factores de riesgo = 5 (Siempre demostrado)
– 191802 Evita factores de riesgo = 5 (Siempre demostrado)
– 191809 Mantiene la higiene bucal = 5 (Siempre demostrado)
– 191810 Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer = 5 (Siempre demostrado)
NIC: 3200 – Precauciones para evitar la aspiración
– Controlar el estado pulmonar
– Mantener una vía aérea
– Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible
– Mantener el equipo de aspiración disponible
– Comprobar la colocación de la gastrostomía antes de la alimentación
– Comprobar los residuos de gastrostomía antes de la alimentación
– Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración
– Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación
NIC: 3160 – Aspiración de las vías aéreas
– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración
– Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración
– Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede
– Abordar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede
– Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o bolsa de resucitación manual
– Seleccionar un catéter de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqueostomía o vía aérea del paciente
– Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmHg para los adultos)
– Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de Sa02 y Sv02) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión
– Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración
– Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y después del último pase de aspiración
– Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal
– Detener la succión traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentara bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturación
– Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente
– Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
NANDA: Riesgo de sangrado (00206): Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud r/c desordenes gastrointestinales.
NOC: 0413 – Severidad de la pérdida de sangre
Indicadores:
– 041301 Pérdida sanguínea visible = 3 (Moderado)
– 041303 Sangre manifiesta por el ano = 3 (Moderado)
NIC: 4022 – Disminución de la hemorragia: digestiva
– Mantener la vía aérea despejada, si es necesario
– Vigilar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de Pa02, Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispusiera de ellos
– Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta)
– Vigilar el estado de los líquidos, incluida la ingesta y la eliminación, si procede
– Administrar líquidos i.v., si resulta oportuno
– Vigilar los signos de shock hipovolémico (p. ej., descenso de presión arterial, pulso rápido y filiforme, frecuencia respiratoria aumentada, diaforesis, inquietud, piel fría y sudorosa)
– Realizar análisis de sangre de todas las eliminaciones y observar si hay sangre en émesis, esputos, heces, orina, drenaje nasogástrico y drenaje de heridas, si procede
– Registrar color, cantidad y carácter de las heces
– Vigilar los estudios de coagulación y recuento completo de sangre (CBC) con diferencial de recuento de glóbulos blancos (WBC)
– Evitar niveles extremos de pH mediante la administración de fármacos adecuados (antiácidos o agente bloqueador de histamina 2)
– Valorar el estado nutricional del paciente
– Instruir al paciente sobre los procedimientos (endoscopia, esclerosis y cirugía), si es apropiado
– Instruir al paciente y/o a la familia sobre la necesidad de transfusión de sangre, si es apropiado
– Instruir al paciente y/o a la familia para que eviten el uso de medicamentos antiinflamatorios (aspirina e ibuprofeno)
NIC: 4030 – Administración de hemoderivados
– Verificar las órdenes del médico
– Obtener la historia de transfusiones del paciente
– Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente
– Verificar que el producto sanguíneo ha sido preparado y clasificado, y que se ha realizado concordancia de cruce (si correspondiera) para el receptor
– Verificar el paciente, el tipo de sangre, el tipo de Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y registrar según protocolo del centro
– Conjuntar el sistema de administración con el filtro adecuado para el producto sanguíneo y el estado inmune del receptor
– Preparar una bomba i.v. aprobada para la administración del producto sanguíneo, si se indica
– Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o producto sanguíneo por vez, a menos que sea necesario debido al estado del receptor
– Controlar los signos vitales (p. ej., guía básica, durante y después de la transfusión)
– Observar si hay reacciones a la transfusión
– Observar si hay sobrecarga de líquidos
– Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusión
– Abstenerse de administrar medicamentos o líquidos por vía i.v. que no sea la solución salina isotónica, en las vías de administración de sangre o del producto sanguíneo
– Registrar la duración de la transfusión
– Registrar el volumen transfundido
– Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas despejadas con solución salina
– Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de la reacción a la transfusión
– Coordinar la devolución del contenedor de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea
– En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio
NIC: 4010 – Prevención de hemorragias
– Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia
– Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado
– Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)
– Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea
– Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa
– Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede
– Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia
– Evitar inyecciones (i.v., i.m. o subcutáneas), si procede
– Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce hemorragia
– Evitar la inserción de objetos en un orificio que sangre
– Evitar tomar temperaturas rectales
– Administrar medicamentos (antiácidos), si está indicado
– Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias
EVALUACIÓN
A las 4 horas del ingreso salen los resultados de la analítica de sangre extraída en urgencias, presenta una hemoglobina de 9.2, se avisa al médico y pauta realización de pruebas cruzadas para una trasfusión sanguínea lo antes posible.
Se administran dos concentrados de hematíes con una ampolla de seguril intravenoso entre bolsas.
Tras la administración de ambas bolsas realiza una deposición abundante muy sanguinolenta, manchando toda la cama. Ante este hallazgo se deja a la paciente en dieta absoluta, se canaliza catéter venoso central y se comienza con nutrición parenteral. Se pide TAC abdominal y colonoscopia urgente.
Tras la realización de ambas pruebas, el médico informa a los padres de la paciente de que presenta diverticulitis y el sangrado se debe al estrangulamiento y necrosis de uno de los divertículos presentes en el colon sigmoideo.
Se deja a la paciente en dieta absoluta hasta el cese de la hemorragia, administrar medicación pautada y control de deposiciones.
Se dejará a la paciente ingresada en planta hasta mejoría de su estado de salud.
BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Johnson M, Maas L.M, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona, España: Elsevier España SL; 2014.
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