Plan de cuidados de enfermería en paciente con obesidad infantil. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con obesidad infantil. Caso clínico

Autor principal: Juan Antonio López Castillo

Vol. XVI; nº 10; 542

Nursing care plan in a patient with childhood obesity. Clinical case

Fecha de recepción: 02/04/2021

Fecha de aceptación: 19/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 542

AUTORES:

Juan Antonio López Castillo. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Experto universitario en Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos. Experto Universitario en Cuidados Paliativos. Experto Universitario en Hemodiálisis y Trasplante Renal. Experto universitario en Politraumatizado y Monitorización en UCI. Enfermero en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Alba Altaba Barreda. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto universitario en el Embarazo, Parto y Puerperio. Experto Universitario en valoración y abordaje de heridas crónicas y agudas. Enfermera en Hospital comarcal de Alcañiz, Teruel. España.

Rosa María Amaya Macías. Diplomada universitaria en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Experto universitario en Atención al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Experto Universitario de enfermería ante Urgencias y Emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Belén Izquierdo Valiente. Graduado universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Técnico superior en Imagen para el Diagnóstico por el Instituto Miguel Catalán de Zaragoza. Enfermera especialista en Radiología intervencionista. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Elena Rodríguez Moreno. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Gerontología. Experto Universitario en paciente Politraumatizado. Enfermera de urgencias en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Natalia Rivero González. Graduada universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Teruel, Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Nutrición deportiva y Entrenamiento por el instituto de Ciencias de Nutrición y Salud. Experto universitario en Gerontología. Experto universitario en Lactancia Materna. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Lorena Brusel Estaben. Graduada universitaria en Enfermería. Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Máster universitario en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Experto Universitario en cuidados en Anestesia. Enfermera en Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la- investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La obesidad se puede definir de varias formas:

“Es una acumulación excesiva de grasa en los tejidos subcutáneos y en otras zonas que se puede cuantificar midiendo el grosor del pliegue cutáneo con los instrumentos apropiados” (Nelson).

“Es un sobrepeso mayor del 20 % para una talla y edad determinada o un aumento de depósito subcutáneo por encima del percentil 90”.

De la definición se excluye el sobrepeso por aumento fundamentalmente de masa grasa (músculo) o por edema de cualquier causa. En niños y adolescentes, para el diagnóstico y medición de la obesidad se utilizan unos índices que relacionan el peso con la talla o la medición de los pliegues tricipital y subescapular.

En el 99 % de los casos la obesidad se debe a una obesidad nutricional simple. En niños y adolescentes se suele acompañar de una talla normal o alta y una distribución de la grasa generalizada, genu valgo y en los niños enterramiento del pene en la grasa suprapúbica. Las obesidades severas, sobre todo las de la pubertad, se acompañan con frecuencia de estrías (muslos, abdomen, mamas). Los obesos suelen tener la pubertad anticipada. La edad ósea también puede estar aumentada. Hiperinsulinismo basal y resistencia periférica a la insulina, también hay una disminución de la respuesta de la hormona de crecimiento, a los estímulos farmacológicos.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, Trastornos de Ingestión y Alimentación en la Niñez, Atención de Enfermería

ABSTRACT

Obesity can be defined in several ways:

«It is an excessive accumulation of fat in the subcutaneous tissues and in other areas that can be quantified by measuring the thickness of the skin fold with the appropriate instruments» (Nelson).
«It is an overweight greater than 20% for a given height and age or an increase in subcutaneous deposit above the 90th percentile».

Overweight due to an increase in fat mass (muscle) or edema of any cause is excluded from the definition. In children and adolescents, for the diagnosis and measurement of obesity, indexes are used that relate weight with height or the measurement of the triceps and subscapular folds.

In 99% of cases obesity is due to simple nutritional obesity. In children and adolescents it is usually accompanied by a normal or tall height and a generalized fat distribution, genu valgus and in boys burial of the penis in the suprapubic fat. Severe obesities, especially those of puberty, are frequently accompanied by stretch marks (thighs, abdomen, breasts).

Obese people usually have early puberty. Bone age can also be increased. Basal hyperinsulinism and peripheral insulin resistance, there is also a decreased response of growth hormone, to pharmacological stimuli.

KEYWORDS

Obesity, Feeding and Eating Disorders of Childhood, Nursing Care.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Niño de 10 años. Peso al nacimiento de 3.700 g y evolución psicomotora normal.

En la familia materna refieren obesidad y diabetes mellitus tipo II. A partir del año de edad hay un aumento progresivo de peso, por lo que a los 4,3 años de edad consulta, presentando un peso >P 97 y una talla en P90 (Tanner estándar), IMC: 31,7; EO: 3 a 3 m (4 a 3 m).

La evolución posterior ha sido tórpida, manteniendo obesidad extrema, hiperfagia/ bulimia, hipersomnia, apneas centrales, dislipemia, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, alteraciones compartimentales, trastornos de la osmorregulación, falta de respuesta central a hipoxemia e hipercapnia, acrocianosis, disregulación térmica e hipersudoración.

Ingresó varias veces por manifestaciones secundarias a su patología de base y en tres ocasiones en la UCI pediátrica por fracaso respiratorio asociado con edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, precisando en tres ocasiones ventilación asistida.

En la valoración endocrinológica destaca el mantenimiento del peso >P 97 y desviación progresiva de su curva de crecimiento (talla actual en P31, Tanner estándar).

Estudios bioquímicos

Hiperprolactinemia, 86,8 ng/ml.
Hipercolesterolemia, 271 mg/dl.
Hipernatremia, 153 mmol/l.

Test de triple estímulo: GH basal, 0,5 ng/ml-60 mn, 0,7 ng/ml. Cortisol basal: 12 µg/ml-60 mn, 9 µg/ml.
TSH basal: indetectable- 60 mn:
FSH basal: indetectable-60 mn:

LH basal: indetectable-60 mn:
Prolactina basal: 93,4 ng/ml-45 mn: 91,8 ng/ml.

– IGF-1: 86,52 ng/ml.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación

Presenta apneas centrales con falta de respuesta central a hipoxemia e hipercapnia, acrocianosis, precisando en varias ocasiones ventilación asistida e ingreso en UCI pediátrica. Nos comenta la madre que tiene que dormir con una almohada gruesa porque suele tener apneas nocturnas por cuyo motivo el sueño se ve alterado con frecuencia.

Saturación de oxígeno de 82 %.

Presenta una intolerancia a la actividad debido a su peso excesivo, lo que le obliga a permanecer sentado la mayor parte del día, presentando disnea con el mínimo esfuerzo.

2. Alimentación e Hidratación

Presenta hiperfagia y bulimia. Come de todo y sobre todo muchas golosinas y productos con exceso de grasas además de fritos.

Peso en la actualidad de 50 kilos y una talla de 1,20 cm con un IMC > 34.

Piel y membranas mucosas con buena hidratación. Acrocianosis en manos y pies.

3. Eliminación

La madre nos comenta que orina varias veces al día, sin embargo, presenta edemas en manos y pies por lo que presenta un exceso de volumen de líquidos.

4. Moverse y Postura Adecuada

Debido a su obesidad, el niño se mueve con dificultad, no sale a jugar con otros niños y sus movimientos son torpes y lentos.

Se fatiga con el esfuerzo por lo que presenta una intolerancia a la actividad.

5. Sueño y Descanso

El sueño no es reparador. Duerme mal debido a la disnea por lo que tiene que dormir con una pequeña elevación del cabecero. Su madre nos comenta que tiene que ponerle un cojín debajo de la almohada.

6. Vestimenta

Comenta la madre que tiene mucha dificultad en elegir las ropas del niño pues tiene una talla muy grande para su edad y los modelos de ropas de niños no se los puede comprar por lo que protesta continuamente porque no le gusta lo que tiene para ponerse.

7. Termorregulación

Disregulación térmica con cuadros de sudoración intensa, sobre todo por las tardes y noches. A veces presenta elevación de la temperatura corporal > a 38 ºC.

8. Higiene e Integridad de la Piel

Limpio y aseado, uñas bien cuidadas y buen cuidado bucal. Es la madre la que se ocupa de su aseo diario.

9. Evitar Peligros Ambientales

Cuidaremos de su necesidad de seguridad, previniendo las infecciones, con el uso adecuado de mascarilla, lavado de manos, medidas rigurosas de asepsia ya que debido a su situación es más vulnerable a las mismas.

Se tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad, para que estas no supongan un riesgo añadido para el paciente.

10. Comunicarse

El niño es muy tímido, apenas contesta a nuestras preguntas.

Dice la madre que se queja mucho de su aspecto físico y dice a menudo que porqué está “tan gordito”. Nos comenta que su timidez debe estar fundada en la mala aceptación que el niño presenta ante su estado físico.

11. Vivir Según Creencias y Valores

Está en catequesis, preparando su Primera Comunión, pero nos comenta la madre que se niega a ir ya que no le gusta estar con otros niños.

12. Trabajar y Sentirse Realizado

Está en 3º de Primaria. Falta mucho a clase debido a que tiene mala salud y va con frecuencia a su pediatra.

13. Participar en Actividades Recreativas

Su única distracción son los dibujos animados de la televisión y los juegos con la videoconsola.

14. Aprender, Descubrir y Satisfacer la Curiosidad

El niño no comprende bien que no puede comer tanto ni todo lo que quiere. Hay que enseñarle que algunos alimentos están prohibidos al igual que las comidas a deshoras.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

Diagnóstico NANDA

Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.

Objetivos NOC

Estado nutricional. 1004.

Estado nutricional: ingestión de nutrientes. 1009. Control de peso. 1612.

Conocimiento: dieta. 1802. Intervenciones NIC y Actividades Fomento del ejercicio. 0200.

Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de éstos.

Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.

Ayudar al paciente a preparar y registrar en un gráfico/hoja, los progresos para motivar la adhesión al programa de ejercicios.
Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente. Ayuda para disminuir el peso. 1280.

Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
Fomentar el uso de sistemas de recompensa internos cuando se alcanza las metas.
Colocar indicaciones escritas y de ánimo para conseguir conductas que favorezcan la salud, en vez del comer.

Enseñanza: dieta prescrita. 5614.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente y de la madre acerca de la dieta prescrita.
Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.

Explicar el propósito de la dieta.
Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta.
Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible.

Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita. Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados.

Diagnóstico NANDA

Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo.

Objetivos NOC

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402.

Resultado esperado: equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600.

Intervenciones NIC y Actividades

Oxigenoterapia. 3320.

Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita
Vigilar que no supere el 28 %, para evitar la depresión del centro respiratorio.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Administrar el oxígeno suplementario, según órdenes. Fisioterapia respiratoria. 3230.
Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.

Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
Practicar aerosol terapia, si procede.
Controlar la cantidad y tipo de expectoración.

Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

Diagnóstico NANDA

Intolerancia a la actividad r/c obesidad premórbida m/p disnea de esfuerzo.

Objetivos NOC

Conservación de la energía. 0002. Tolerancia a la actividad. 0005.

Intervenciones NIC y Actividades

Manejo de la energía 0180.

Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.

Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de períodos de descanso).

Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad. Establecimiento de objetivos comunes. 4410.
Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.

Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.
Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.

Establecer los objetivos en términos positivos.
Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
Reconocer el valor y el sistema de creencias del paciente al establecer los objetivos.

Diagnóstico NANDA

Exceso de volumen de líquidos r/c el compromiso de los mecanismos reguladores secundarios a la disminución de gasto cardíaco m/p edemas en manos y pies.

Objetivos NOC

Equilibrio hídrico. 0601. Intervenciones NIC y Actividades Manejo de líquidos. 4120.

Pesar a diario y controlar la evolución.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.
Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
Monitorizar signos vitales, si procede. Manejo de la hipovolemia. 4180.
Pesar a diario al paciente a la misma hora (p. ej., después de orinar, antes del desayuno) y monitorizar las tendencias.
Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).

Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).

Diagnóstico NANDA

Trastorno de la imagen corporal r/c su patología y m/p sentimientos negativos sobre el cuerpo.

Objetivos NOC

Imagen corporal. 1200. Aceptación: estado de salud. 1300.

Intervenciones NIC y Actividades

Mejora de la imagen corporal. 5220.

Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.
Observar si el paciente puede mirar la parte del cuerpo afectada.
Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto. Potenciación de la autoestima. 5400.
Observar las afirmaciones del paciente sobre su auto valía.
Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas.
Reafirma.

Diagnóstico NANDA

Aislamiento social r/c una conducta socialmente inadecuada y alteración del estado mental m/p negación del paciente a relacionarse con los otros niños.

Objetivos NOC

Implicación social. 1503.

Soporte social. 1504.

Intervenciones NIC y Actividades

Aumentar los sistemas de apoyo. 5440.

Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
Determinar el grado de apoyo familiar.
Observar la situación familiar actual.
Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.
Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

Diagnóstico NANDA

Insomnio r/c disnea y fatiga nocturnas m/p expresiones verbales del paciente y de su familia de no dormir más de dos horas seguidas.

Objetivos NOC

Sueño. 0004.

Descanso. 0003.

Equilibrio emocional. 1204. Intervenciones NIC y Actividades Mejorar el sueño. 1850.

Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Instruir al paciente y familia acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida, etc.) que contribuyan a trastornar las horas de sueño.
Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

Terapia de relajación. 6040.

Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lentas y rítmicamente.
Dejarle un tiempo sin molestar pues el paciente puede quedarse dormido.
Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

Diagnóstico NANDA

Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su enfermedad m/p expresiones verbales de su madre de desinformación sobre la enfermedad, su evolución.

Objetivos NOC

Conocimiento: procedimientos terapéuticos. 1814. Conocimiento: conducta sanitaria. 1805.

Conocimiento: proceso de la enfermedad. 1803.

Intervenciones NIC y Actividades

Enseñanza: procedimiento/tratamiento. 5618.

Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso.
Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización y sus funciones.
Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según proceda.
Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso y su tratamiento. Enseñanza: individual. 5606.
Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del grado de comprensión de este.
Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
La conducta se reforzará si se considera oportuno. Modificación de la conducta. 4360.
Determinar la motivación al cambio del paciente.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
Mantendremos una conducta coherente.
Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente.
Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.

Diagnóstico NANDA

Afrontamiento familiar incapacitante r/c sentimientos de culpa y ansiedad m/p expresiones verbales de la madre de no saber qué hacer.

Objetivos NOC

Superación de problemas. 1302.

Salud emocional del cuidador familiar. 2506. Normalización de la familia. 2604.

Intervenciones NIC y Actividades

Mejora el afrontamiento. 5230.

Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

Fomento de la implicación familiar. 7110.

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
Apreciar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente.
Identificar las esperanzas de la familia respecto del paciente.
Observar la estructura familiar y sus roles.
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización, cuando sea posible.
Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad.
Ayudar al cuidador principal a conseguir el material para proporcionar los cuidados necesarios.
Reconocer la necesidad del cuidador principal de ser relevado de las responsabilidades de cuidados continuos.
Apoyar al cuidador principal en el aprovechamiento de oportunidades de servicios de relevo. Facilitar el control familiar de los aspectos médicos de la enfermedad.

Fomento de la normalización familiar. 7200.

Fomentar el desarrollo de la integración del niño en el sistema familiar sin que éste se convierta en el centro de la familia.
Ayudar a la familia a que vea al niño afectado como tal y no como a una persona enferma crónica o discapacitada.
Disponer oportunidades en las que el niño tenga experiencias normales de la niñez.
Ayudar a la familia a evitar situaciones potencialmente embarazosas con el niño.
Animar a los padres para que dispongan de tiempo para el cuidado de sus necesidades personales.

BIBLIOGRAFIA

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