Plan de cuidados de enfermería en paciente con patología respiratoria

Plan de cuidados de enfermería en paciente con patología respiratoria

Autora principal: Cristina Huarte Ustarroz

Vol. XVI; nº 2; 65

Nursing care plan for patient with respiratory insufficiency

Fecha de recepción: 16/12/2020

Fecha de aceptación: 22/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 65

Autores:

1. Cristina Huarte Ustarroz. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Irene Jiménez Ramos. Enfermera unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Ruth Anquela Gracia. Enfermera en la unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Cristina Cases Jordán. Enfermera en la unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
6. Rosa María García Primo. Enfermera en unidad de neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Resumen:

Se trata de un paciente de 58 años de edad que ingresa procedente de urgencias por insuficiencia respiratoria acompañado de fiebre y malestar general de 4 días de evolución. Tras su ingreso en la unidad de Neumología se procede a realizar la valoración del paciente y el correspondiente plan de cuidados de enfermería

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria, obesidad, plan de cuidados

Abstract:

We have a 58-year-old patient who is admitted  from the emergency service due to respiratory failure accompanied by fever and malaise with 4 days of evolution. After admission to the Pulmonology unit, the patient is assessed and the corresponding nursing care plan is carried out.

Keywords: Respiratory insufficiency, obesity, nursing care plan

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Presentación del caso:

Hombre de 58 años acude al servicio de urgencias por presentar desde hace 4 días malestar general, astenia, fiebre y disnea progresiva. Tras una primera valoración en el servicio y con cifras de saturación de oxígeno en torno al 90% basales, se realizan una serie de pruebas complementarias y se decide su ingreso en la planta de Neumología.

Se trata de un paciente:

• Sin alergias conocidas
• AP: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad de grado II, intervenido quirúrgicamente de prótesis de rodilla izquierda y hernia inguinal izquierda.
• Hábitos tóxicos: exfumador desde hace 10 años, bebedor de 2 cervezas al día, rutina de vida sedentaria.
• Medicación habitual: hidroclorotiazida 12,5mg y atorvastatina 20mg.
• Laboralmente en activo, trabaja en oficina comercial.

Pruebas solicitadas en urgencias:

• Analítica de sangre
• Gasometría arterial
• Hemocultivos (por presentar fiebre al llegar)
• Análisis de orina para sedimento y cultivo
• Rx de tórax
• ECG

Constantes vitalesal ingreso en planta:

Tensión arterial: 148/82mmHg

Frecuencia cardíaca: 93 latidos por minuto

Saturación: 96% tras colocar oxigeno con gafas nasales a 2 litros por minuto.

Temperatura: 37,9ºC

Valoración según las 14 Necesidades de Virginia Henderson:

1.- Necesidad de oxigenación: el paciente refiere sensación de falta de aire de varios días de evolución hasta llegar a una disnea de mínimos esfuerzos que presenta en el momento de su ingreso hospitalario. Presenta una respiración taquipneica con 22 respiraciones por minuto. Durante la valoración podemos observar como el paciente sufre accesos de tos productiva en varias ocasiones. Expulsa esputos de aspecto espeso y verdoso. En la auscultación se aprecian sibilancias en ambos pulmones.

2.- Necesidad de alimentación e hidratación: tenemos un paciente con un peso de 93kg y una altura de 160cm por tanto presenta una obesidad grado II. No refiere cambios de peso en las últimas semanas, aunque desde que está enfermo ha disminuido la cantidad en las ingestas. Debería de llevar una dieta baja en grasas y sin sal, pero reconoce que no la suele cumplir.

3.- Necesidad de eliminación: el paciente es continente de ambos esfínteres. Mantiene una frecuencia habitual de deposición cada 48h, aunque en ocasiones precisa ayuda de algún laxante natural (como algunas frutas o la avena).

4.- Necesidad de moverse y mantener buena postura: es un paciente relativamente joven, autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, con capacidad para desplazarse de manera independiente y que conoce sus posibles limitaciones relacionadas sobre todo con su obesidad.

5.- Necesidad de dormir y descansar: refiere quesuele presentar problemas para conciliar el sueño y no descansa lo suficiente. Sabe gestionar su fatiga y alternar periodos de descanso si lo precisa.

6.- Necesidad de vestirse y desvestirse: el paciente es capaz de vestirse y desvestirse con autonomía, aunque acciones como ponerse los calcetines o atarse los zapatos le resultan dificultosas. Además, sabe elegir las vestimentas adecuadamente.

7.- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: al llegar a planta mantiene Tª de 37,9ºC que cede con ayuda de antitérmicos intravenosos.

8.- Necesidad de mantener higiene personal y protección de los propios tegumentos: no tiene úlceras ni heridas y se puede observar una higiene corporal adecua. Presenta mucosa oral sonrosada y no se aprecia cianosis periférica como consecuencia de la desaturación de oxígeno.

9.- Necesidad de detectar y evitar peligros: se encuentra consciente y orientado en las 3 esferas (lugar, tiempo y espacio). Es capaz de expresar ansiedad por la circunstancia del ingreso y temor ante como vaya a evolucionar.

10.- Necesidad de comunicarse: el paciente se muestra cercano y agradecido por la atención que está recibiendo, mantiene un dialogo y tono correctos.

11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores: es creyente, ya que en varios momentos de la conversación se refiere a Dios.

12.- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: trabaja en una oficina, y mantiene el hábito de salir por el barrio con sus amigos los fines de semana.

13.- Necesidad de participar en actividades recreativas: no practica ninguna actividad asiduamente.

14.- Necesidad de aprendizaje: el paciente muestra interés por cómo va a evolucionar su enfermedad y se interesa por el tratamiento.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC

• DxE(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas (incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías respiratorias permeables) R/C aumento en la producción de secreciones y M/P disnea y producción de esputo.
  • Resultado esperado NOC. (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
  • Intervención NIC. Manejo de las vías aéreas (3140). Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Actividades:
    • Ingesta de bastantes líquidos, entre 1,5 y 2 litros al día.
    • Enseñar técnicas de tos productivas. Fomento de la tos.
    • Auscultar sonidos espiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Mejorando la tos (3250). Fomento de una inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratorácicas y compresión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.
    • Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
    • Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, expire lentamente y a que tosa al final de la exhalación.
    • Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al paciente a que se incline hacia delante.

• DxE(0001) Desequilibrio Nutricional por exceso. Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas R/C aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, M/P peso corporal superior a un 20% al ideal según la talla y constitución corporal y sedentarismo.
  • NOC(1612) Control de peso: acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
  • NOC (1004) Estado nutricional: magnitud a la que está disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
  • (1100) Manejo de la nutrición: ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. Actividades:
    • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
    • Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
    • Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
    • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
    • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
    • Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.
  • NIC (1280) Ayuda para disminuir el peso. Facilitar la pérdida de peso corporal y /o grasa corporal. Actividades:
    • Determinar el deseo y motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.
    • Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
    • Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos.
    • Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
    • Proporcionar información acerca de la cantidad de energía gastada con las actividades físicas especificadas.
    • Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.
    • Enseñar a seleccionar comidas en restaurantes y reuniones sociales, coherentes con ingesta nutritiva y calórica planificada.
  • DxE(00015) Riesgo de estreñimiento. Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces, o eliminación de heces duras y secas R/C problemas durante la defecación (falta tiempo, intimidad. posición), disminución motilidad intestinal.
    • NOC (501) Eliminación intestinal: capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.
    • NIC (450) Manejo del estreñimiento/impactación: manejo del estreñimiento/ impactación. Actividades:
      • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
      • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
      • Administrar laxantes o enemas, si procede.

• DxE(00092) Intolerancia a la actividad. Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas R/C desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno M/P malestar o disnea de esfuerzo.
  • NOC (0005) Tolerancia a la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
  • NIC (180) Manejo de energía: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. Actividades:
    • Determinar las limitaciones físicas del paciente.
    • Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente.
    • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
    • Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

• DxE (00095) Deterioro del patrón de sueño. Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo R/C pensamientos repetitivos antes del sueño M/P quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.
  • NOC (00004) Sueño: magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
  • NIC (1850) Fomentar el sueño. Actividades:
    • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
    • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
    • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
    • Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
    • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, (si procede).

• DxE(00005) Riesgo de desequilibrio de la Temperatura corporal. Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal R/C enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura.
  • NOC (00800) Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
  • NIC (3900) Regulación de la temperatura: consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal. Actividades:
    • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
    • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

• DxE(00146) Ansiedad. Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro R/C estado de salud M/P preocupación e incertidumbre.
  • NOC (01300) Aceptación estado de salud: reconciliación con las circunstancias de salud.
  • NOC (01302) Superación de problemas: acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
  • NIC (05230) Aumentar el afrontamiento: ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Actividades:
    • Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
    • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
    • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
    • Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • NIC (5820) Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades:
    • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
    • Escuchar con atención.
    • Reforzar el comportamiento, si procede.
    • Crear un ambiente que facilite la confianza.
    • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

• DxE (00120) Baja autoestima situacional. Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual de ingreso R/C cambios rol social (enfermo) M/P verbalizaciones autonegativas.
  • NOC (01205) Autoestima: juicio personal sobre la capacidad de sí mismo.
  • NIC (5400) Potenciación de la autoestima: ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía. Actividades:
    • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
    • Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
    • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
    • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

CONCLUSIÓN

Durante los meses de invierno una de las patologías que más pacientes llevan al hospital son las infecciones respiratorias. Nos encontramos ante pacientes con antecedentes o sin ellos pero que pueden requerir un ingreso para tratamiento antibiótico y posiblemente administración de oxigenoterapia. Al realizar la valoración del paciente debemos tener en cuenta todas sus necesidades y afrontarlas de la forma más completa. En el plan de cuidados elaborado anteriormente, se abordan diagnósticos de enfermería surgidos a raíz de la enfermedad aguda, pero también algunos previos que pueden agravar la situación del paciente. A lo largo del ingreso se intentará empoderar al paciente para que sea consciente y lleve a cabo las actividades le ayuden a mejorar su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015-2017
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.