Plan de cuidados de enfermería en paciente con sepsis urológica
Autor principal: Manuel Alejandro Postigo Relaño
Vol. XVII; nº 2; 92
Nursing care plan for patients with urologic sepsis
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 20/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 92
Autores:
- Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
- Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza, España.
- Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Enfermero de Centro Médico CAF.
- David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
- Erika López Rosa. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen:
Con el presente artículo se expone un caso clínico de un niño de 9 años derivado de la planta de pediatría a la unidad de cuidados intensivos por sospecha de sepsis de origen urinario con repercusión hemodinámica, empeoramiento del estado general y fiebre de hasta 39Cº. En las últimas 24 horas refieren encontrarlo más pálido de lo habitual, quejoso y con llanto continuo. Desde hace una semana presenta orina más turbia e irritabilidad. El paciente precisa de sondajes intermitentes por vejiga neurógena. En el cultivo de orina se observa crecimiento de Klebsiella pneumoniae y se pauta amoxicilina-clavulánico.
Se procede a realizar una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se desarrolla un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: Sepsis urológica, plan de cuidados, enfermería, NANDA, NOC, NIC.
Abstract:
This article presents a clinical case of a 9-year-old child transferred from the pediatric unit to the intensive care unit due to suspicion of urinary sepsis with hemodynamic repercussions, worsening of the general condition and fever up to 39ºC. The family reported that they find him paler than usual, complaining and with continuous crying in the last 24 hours. For a week now, he has more cloudy urine and irritability. The patient needs intermittent neurogenic bladder drillings. Growth of Klebsiella pneumoniae is observed in the urine culture. Because of that amoxicillin-clavulanic has been prescribed.
Then a nurse evaluation of the clinical case is carried out using the Virginia Henderson model and a nursing careplan is programmed.
Keywords: Urologic sepsis, care plan, nursing, NANDA, NOC, NIC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Niño de 9 años es ingresado en la unidad de cuidados intensivos por sospecha de sepsis de origen urinario con repercusión hemodinámica, fiebre de 39 Cº, clínica de irritabilidad y empeoramiento del estado general. En el cultivo de orina se observa crecimiento de Klebsiella pneumoniae y se pauta amoxicilina-clavulánico.
Antecedentes personales:
- Datos clínicos: Accidente de tráfico con secuela de tetraparesia flácida de las 4 extremidades, asistencia respiratoria invasiva mediante traqueostomía, asma infantil y alimentación por gastrostomía. Calendario de vacunación infantil completa para su edad actual, incluidas Rotavirus, Bexsero y Nimenrix.
- Medicación actual: Ventolin 100 mcg, Deltius 000UI/2.5ml, Vesicare 1mg/dl, Zitromax 200mg/5m, Budesonida Aldo Union, Montelukast 4mg e Ibuprofeno Normon 40mg/ml.
- Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración física:
- Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni Peristaltismo preservado. Es portador de gastrostomía. No signos de irritación peritoneal.
- Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
- Auscultación pulmonar: Buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patológicos sobre añadidos, ventilación pasiva por Vía aérea permeable.
- Piel y mucosas: Palidez mucocutánea. Relleno capilar de 2 No presenta exantemas ni petequias.
- Triángulo de evaluación pediátrica: Inestable y Dificultad para valoración.
- Constantes:
Tensión arterial: 65/39 mmHg
Frecuencia cardiaca: 145 lpm
Temperatura 38.2 ºC
Glucemia capilar: 115 mg/dl.
Saturación de oxígeno: 95% sin oxígeno.
Peso: 20 Kg.
Pruebas complementarias:
– Ecografía abdominal: Morfología de ambos riñones normal. Uréter distal dilatado. Resto de cavidad abdominal sin hallazgos.
– Bioquímica: Glucosa e iones normales, urea 43 mg/dl, creatinina 0.61 mg/dl.
– Hemograma: Leucocitos 21.400, Hb 11.1 g/dl, plaquetas 238000.
– Coagulación: AP 58% y fibrinógeno 5.2
– Gasometría capilar: pH 7.42, pCO2 23, HCO3- 14.6, EB -8.4, Hb 11.4 g/dl.
– PCR 1.12 mg/dl.
– PCT: 52 ng/ml.
– Hemocultivo: Pendiente.
– Orina bioquímica: 50-100 leucocitos con hematuria.
– Urocultivo: Klebsiella variicola 300 ufc/ml.
– Aspirado nasofaríngeo: Virus sincicial respiratorio y gripe negativo.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
1. Necesidades de oxigenación
En la monitorización generalmente presenta buena saturación periférica de oxígeno. Se lleva un buen control de su enfermedad de base respiratoria crónica con la administración de medicación nebulizada. El paciente es portador de cánula traqueotomía tamaño 5. Cuando esta se obstruye requiere de aspiración de secreciones.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
El paciente es portador de gastrostomía, tiene dificultad para tragar por su estado actual. Precisa hidratación frecuente, administración de medicaciones y comida por esta vía. Se encuentra normohidratado.
3. Necesidad de eliminación
Presenta nefropatía crónica de riñón izquierdo y vejiga neurógena con dificultosa evacuación de orina. Precisa sondajes uretrales evacuatorios intermitentes cada cuatro horas, instaurando el sondaje permanente por la noche.
No refiere alteraciones deposicionales.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
El paciente es dependiente para su movimiento y cambio postural. Presenta ausencia de movilidad muscular total, salvo facial, cervical y troncular. Esta última se encuentra muy limitada.
5. Necesidad de descanso y sueño
Descansa bien por las noches, aunque se encuentra molesto con la cantidad de ruido nocturno.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Requiere de ayuda total con los autocuidados de vestimenta y arreglo personal. No puede movilizar el tronco, las piernas ni los brazos.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura corporal: Hipertermia. Se observa mal estar general en el niño y está con llanto.
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
Es dependiente para mantener la higiene e hidratación de la piel. No se localizan lesiones
cutáneas. El estoma de la traqueotomía se encuentra enrojecido, sin signos de infección y con buen estado de la piel perilesional.
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
El niño debe tener siempre cerca a alguien que sea capaz de realizar sus cuidados y estar bajo supervisión continua para evitar el riesgo de sufrir caídas.
10. Necesidad de comunicarse
La cuidadora principal siempre lleva una pizarra que le permite al niño comunicarse. Nos comenta que en clase socializa con los otros niños sin problemas.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No valorable en este momento.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Manifiesta esfuerzos cognitivos y conductuales para afrontar su enfermedad y adaptarse a la situación.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Suele utilizar una tablet para su entretenimiento y lectura.
14. Necesidad de aprendizaje
A nivel cognitivo tiene desarrollo normal para su edad. Es inteligente y cursa los mismos estudios que los niños de su edad. Es consciente de su enfermedad de base y muestra en conocer los cuidados de la traqueostomía.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA, NIC, NOC3:
NANDA: [00007] Hipertermia r/c sepsis m/p estado de ánimo irritable.
• NOC: [0802] Signos vitales. Indicadores:
o Temperatura corporal (1 Desviación grave del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Frecuencia del pulso radial (3 Desviación moderada del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Presión arterial sistólica (2 Desviación sustancial del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
o Presión arterial diastólica (2 Desviación sustancial del rango normal – 5 Sin desviación del rango normal).
– NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales. Actividades:
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
– NIC: [4180] Manejo de la hipovolemia. Actividades:
• Mantener un acceso i.v. permeable.
• Administrar soluciones isotónicas i.v. prescritas (p. ej., suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
• Colocar al paciente en la posición de Trendelenburg modificada (p. ej., piernas elevadas por encima del nivel del corazón, con el resto del cuerpo en decúbito supino) en pacientes hipotensos para optimizar la perfusión cerebral mientras se minimiza la demanda miocárdica de oxígeno.
– NIC: [3740] Tratamiento de la fiebre. Actividades:
• Controlar la temperatura y otros signos vitales.
• Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
• Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
• NOC: [0602] Hidratación. Indicadores:
o Ingesta de líquidos (4 Levemente comprometido – 5 No comprometido).
o Turgencia cutánea (4 Levemente comprometido – 5 No comprometido).
– NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos. Actividades:
• Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
• Fomentar el consumo de líquidos.
NANDA: [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tapón mucoso m/p alteración del ritmo respiratorio.
• NOC: [0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Indicadores:
o Capacidad de eliminar secreciones (2 Desviación sustancial del rango normal –
4 Desviación leve del rango normal).
o Acumulación de esputos (3 Moderado – 5 Ninguno).
– NIC: [3180] Manejo de las vías aéreas artificiales. Actividades:
• Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
• Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
• Realizar cuidados orales (lavado de dientes, gasas húmedas, humectante bucal y labial), según corresponda.
– NIC: [6650] Vigilancia. Actividades:
• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
• Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.
• NOC: [0704] Autocontrol: asma. Indicadores:
o Reconoce el inicio del asma (3 A veces demostrado – 5 Siempre demostrado).
o Comparte el control del asma agudo con la(s) persona(s) pertinente(s) (4 Frecuentemente demostrado – 5 Siempre demostrado).
o Utiliza correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores (4 Frecuentemente demostrado – 5 Siempre demostrado).
– NIC: [3210] Manejo del asma. Actividades:
• Determinar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizar como punto comparativo.
• Determinar la comprensión de la enfermedad y del tratamiento por parte del paciente/familia. Enseñar al paciente/familia las medicaciones antiinflamatorias y broncodilatadoras y su uso adecuado.
• Enseñar al paciente/familia las medicaciones antiinflamatorias y broncodilatadoras y su uso adecuado.
• Enseñar técnicas adecuadas para el uso de la medicación y del equipo (p. ej., inhalador, nebulizador, medidor de flujo máximo).
– NIC: [2311] Administración de medicación: inhalatoria. Actividades:
• Controlar las respiraciones del paciente y realizar la auscultación pulmonar, según sea conveniente.
• Determinar la habilidad del paciente para manipular y administrar la medicación.
• Ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito.
NANDA: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c musculatura vesical debilitada m/p dificultad para iniciar el chorro de orina.
• NOC: [0503] Eliminación urinaria. Indicadores:
o Patrón de eliminación (1 Gravemente comprometido- 3 Moderadamente comprometido).
o Olor de la orina (2 Sustancialmente comprometido – 5 No comprometido).
o Color de la orina (2 Moderadamente comprometido – 5 No comprometido).
– NIC: [582] Sondaje vesical: intermitente. Actividades:
• Realizar una valoración urinaria exhaustiva, centrándose en las causas de la incontinencia (p. ej., diuresis, patrón de eliminación
urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
• Enseñar al paciente/familia el propósito, suministros, método y fundamento del sondaje intermitente.
• Enseñar al paciente/familia la técnica limpia de sondaje intermitente.
• Realizar un análisis de orina cada 2-4 semanas.
• Monitorizar el color, olor y claridad de la orina.
• NOC: [0703] Severidad de la infección. Indicadores:
o Fiebre (1 Grave – 5 Ninguno).
o Malestar general (2 Sustancial – 5 Ninguno).
o Colonización del urocultivo (2 Sustancial – 5 Ninguno).
– NIC: [6540] Control de infecciones. Actividades:
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
• Enseñar al paciente a obtener muestras de orina a mitad de la micción al primer signo de reaparición de los síntomas, según corresponda.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
– NIC: [2300] Administración de medicación. Actividades:
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
NANDA: [00090] Deterioro de la habilidad para la traslación r/c pérdida de la condición física m/p dificultad para transferirse entre la cama y la silla.
• NOC: [0202] Equilibrio. Indicadores:
o [20202] Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo (1 Gravemente comprometido – 2 Sustancialmente comprometido).
o [20207] Temblor (3 Moderado – 5 Ninguno).
– NIC: [222] Terapia de ejercicios: equilibrio. Actividades:
• Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
• Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
• NOC: [1828] Conocimiento: prevención de caídas. Indicadores:
o [182801] Uso correcto de dispositivos de ayuda (4 Conocimiento sustancial – 5 Conocimiento extenso).
o [182808] Cuándo pedir ayuda personal (4 Conocimiento sustancial – 5 Conocimiento extenso).
o [182809] Uso de procedimientos seguros de traslado (4 Conocimiento sustancial
– 5 Conocimiento extenso).
– NIC: [6490] Prevención de caídas. Actividades:
• Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
• Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
BIBLIOGRAFÍA
- NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2021 [citado 18 Nov 2021]. Disponible en https://nnnconsult.com
- Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2019. 11 Edición. Barcelona: Elsevier;
- Moorhead Sue, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Sexta edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher HK, Dochterman JM, Bulechek GM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición. Barcelona: Elsevier;