Plan de cuidados de enfermería en paciente con traumatismo de cabeza
Autora principal: Isabel Mata Vallés
Vol. XVII; nº 2; 62
Nursing care plan for a patient with head injury
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 28/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 62
AUTORES:
\ Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro Médico CAF.
\ Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital QuironSalud. Zaragoza, España.
\ Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 14 años derivado del hospital de su comunidad por presencia de cefalohematoma que drena material purulento hemático. Hace 11 días tubo un choque con un compañero mientras practicaba deporte contra la barbilla provocándole dicho traumatismo, sin referir pérdida de consciencia en el momento del impacto. Tras recientes valoraciones por su médico de atención primaria, se observa que el hematoma ha ido creciendo durante la semana. El paciente refiere cefalea sin otra clínica acompañante. Afebril en todo momento.
Se decide realización de TC craneal desde la base del cráneo hasta la convexidad sin precisar administración de contraste yodado IV. Se observa una colección epidural frontal derecha de 31x26x20mm y otra colección epidural izquierda de 26x54x19mm. Asimismo, se diferencia gran colección en partes blandas en región frontoparietal bilateral relacionado con el cefalohematoma. Presenta fractura en hueso frontal línea media con separación de 6mm a través de la cual comunica el cefalohematoma con los hematomas epidurales.
Tras valoración por el médico de urgencias y tras resultados obtenidos en la muestra solicitada, se decide ingreso en panta de cirugía pediátrica para intervención quirúrgica, realización de curas diarias y administración de medicación antiinflamatoria y analgésica necesaria
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, TRAUMATISMO, HERIDA, ENFERMERÍA
ABSTRACT
14 year-old patient referred from her community hospital due to the presence of a cephalohematoma that drains purulent haematic material. 11 days ago, he had a collision with a partner while practicing sports against his chin, causing said trauma, without referring to loss of consciousness at the moment of impact. After recent evaluations by his primary care physician, it is observed that the hematoma has been growing during the week. The patient reported headache without other accompanying Fever at all times.
It was decided to perform a cranial CT from the base of the skull to the convexity without requiring the administration of IV iodinated contrast. A 31x26x20mm right frontal epidural collection and another 26x54x19mm left epidural collection are observed. Likewise, there is a large collection in soft tissues in the bilateral frontoparietal region related to the cephalohematoma. She presented a midline frontal bone fracture with a 6mm separation through which the cephalohematoma communicates with the epidural hematomas.
After evaluation by the emergency doctor and after the results obtained in the requested sample, it was decided to enter the pediatric surgery ward for surgical intervention, daily cures and administration of the necessary anti-inflammatory and analgesic medication.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, INJURY, WOUND, NURSING
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
ENFERMEDAD ACTUAL:
Traumatismo craneal con un compañero mientras practicaba deporte sin pérdida de consciencia y Glasgow de 15. Desde entonces, se ha notado un crecimiento paulatino del cefalohematoma frontal hasta acabar drenando espontáneamente material purulento hemático.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente no toma medicación habitual. Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Peso: 40,00 Kg; Tensión Arterial: 122/78, Frecuencia Cardiaca: 90 p.m., Temperatura: 36,9 ºC, Saturación de Oxigeno: 98 (basal)
Buen estado general. Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. Consciente y orientado. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Reflejos conservados.
No defectos campimétricos. Sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades. Sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Abdomen blando y depresible. No doloroso. No masas ni visceromegalias. No signos de irritación peritoneal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
TC CRANEAL:
– El médico de urgencias le solicita una TC craneal con estudio desde base de cráneo hasta la convexidad sin administrar contraste i.v. Correcta diferenciación corticosubcortical. Línea media centrada, con simetría del sistema ventricular. Cisternas de la base libres. Colección epidural frontal derecha de 31x26x20 mm (LLxAPxCC). Colección epidural frontal izquierda de 26x54x19 mm Gran colección en partes blandas en región frontoparietal bilateral, heterogénea, de 87 x105 (LLx AP) y de 22 mm de espesor, en relación a cefalohematoma. Fractura en hueso frontal línea media, con separación de unos 6 mm, a través de la cual comunica el cefalohematoma con los hematomas epidurales.
ANALÍTICA SANGUÍNEA:
Analítica: Proteína C reactiva 10.5; Procalcitonina 0,19. Leucocitosis de 23000. Pendiente de resultado de PCR covid-19 para posterior intervención quirúrgica.
EVOLUCIÓN:
Paciente de 14 años, consciente y orientado que acude a urgencias al H San Jorge por bultoma frontal con supuración a través de la piel de material purulento. Además refiere antecedente traumático hace 11 días con trauma sobre la frente leve. Actualmente GSC 15, sin focalidad ni cefalea. No náuseas ni vómitos. No fiebre.
TAC: Voluminoso absceso subcutáneo frontal con empiema epidural bilateral Pte de PCR, precisa intervención quirúrgica
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidades de oxigenación
El paciente mantiene saturaciones adecuadas sin necesidad de aporte de oxígeno adicional.
2. Necesidad de nutrición e hidratación
Dieta normal pediátrica. Tras conocer fecha de intervención quirúrgica se deja en ayuno de 8h para sólidos y 6h para líquidos hasta realización de la misma.
Posteriormente dieta basal pediátrica tras 6h de dicha intervención.
3. Necesidad de eliminación
Paciente continente.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Puede deambular, buena movilidad. No presenta mareos.
5. Necesidad de descanso y sueño
El paciente descansa favorablemente
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
Paciente autónomo para cambiarse de prendas.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
El paciente está normotérmico
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
Paciente autónomo en el aseo
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se subirán las barandillas de la cama.
10. Necesidad de comunicarse
Buena comunicación con los compañeros.
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No practica ninguna religión.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
Paciente que acude a centro de educación secundaria obligatoria.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
Paciente dependiente de tecnologías y dispositivos móviles cuando está en casa. En el exterior realiza deporte y otras actividades.
14. Necesidad de aprendizaje
Buenas notas y buen nivel educativo.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046): El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas r/c fuerzas de cizallamiento, presión continúa, sujeción, radiación, etc, m/p destrucción de las capas cutáneas, interrupción de la continuidad de la piel.
NOC: 3209 – Conocimiento: manejo de heridas
NIC: 4028 – Disminución de la hemorragia: herida
– Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica.
– Aplicar hielo en la zona afectada.
– Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia.
– Cambiar o reforzar el vendaje de presión, si procede.
– Monitorizar los signos vitales, si procede.
– Colocar en posición antitrendelemburg para que la cabeza esté en una posición más elevada
– Vigilar el tamaño y carácter del hematoma, si lo hubiera.
– Controlar al paciente para que aplique presión al sitio cuando estornude, tosa, etc.
– Instruir al paciente y/ o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar, si se produjeran más hemorragias.
NANDA: Deterioro de la integridad tisular (00044): Estado en que el individuo experimenta una lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutáneo. Es una situación en la que está alterado un tejido corporal, r/c mecánicos (presión, fricción, cizallamiento) m/p lesión por destrucción tisular (córnea, membranas mucosas, tejido integumentario o subcutáneo.
NOC: 0406 – Perfusión tisular: cerebral
Indicadores:
– 040602 Presión intracraneal = 3 (Desviación moderada del rango normal)
– 040603 Cefalea = 3 (Moderada)
– 040611 Síncope = 5 (Ninguno)
– 040605 Inquietud = 5 (Ninguno)
NIC: 3680 – Irrigación de heridas
– Identificar alergias, especialmente a productos como el yodo y sus derivados.
– Explicar el procedimiento al paciente
– Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solución de irrigación o el drenaje de la herida.
– Controlar periódicamente la cantidad y tipo de drenaje presentes en la herida con cada cambio de vendaje.
– Colocar al paciente de forma tal que la solución de irrigación pueda ser recogida en un recipiente, dependiendo de la ubicación de la herida.
– Mantener un campo estéril durante el procedimiento de irrigación, si procede.
– Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de irrigación grande.
– Instilar la solución de la irrigación lentamente, llegando a todas las zonas pertinentes.
– Limpiar desde la zona más limpia de la herida a la más sucia.
– Seguir irrigando la herida hasta que se agote el volumen prescrito o la solución retorne clara.
– Colocar al paciente después de la irrigación de forma tal que se facilite el drenaje.
– Limpiar y secar la zona alrededor de la herida después del procedimiento.
– Proteger el tejido circundante para evitar heridas de la piel.
– Vendar la herida con el tipo de vendaje estéril adecuado.
– Observar periódicamente el progreso del tejido granulado.
– Informar al médico de cualquier signo de infección y/ o necrosis.
– Eliminar los vendajes sucios y los suministros de manera adecuada.
NANDA: Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246): Vulnerable a un aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar en su propio beneficio actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar r/c edema en el lugar de incisión, procedimientos de cirugía mayor
NOC: 1921 – Preparación antes del procedimiento
Indicadores:
– 192101 Conocimiento del procedimiento = 3 (Moderadamente adecuado)
– 192104 Conocimiento de los potenciales riesgos y complicaciones = 3 (Moderadamente adecuado)
– 192109 Finalización de la preparación la piel = 5 (Completamente adecuado)
– 192114 Provisión del consentimiento informado = 5 (Completamente adecuado)
– 192102-3 Conocimiento de las rutinas antes y después del procedimiento = 3 (Moderadamente adecuado)
– 192106 Identificación de reacción adversa previa a los anestésicos = 1 (Inadecuado)
NIC: 5610 – Enseñanza: prequirúrgica
– Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha, hora y lugar programados para la cirugía.
– Informar al paciente/ser querido de la duración esperada de la operación.
– Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente y el nivel de conocimiento relacionado con la cirugía.
– Evaluar la ansiedad del paciente/ser querido relacionada con la cirugía.
– Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
– Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano)
– Describir toda la medicación preoperatoria, los efectos de la misma en el paciente y el fundamento de su utilización.
– Informar al ser querido sobre el sitio de espera de los resultados de la cirugía, si resulta apropiado.
– Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, si procede.
– Discutir las posibles medidas de control del dolor.
– Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.
– Describir las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares) y explicar su objeto.
– Instruir al paciente acerca de la técnica de sujetar su incisión, tos y respiración profunda.
– Destacar la importancia de la deambulación precoz y los cuidados pulmonares.
– Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.
– Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía.
– Corregir las expectativas irreales de la cirugía, si procede.
– Incluir a la familia/ser querido, si resulta oportuno.
NIC: 2930 – Preparación quirúrgica
– Determinar el nivel de ansiedad/miedo del paciente respecto del procedimiento quirúrgico.
– Confirmar la información explicativa preoperatoria.
– Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede.
– Asegurarse de que el historial físico completo se encuentra registrado en la hoja.
– Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirúrgico.
– Verificar que los resultados de los análisis de laboratorio y diagnóstico se encuentran registrados en la hoja.
– Comprobar la disponibilidad de transfusiones de sangre, si procede.
– Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.
– Poner delante de la hoja una lista con las alergias.
– Explicar los medicamentos preoperatorios que se utilizarán, si se precisaran.
– Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios, si procede.
– Poner en marcha terapia i.v., según se ordene.
– Apoyar al paciente con alto nivel de ansiedad/miedo.
– Disponer tiempo para que los miembros de la familia hablen con el paciente antes de la transferencia.
– Animar a los padres a que acompañen al niño a la sala de operaciones, si resulta oportuno.
– Proporcionar información a la familia acerca de las zonas de espera y las horas de visita de los pacientes quirúrgicos.
NIC: 2900 – Asistencia quirúrgica
– Determinar el equipo, instrumentos y suministros necesarios para el cuidado del paciente en cirugía y realizar los arreglos necesarios para la disponibilidad de los mismos.
– Reunir el equipo, los instrumentos y suministros de cirugía.
– Preparar los suministros, fármacos y soluciones que han de utilizarse, según se indique.
– Comprobar los instrumentos y disponerlos en orden para su utilización.
– Colocar las mesas de instrumentos y suministros cerca del campo operatorio.
– Anticiparse y proporcionar los suministros e instrumentos necesarios durante el procedimiento.
– Irrigar y succionar la herida quirúrgica, si procede.
– Proteger el tejido, si procede.
– Establecer hemostasia, si se precisa.
– Limpiar los instrumentos periódicamente para extraer la sangre y la grasa.
– Ayudar en el cálculo de pérdida de sangre.
– Comunicar el estado del paciente y su progreso a la familia, cuando proceda.
– Disponer el equipo necesario inmediatamente después de la cirugía.
– Registrar la información
NOC: 1102 – Curación de la herida: por primera intención
Indicadores:
– 110213 Aproximación de los bordes de la herida = 3 (Moderado)
– 110205 Secreción serosanguinolenta de la herida = 3 (Moderado)
– 110215 Contusión cutánea circundante = 3 (Moderado)
– 110209 Edema perilesional = 3 (Moderado)
NIC: 6545 – Control de infecciones: intraoperatorio
– Monitorizar y mantener la temperatura de la sala entre 20 y 24 °C.
– Verificar que se han administrado los antibióticos profilácticos, si procede.
– Disponer precauciones universales.
– Asegurarse de que el personal de cirugía viste el equipo apropiado.
– Verificar la integridad del embalaje estéril.
– Verificar los indicadores de esterilización.
– Abrir los suministros y los instrumentos estériles utilizando técnicas asépticas.
– Separar los suministros estériles de los no estériles.
– Observar la esterilidad de la intervención y el suministro correcto del material.
– Inspeccionar la piel/tejidos alrededor del sitio quirúrgico.
– Aplicar solución antimicrobiana en la zona de incisión, según normas del centro.
– Administrar terapia de antibióticos, si procede.
– Aplicar y fijar los vendajes quirúrgicos.
NIC: 3660 – Cuidados de las heridas
– Despegar los apósitos y el esparadrapo.
– Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
– Medir el lecho de la herida, si procede.
– Extraer el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea necesario.
– Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
– Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
– Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
– Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
– Reforzar el apósito, si es necesario.
– Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Cambiar el apósito según la cantidad de exudad o y drenaje.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
– Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
– Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
– Enseñar al paciente o a miembros de la familia los procedimientos de cuidado de la herida.
– Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
– Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
NANDA: Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086): Estado en que el individuo corre el peligro de presentar un trastorno en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad r/c traumatismos.
NOC: 0912 – Estado neurológico: consciencia
Indicadores:
– 091201 Abre los ojos a estímulos externos = 5 (No comprometido)
– 091202 Orientación cognitiva = 5 (No comprometido)
– 091203 Comunicación apropiada = 5 (No comprometido)
– 091205 Respuestas motoras a estímulos externos = 5 (No comprometido)
NIC: 2620 – Monitorización neurológica
– Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
– Vigilar el nivel de conciencia.
– Comprobar el nivel de orientación.
– Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
– Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y conductas.
– Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
– Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
– Vigilar el reflejo corneal.
– Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
– Observar si hay temblores.
– Observar los movimientos oculares extra y características de la forma de mirar.
– Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes del camp o visual, visión borrosa y agudeza visual.
– Observar la existencia de quejas por jaquecas.
– Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
– Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
– Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
– Observar la respuesta a los medicamentos.
– Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
– Evitar las actividades que aumenten la presión intracraneal.
NOC: 0212 – Movimiento coordinado
Indicadores:
– 021207 Movimiento equilibrado = 4 (levemente comprometido)
– 021211 Movimiento con la rapidez deseada = 4 (levemente comprometido)
– 021212 Movimiento con la precisión deseada = 4 (levemente comprometido)
– 021206 Estabilidad del movimiento = 4 (levemente comprometido)
– 021205 Control del movimiento = 4 (levemente comprometido)
NIC: 0222 – Terapia de ejercicios: equilibrio
– Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
– Colaborar con los terapeutas ocupacionales en los apartados físicos, de reeducación y de recreación, y realizar un programa de ejercicios, si procede.
– Evaluar las funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción).
– Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse adelante, estirarse y resistencia, si procede.
– Adaptar el ambiente para facilitar la concentración.
– Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la realización de los movimientos para mantener o mejorar el equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria.
– Ayudar al paciente en la práctica de estar de pie con los ojos cerrados durante cortos períodos de tiempo a intervalos regulares para estimular la propiocepción.
– Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
EVALUACIÓN
El paciente llega de quirófano a planta de cirugía pediátrica consciente y orientado. Comienza con tolerancia oral a las 6 horas tras la intervención.
Pendiente de primera micción.
Presenta vía periférica en la extremidad superior izquierda, ha comenzado la primera dosis de antibiótico en el antequirófano y continuamos con la pauta en planta cada 8 horas durante 10 días, además de la analgesia necesaria.
Los apósitos de la herida quirúrgica de la cabeza están limpios y la piel circundante tiene buen aspecto.
Pendiente de Rx a las 24h tras la intervención para evaluar la zona intervenida.
Posible alta hospitalaria a los 5 días tras la intervención, si buena evolución (continuando con pauta de antibiótico vía oral en domicilio hasta que finalicen los 10 días).
Al alta se le darán las siguientes recomendaciones:
- Próximo control de la herida quirúrgica en consultas externas en 15 días, con retirada de puntos.
- Evitar deportes de riesgo en los próximos 6 meses
- Puede tomar analgesia de rescate si el paciente lo precisa
- Realizar curas diarias
- Ante cualquier complicación acudir al servicio de urgencias del hospital.
BIBLIOGRAFÍA
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- Bulechek M. G, Butcher K. H, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta Edición. Barcelona, España: Elsevier España SL; 2009.
- Moorhead S, Johnson M, Maas L.M, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona, España: Elsevier España SL; 2014.
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