Plan de cuidados de enfermería en paciente crítica con shock hipovolémico secundario a sangrado puerperal. Caso clínico
Autora principal: Beatriz Villa Capellán
XVI; nº 19; 944
Nursing care plan in a critical patient with hypovolemic shock secondary to puerperal bleeding. Clinical case
Fecha de recepción: 30/08/2021
Fecha de aceptación: 04/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 944
Autores:
- Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Lorena García Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Casamian Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
- Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publicationes/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La hemorragia posparto dentro de las primeras 24h o precoz, es una complicación obstétrica grave y se define como la pérdida de sangre superior a 500 ml tras un parto vaginal o 1.000 ml tras una cesárea; la cual se acompaña además de síntomas de inestabilidad hemodinámica, necesidad de transfusión sanguínea o reposición de líquidos.
Mujer de 35 años que acude por síntomas de parto en embarazo a término, produciéndose un alumbramiento dificultoso y se suturan varias laceraciones en cérvix y periné. Durante las primeras horas se aprecia sangrado continuo y es necesario la colocación de Balón de Bakri intrauterino y después precisa embolización de ambas arterias uterinas en unidad de radiología intervencionista; con su posterior ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI).
Se ha llevado a cabo un plan de cuidados mediante la historia clínica de la paciente y la valoración de enfermería al ingreso en UCI, clasificando los datos recogidos según el modelo teórico de las catorce necesidades de Virginia Henderson; identificando y desarrollando después los diagnósticos, objetivos e intervenciones adecuadas para implementarlos.
PALABRAS CLAVE: hemorragia posparto, atención de enfermería, cuidados críticos.
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage within the first 24 hours or early is a serious obstetric complication and is defined as blood loss greater than 500 ml after a vaginal delivery or 1.000 ml after a cesarean section; which is also accompanied by symptoms of hemodynamic instability, need for blood transfusion or fluid replacement.
A 35-year-old woman who attended due to symptoms of labor in a full-term pregnancy, resulting in a difficult delivery and several lacerations were sutured in the cervix and perineum. During the first hours, continuous bleeding is observed and it is necessary to place an intrauterine Bakri ballon and afterwards, it is necessary to embolize both uterine arteries in an interventional radiology unit; with his subsequent admission to the intensive care unit (ICU).
A care plan has been carried out using the patient´s medical history and nursing assessment upon admission to the ICU, classifying the data collected according to the theoretical model of the fourteen needs of Virginia Henderson; identifying and then developing the appropriate diagnoses, objectives and interventions to implement them.
KEYWORDS: postpartum hemorrhage, nursing care, critical care
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 35 años, sin alergias conocidas ni tratamiento habitual, con antecedentes personales de mioma intramural en cara anterior uterina y anemia microcítica.
Acude de madrugada a urgencias por síntomas de parto en embarazo a término (41+1). A su llegada, dilatación completa de cérvix, por lo que pasa directamente a paritorio.
Parto precipitado vaginal con alumbramiento dificultoso. Se intenta extracción manual de placenta con salida de abundantes membranas. Se administra Cefazolina 2g IV en paritorio.
Después se completa la revisión manual de cavidad uterina con cuchara de Pinard con salida de membranas. Se comprueba vacuidad uterina con ecógrafo en paritorio y se suturan varias laceraciones tanto en cérvix como en periné. Se deja gasa con ácido tranexámico líquido, tras comprobar que el útero está bien contraído.
Durante las siguientes horas, avisan en varias ocasiones por sangrado vaginal por lo que se revisa hasta en dos ocasiones en quirófano, manteniendo hemoglobina de 12 g/dl. Se administra perfusión de oxitocina y 1g de misoprostol vía rectal.
Finalmente, ante el sangrado continuo se decide colocar Balón de Bakri intrauterino y se inicia antibioterapia: Cefazolina y Amoxicilina/Clavulánico, teniendo la paciente una hemoglobina de 8,4 g/dl.
En el siguiente control de hemograma se objetiva una hemoglobina de 6 g/dl, se transfunden 3 concentrados de hematíes y se avisa a radiología intervencionista. Se realiza embolización de ambas arterias uterinas con Espongostan y micropatículas hemostáticas, con disminución del sangrado y estabilización hemodinámica con hemoglobina de 10,7 g/dl.
Se decide ingreso en UCI para control de sangrado y constantes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tensión Arterial 134/78 mmHg, Saturación de oxígeno 100% y Frecuencia Cardíaca 87 l/min.
Glasgow de 15.
Abdomen: Blando y depresible, pero doloroso a la palpación a nivel de hipogastrio. Se palpa útero de nivel de ombligo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente lleva gafas nasales a 3 l/min al ingreso, presenta buena mecánica respiratoria y normoventilación. Se decide retirada por buena saturación de oxígeno basal.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Las primeras horas de ingreso permanece en dieta absoluta, posteriormente comienza tolerancia oral a líquidos y más tarde dieta basal. Come sin problema y presenta piezas dentales en buen estado.
Se realiza canalización de vía central de acceso periférico y se le administra sueroterapia prescrita según pauta médica.
- Necesidad de eliminación.
Se coloca sonda vesical Foley nº 14 para realizar control de diuresis horaria, la cual está conservada sin necesidad de apoyo diurético.
Refiere patrón de eliminación intestinal normal.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Durante el ingreso se prescribe reposo en cama, pero es independiente para movilizarse.
- Necesidad de descanso y sueño.
Al ingreso se muestra ansiosa e inquieta, debido a la preocupación por la situación actual de su salud. Descansa adecuadamente.
- Necesidad de vestirse y desvestirse.
No necesita ayuda, es completamente autónoma.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Afebril al ingreso.
- Necesidad de higiene e integridad de la piel.
Presenta episiotomía y se controla el sangrado vaginal por manchado en compresa ginecológica. Le instamos para que nos avise si presenta algún cambio significativo repentino.
- Necesidad de seguridad.
Consciente, orientada y colaboradora.
- Necesidad de comunicación.
No es de nacionalidad española. Presenta barrera idiomática leve, se comunica con escasa dificultad con el personal sanitario; pero entiende gran parte del contenido de la conversación.
- Necesidad vivir según sus creencias y valores.
No analizamos este aspecto.
- Necesidad de realización personal/autoestima.
Trabajadora en activo.
- Necesidad de actividades recreativas y ocio.
Realiza ejercicio físico moderado.
- Necesidad de aprendizaje.
Demuestra interés por su estado de salud actual, pero necesita información concreta para aceptar la situación.
PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC.
(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos terapéuticos invasivos.
NOC
(1902) Control del riesgo.
Indicadores:
- Adapta las estrategias de control del riesgo.
- Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
- Participa en la detección sistemática de problemas de salud.
- Reconoce cambios en el estado general de salud.
NIC
(1876) Cuidado del catéter urinario.
Actividades:
- Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
- Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
- Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
- Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
- Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
- Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos específicos.
(4220) Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).
Actividades:
- Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
- Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
- Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente, la vena basílica o cefálica del brazo dominante).
- Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el tórax durante la inserción.
- Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
- Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
- Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
- Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
- Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
- Mantener las precauciones universales.
(1750) Cuidados perineales.
Actividades:
- Ayudar con la higiene.
- Inspeccionar el estado de incisión o desgarro (episiotomía).
- Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
- Mantener al paciente en posición cómoda.
- Aplicar compresas para absorber el drenaje, según se precise.
- Documentar las características del drenaje.
- Instruir al paciente o a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos (p. ej., infección, dehiscencia cutánea, exantema, exudado anómalo).
(00027) Déficit de volumen de líquidos relacionado con hemorragia, manifestado por hipotensión arterial y disminución de hemoglobina.
NOC
(0601) Equilibrio hídrico.
Indicadores:
- Presión arterial.
- Presión venosa central.
- Entradas y salidas diarias equilibradas.
- Hidratación cutánea.
(0413) Severidad de la pérdida de sangre.
Indicadores:
- Pérdida sanguínea visible.
- Sangrado vaginal.
- Palidez de piel y mucosas.
- Disminución de la hemoglobina.
NIC
(4120) Manejo de líquidos.
Actividades:
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
- Administrar terapia intravenosa según prescripción.
- Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
(4180) Manejo de la hipovolemia.
Actividades:
- Vigilar las fuentes de pérdida de líquido.
- Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.
- Mantener un acceso intravenoso permeable.
- Usar una bomba intravenosa para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
- Instruir al paciente y/o familia sobre las medidas tomadas para tratar la hipovolemia.
(00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos, manifestado por informe verbal de la paciente, expresiones faciales de dolor.
NOC
(1605) Control del dolor.
Indicadores:
- Reconoce el comienzo del dolor.
- Refiere dolor controlado.
- Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
(2102) Nivel del dolor.
Indicadores:
- Expresiones faciales de dolor.
- Inquietud.
- Sudación.
- Lágrimas.
(2008) Estado de comodidad.
Indicadores:
- Bienestar físico.
- Control de los síntomas.
- Entorno físico.
- Apoyo social de la familia.
- Cuidados compatibles con las necesidades.
NIC
(1400) Manejo del dolor.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
(2210) Administración de analgésicos.
Actividades:
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
- Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
- Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que el dolor sea intenso.
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).
(6842) Manejo ambiental: confort.
Actividades:
- Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
- Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
- Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
- Determinar fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
(00146) Ansiedad relación con amenaza en el cambio de salud manifestado por nerviosismo, inquietud, miedo.
NOC
(1211) Nivel de ansiedad.
Indicadores:
- Desasosiego
- Aprensión verbalizada
- Ansiedad verbalizada
- Preocupación exagerada por eventos vitales
(1302) Afrontamiento de problemas.
Indicadores:
- Verbaliza aceptación de la situación
- Se adapta a los cambios en desarrollo
- Refiere aumento del bienestar psicológico
NIC
(5820) Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Escuchar con atención.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
Actividades:
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Alentar el uso de fuentes espirituales, si resulta adecuado.
- Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
(7560) Facilitar las visitas.
Actividades:
- Determinar las preferencias del paciente en cuanto a visitas y a la información que se proporciona.
- Determinar la necesidad de favorecer las visitas de familiares y amigos.
- Preparar el entorno para las visitas.
- Comentar las normas de visitas con los miembros de la familia/allegados.
- Explicar el fundamento de la limitación del tiempo de visitas.
- Evaluar la respuesta del paciente a las visitas de la familia.
- Observar indicios verbales y no verbales del paciente respecto a las visitas.
(00126) Conocimientos deficientes relacionado con desconocimiento del proceso manifestado por verbalización de la paciente
NOC
(1844) Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.
Indicadores:
- Signos y síntomas de las complicaciones.
- Fuentes acreditadas de información sobre la enfermedad aguda relacionada con la enfermedad.
(0904) Comunicación: receptiva.
Indicador:
- Interpretación del lenguaje no verbal.
(0907) Elaboración de la información.
Indicadores:
- Verbaliza un mensaje coherente.
- Muestra procesos del pensamiento lógicos.
(3012) Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza.
Indicadores:
- Explicación de los cuidados de enfermería.
- Explicación de las razones para el tratamiento.
- Discusión de estrategias para mejorar la salud.
NIC
(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.
Actividades:
- Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
- Identificar cambios en el estado físico del paciente.
- Instruir al paciente sobre cuales son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
(5510) Educación sanitaria
Actividad:
- Priorizar las necesidades de aprendizaje identificadas en función de las preferencias del paciente, habilidades de la enfermera, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
EVOLUCIÓN:
Tras 48h de estancia en UCI los niveles de hemoglobina se han mantenido estables, ya que ha tenido escaso sangrado vaginal. Se inicia bomba de perfusión de Oxitocina 20UI en 24h.
Mantiene buenas cifras de saturación de oxígeno basal.
Toleró la dieta oral y se le retiró la sonda vesical sin incidencias.
Ante la estabilidad y mejoría de la paciente se decide alta a planta de ginecología.
BIBLIOGRAFÍA:
- Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed.: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.