Plan de cuidados de enfermería en paciente embarazada
Autora principal: Isabel Mata Vallés
Vol. XVII; nº 2; 66
Nursing care plan for pregnant patient
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 26/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 66
AUTORES:
\ Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Enrique Cabrero Revenga. Graduado en enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de Centro Médico CAF.
\ Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en enfermería. Centro de Salud de Zuera. Zaragoza, España.
\ David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
\ Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
\ Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente que acude a urgencias por sensación de pérdida de líquido amniótico hace 1 hora. A la exploración presenta dilatación de 2cm. No sangrado genital. La fecha de la última regla data del 04/01/2021. Presenta una edad gestacional de 39 semanas y 0 días.
El embarazo ha trascurrido con normalidad, sin hallazgos a destacar. No presenta diabetes gestacional ni hipertensión durante el periodo de embarazo.
Movimientos fetales presentes y continuos. Cordón umbilical normoinserto y no presenta enrollamiento. Presentación fetal cefálica. Buen aspecto fetal.
Tras exploración se decide ingreso de la paciente en planta de tocología por rotura de membranas e inicio de signos y síntomas de parto. Una vez en dicha unidad hospitalaria se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson y se le programa un Proceso de Atención Enfermera (PAE).
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, parto, embarazo, enfermería
ABSTRACT
Patient who came to the emergency room due to a sensation of loss of amniotic fluid 1 hour ago. On examination, he presented dilation of 2cm. No genital bleeding. The date of the last rule is 04/01/2021. She has a gestational age of 39 weeks and 0 days.
The pregnancy has passed normally, with no notable findings. She does not have gestational diabetes or hypertension during the pregnancy period.
Present and continuous fetal movements. Umbilical cord is normoinserted and does not present coiling. Cephalic fetal presentation. Good fetal appearance.
After examination, the decision was made to admit the patient to the obstetrics ward due to ruptured membranes and the onset of signs and symptoms of labor. Once in said hospital unit, a nurse assessment is performed using the Virginia Henderson model and a Nursing Care Process (PAE) is programmed.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, birth, pregnancy, nursing
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente primigesta, embarazada de 39 semanas que acude a urgencias por presentar rotura de bolsa amniótica. A su llegada constantes estables, dinámica uterina con contracciones irregulares, sin sangrado activo. No diabetes gestacional, tensiones arteriales normales. La paciente refiere dolor abdominal y contracciones cada vez más seguidas en el tiempo.
El feto se encuentra estable, bien encajado, con posición cefálica. Cordón umbilical normoinserto, no enrollado. Control gestacional sin incidencias en su centro de especialidades correspondiente.
Tras acudir a las clases de preparación al parto y adaptación al recién nacido, la paciente manifiesta estar preparada para la llegada de su primer hijo, pero refiere sentir miedo de que el bebé no tenga buen agarre al pecho y se quede con hambre tras las tomas. Tras la inseguridad manifestada con respecto a la alimentación de su futuro hijo, se decide reforzar a la paciente sobre las técnicas de la lactancia materna y una vez nacido el bebé se pondrá en práctica los conocimientos aportados junto con la enfermera.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Datos clínicos: Hipotiroidismo gestacional. No abortos ni partos anteriores No presenta intervenciones quirúrgicas previas
Medicación actual: EUTIROX 50MCG, Tardyferon 80mg Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Tensión Arterial: 126/73, Frecuencia Cardiaca: 70 p.m., Temperatura: 36,00 ºC
Útero acorde a amenorrea. Genitales externos normales. Vagina: no sangrado. Fluye líquido amniótico teñido fluido. TV: Cérvix dilatado 2cm, b50%
Posición fetal cefálica. Se comprueba vitalidad fetal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ecografía abdominal: gestación única, longitudinal cefálica
Latido cardíaco fetal positivo. Placenta normoinserta. Líquido amniótico normal. RCTG: Feto reactivo. Dinámica uterina: irregular
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidades de oxigenación
La paciente respira con normalidad, no precisa ningún tipo de ayuda respiratoria
2. Necesidad de nutrición e hidratación
La paciente no presenta intolerancias ni alergias alimenticias.
3. Necesidad de eliminación
Paciente continente.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
La paciente puede deambular y pasear
5. Necesidad de descanso y sueño
La paciente descansa favorablemente
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La paciente se viste adecuadamente
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
La paciente está normotérmica
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel
La paciente es autónoma para su higiene corporal
9. Necesidad de evitar los peligros del entorno
Una vez en planta se subirán las barandillas de la cama para evitar caídas.
10. Necesidad de comunicarse
La paciente se comunica con normalidad
11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias
No es practicante de ninguna religión.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado
La paciente trabaja en un centro educativo.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas
La paciente acudía a clases de preparación al parto y realiza yoga 3 veces a la semana.
14. Necesidad de aprendizaje
A la paciente le gusta leer y estar actualizada en los acontecimientos cotidianos.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA: Dolor de parto (0026): Experiencia sensorial y emocional que varía de agradable a desagradable, asociada al parto y el alumbramiento r/c dilatación cervical, m/p contracción uterina.
NOC: 2509 – Estado materno: preparto
Indicadores:
– 250915 Leucorrea = 5 (Sin desviación del rango normal)
– 250913 Dolor epigástrico = 5 (Sin desviación del rango normal)
– 250912 Dolor abdominal = 4 (Desviación leve del rango normal)
– 250902 Afrontamiento de las molestias del embarazo = 5 (Sin desviación del rango normal)
– 250903 Labilidad emocional = 5 (Sin desviación del rango normal)
NIC: 6860 – Supresión de las contracciones de parto
– Preguntar acerca de la aparición y duración de los síntomas de dolores prematuros
– Preguntar sobre las actividades precedentes a la aparición de los síntomas de dolores prematuros
– Determinar el estado de las membranas amnióticas
– Realizar una exploración cervical para comprobar dilatación, eliminación, ablandamiento y posición del cérvix uterino
– Palpar la posición, estado y presentación fetal
– Registrar la actividad uterina mediante palpación, así como por medio de monitorización fetal electrónica
– Obtener el peso materno guía
– Colocar a la madre de forma lateral para mejorar la perfusión de la placenta
– Iniciar hidratación oral o intravenosa
– Tomar nota de las contraindicaciones al uso de tocolíticos (corioamnionitis, preeclampsia, hemorragia…)
– Vigilar los signos vitales maternos, frecuencia cardiaca y actividad uterina cada 15 minutos durante el inicio de la tocolisis intravenosa
– Observar si se producen efectos secundarios de la terapia con tocolíticos
– Disponer de intervenciones para disminuir las molestias de los efectos secundarios normales (terapia de relajación disminución de la ansiedad y contacto terapéutico)
– Implicar al paciente y a la familia en la planificación de los cuidados en casa.
– Dar comienzo a la enseñanza de los cuidados en casa para el alta, regímenes de medicación, restricción de actividades, dieta e hidratación y formas de evitar el estreñimiento
NIC: 6850 – Inducción al parto
– Determinar la indicación médica y/u obstétrica para la inducción
– Revisar el historial obstétrico para obtener información que pueda influir sobre la inducción, tal como la edad de gestación y la duración de partos previos y contraindicaciones como la placenta previa completa, rotura uterina clásica y deformidades estructurales de la pelvis.
– Monitorizar tanto los signos vitales maternos y fetales antes de la inducción
– Realizar o ayudar en la aplicación de agentes mecánicos o farmacológicos para mejorar la preparación del cérvix
– Observar si hay efectos secundarios derivados de los procedimientos utilizados para la preparación del cuello
– Volver a evaluar el estado cervical y verificar la presentación antes de dar inicio a otras medidas de inducción
– Realizar o ayudar con la amniotomía, si la dilatación cervical es adecuada y el vértice está bien colocado
– Determinar la frecuencia cardiaca fetal mediante la auscultación o monitorización fetal electrónica postamniótica y según protocolo.
– Observar si hay cambios en la actividad uterina
– Iniciar medicación intravenosa (oxitocina) para estimular la actividad uterina si es necesario.
– Vigilar el proceso del parto, estando alerta por si hubiera señales anormales
– Evitar la hiperestimulación uterina debida a la perfusión de la oxitocina para conseguir una frecuencia, duración y relajación de contracciones adecuadas
NANDA: Lactancia materna ineficaz (00104): Estado en que la madre o el lactante presentan insatisfacción o dificultades en el proceso de amamantamiento r/c ansiedad o ambivalencia materna m/p miedo a la insatisfacción con el proceso de amamantamiento.
NOC: 1800 – Conocimiento: lactancia materna
Indicadores:
– 180001 Beneficios de la lactancia materna = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180002 Fisiología de la lactancia = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180003 Composición de la leche materna, del proceso de salida de la leche, leche inicial frente a tardía = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180004 Señales de hambre del lactante = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180006 Posición adecuada del lactante durante el amamantamiento = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180007 Succiones nutritivas frente a las no nutritivas = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180008 Evaluación de la deglución del lactante = 4 (Conocimiento sustancial)
– 180011 Signos de alimentación materna del lactante adecuada = 4 (Conocimiento sustancial)
NIC: 5244 – Asesoramiento en la lactancia
– Determinar el conocimiento de la alimentación de pecho
– Instruir a los padres acerca de la alimentación del bebé para que pueda realizar una toma de decisión informada
– Proporcionar información acerca de las ventajas y desventajas de la alimentación de pecho
– Corregir conceptos equivocados, mala información en imprecisiones acerca de la alimentación de pecho
– Determinar el deseo y motivación de la madre para dar de mamar
– Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre
– Ofrecer a los padres material de educación recomendado
– Evaluar la comprensión de la madre sobre las pautas alimentarias del bebé (sujeción, succión y estado de alerta)
– Determinar la frecuencia con que da el pecho en relación con las necesidades del bebé
– Monitorizar la habilidad materna al acercar el bebé al pecho
– Evaluar la forma de succión del recién nacido
– Mostrar la forma de mama
– Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje de los pechos
– Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
– Enseñar a la madre el crecimiento del bebé para identificar los patrones normales de los bebés alimentados con lactancia materna
– Evaluar el adecuado vaciamiento del pecho con la alimentación
– Fomentar que la madre utiliza ambos pechos en cada toma
– Proporcionar información acerca de la leche de fórmula para cuando haya problemas de suministro insuficiente temporal
– Fomentar la estimulación del pecho entre tomas si se sospecha que el suministro de leche es bajo
– Monitorizar la integridad de la piel de los pezones.
– Monitorizar la capacidad de aliviar correctamente la congestión de los pechos
– Enseñar a la madre la importancia de controlar los niveles de hemoglobina/ hematocrito y función tiroidea durante el periodo de lactancia materna.
NANDA: Patrón de alimentación ineficaz del lactante (00107): Estado en que el pequeño evidencia dificultades para succionar o coordinar los reflejos succión y deglución r/c temor a la dieta absoluta prolongada m/p miedo a la incapacidad para iniciar o mantener una succión efectiva
NOC: 1000 – Establecimiento de la lactancia materna: lactante
Indicadores:
– 100001 Alineación y unión adecuadas = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100002 Sujeción areolar adecuada = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100014 Reflejo de succión = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100006 Amamanta durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100007 Mínimo de ocho tomas al día = 4 (Sustancialmente adecuado)
NIC: 5640 – Enseñanza: nutrición del lactante (0-3 meses)
– Proporcionar a los padres por escrito materiales adecuados a las necesidades de conocimiento identificadas
– Enseñar a los padres a alimentar solo con leche materna o de formula durante el primer año (no dar alimentos sólidos antes de los 4 meses)
NOC: 1001 – Establecimiento de la lactancia materna: madre
Indicadores:
– 100101 Comodidad de la posición durante la alimentación = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma de «C» = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100112 Comprende el temperamento del lactante = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100103 Nivel de llenado del pecho previo a la lactancia = 4 (Sustancialmente adecuado)
– 100106 Reconocimiento de deglución en el lactante = 4 (Sustancialmente adecuado)
NIC: 5655 – Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses)
– Describir el desarrollo normal del niño pequeño
– Ayudar a los padres a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del niño
– Proteger al bebé de la sobreestimulacion
– Ayudar a los padres a planificar una rutina para la estimulación del bebé
– Enseñar a los padres a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación sensorial
– Hacer que los padres demuestren las actividades aprendidas durante la enseñanza
– Enseñar a los padres a fomentar la interacción con el bebé
– Enseñar a los padres a responder a los lloros, cogiendo o cambiando de posición al bebé
– Enseñar a los padres a cambiar de posición al bebé cada hora a menos que esté durmiendo, colocándolo en silla, hamaca o cochecito
NANDA: Disposición para mejorar los conocimientos (00161): La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada m/p manifiesta interés en el aprendizaje, explica su conocimiento del tema.
NOC: 1819-Conocimiento: cuidados del lactante
Indicadores:
– 181901 Características del lactante normal = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181903 Coge al lactante adecuadamente = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181902 Desarrollo y crecimiento normales = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del lactante = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181920 Métodos de estimulación del lactante = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181914 Cuidados del cordón umbilical = 4 (Conocimiento sustancial)
NIC: 5568 – Educación parental: lactante
– Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los padres para aprender los cuidados del bebé
– Observar las necesidades de aprendizaje de la familia
– Proporcionar consejos acerca de los cambios en el desarrollo durante los primeros años de vida
– Ayudar a los padres a encontrar maneras de integrar al bebé en el sistema familiar
– Enseñar a los padres habilidades para cuidar al recién nacido
– Enseñar a los padres a preparar y escoger fórmulas
– Enseñar a los padres como tratar y evitar la erupción de los pañales
– Mostrar como los padres pueden estimular el desarrollo del bebé
– Animar a los padres a asistir a las clases de preparación
– Proporcionar información acerca de las características conductuales del recién nacido
– Mostrar los reflejos a los padres y explicar su significado en el cuidado del bebé
– Debatir las capacidades del bebé para interaccionar
– Explicar y mostrar los estados del bebé
– Demostrar técnicas para tranquilizar
– Observar la habilidad de los padres para reconocer las necesidades fisiológicas del bebé
NOC: 1810 – Conocimiento: gestación
Indicadores:
– 181026 Importancia de la atención prenatal frecuente = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181027 Importancia de la educación prenatal = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181003 Signos de alarma de las complicaciones del embarazo = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181004 Principales etapas del desarrollo fetal = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181006 Cambios psicológicos asociados al embarazo = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181018 Signos y síntomas del parto = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181022 Estrategias para adaptarse al aumento de la familia = 4 (Conocimiento sustancial)
NIC: 6982 – Ecografía: obstétrica y ginecológica
– Determinar la indicación clínica para la obtención de imágenes por ultrasonido (p. ej., obstetricia o ginecología).
– Informar al paciente y a su familia sobre las indicaciones del examen y el procedimiento, su propósito y limitaciones.
– Monitorizar el crecimiento y la localización del saco gestacional.
NIC: 6960 – Cuidados prenatales
– Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo
– Animar a los padres a que asistan a clases prenatales
– Instruir a la paciente acerca de la nutrición necesaria durante el embarazo
– Vigilar el estado nutricional y las ganancias de peso durante el embarazo
– Instruir a la paciente en los ejercicios y reposo adecuado durante el embarazo
– Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente y familia durante el embarazo
– Controlar las constantes, glucosa, proteína en orina y nivel de hemoglobina
– Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una notificación inmediata
– Medir la altura del fondo uterina y compararlo con la edad gestacional
– Ayudar a la paciente en la aceptación de los cambios asociados con el embarazo
– Instruir a la paciente en el crecimiento y desarrollos fetales
– Comprobar la frecuencia cardiaca y monitorización de la actividad fetal
– Enseñar a la paciente las estrategias de autoayuda para aliviar las molestias comunes del embarazo.
NOC: 1817 – Conocimiento: parto y alumbramiento
Indicadores:
– 181701 Opciones de nacimiento = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181703 Signos y síntomas del parto = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181710 Posibles complicaciones del parto = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181711 Técnicas de empuje efectivo = 4 (Conocimiento sustancial)
– 181705 Métodos de control del dolor de parto y alumbramiento = 4 (Conocimiento sustancial)
NIC: 6760 – Preparación al parto
– Enseñar a la madre y a la pareja la fisiología de los dolores y el parto
– Examinar el plan del nacimiento para los dolores y el parto
– Instruir sobre los signos de parto
– Informar a la madre sobre cuando acudir al hospital en la preparación para el parto
– Discutir con la madre las opciones para controlar el dolor
– Instruir a la madre sobre los pasos a seguir si se desea evitar la episiotomía, como masajes perineales, ejercicios de kegel, nutrición óptima y tratamiento precoz de las vaginitis
– Informar a la madre sobre las opciones del parto si surgen complicaciones
– Explicar la monitorización sistémica que puede producirse durante los dolores y el parto
– Enseñar a la madre las técnicas de respiración y relajación que se van a utilizar durante los dolores y el parto
– Discutir las ventajas y desventajas de dar el pecho y la alimentación con biberón
– Instruir a la madre para que prepare los pezones para dar el pecho
– Animar a la madre a ponerse al bebé sobre el pecho después del parto
– Proporcionar la oportunidad a la madre de entrar en estrecho contacto con el bebé durante la hospitalización posparto para facilitar el vínculo y la lactancia materna
– Determinar el conocimiento y la actitud de la paciente sobre la maternidad
– Fomentar la autoeficacia de la paciente al realizar el papel materno.
– Proporcionar asesoramiento por anticipado sobre la maternidad
EVALUACIÓN:
Nace varón de 54cm y 3100gr en campo. Perímetro cefálico de 35cm y perímetro torácico de 33cm. Apgar al primer minuto de 8 puntos y apgar a los 5 minutos de 10 puntos. Buen aspecto general, no precisa aspiración de secreciones, se le administra la dosis rutinaria de vitamina K.
Se corta cordón umbilical a los 2 minutos tras el alumbramiento.
El proceso ocurre sin incidencias, útero contraído tras el alumbramiento con sangrado normal.
La madre acude con el bebé a planta de tocología. Consciente y orientada. Se fomenta el contacto temprano piel con piel y se acerca el bebé al pecho de la madre. Se realiza soporte educacional a la madre sobre las técnicas de amamantamiento, puesto que era lo que más le preocupaba a la paciente tras el parto. La madre se coloca al recién nacido barriga con barriga, cogiendo el pecho en forma de C y acercando el bebé al pecho. El bebé agarra el pezón y parte de la areola, con los labios evertidos y moviendo toda la mandíbula.
Se comunica a la madre que el sangrado vaginal es normal, pero ante la expulsión de coágulos o ante un sangrado abundante es necesario comunicarlo al personal de la planta.
La paciente se tranquiliza al comprobar que el bebé presenta una técnica de succión correcta, se le hace hincapié en la importancia de que el bebé tome la primera leche (calostro), ya que es la más nutritiva.
La paciente recibirá el alta a las 48 horas del parto, tras la realización de la prueba del talón al recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
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