Plan de cuidados de enfermería en paciente hospitalizado para cirugía programada por adenoidectomía
Autora principal: María de las Mercedes LLoro Lancho
Vol. XIX; nº 8; 225
Nursing care plan for a patient hospitalized for scheduled surgery for adenoidectomy
Fecha de recepción: 10/03/2024
Fecha de aceptación: 18/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 225
Autora principal:
María de las Mercedes LLoro Lancho, Graduada de Enfermería, CS Valdespartera, Sector 2, Zaragoza, España
Coautores:
- María Eugenia Rodríguez Arto, graduada en enfermería, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Servicio de Medicina Interna, Zaragoza, España
- María Muñoz Lapeña, graduada en enfermería en la universidad de Zaragoza, ESAD Sector 2, Zaragoza, España
- Cynthía Molés Gascón, graduada en enfermería en universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio de Medicina Nuclear, Zaragoza, España
- Sara Molina Santa Bárbara, diplomada en enfermería, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
- María del Mar Garrido Merino, graduada en enfermería en la universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa, servicio de alergología, Zaragoza, España
- Raquel Aznar Cester, graduada en enfermería, HCU Lozano Blesa, servicio de alergología, Zaragoza, España
Resumen:
La adenoidectomía es una técnica quirúrgica endoscópica utilizada para la extirpación de tejido adenoideo o amígdalas faríngeas y bajo anestesia general, que se realiza por fosas nasales o boca. Este tejido es variable en la infancia y va disminuyendo tras la adolescencia.
Cuando las amígdalas aumentan de manera anormal (hipertrofia) produce una ocupación de la rinofaringe, dando problemas como obstrucción nasal, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, infecciones repetidas, tales como adenoiditis, rinitis, faringitis y amigdalitis u otras complicaciones como infecciones de oído medio, problemas vías respiratorias bajas (bronquitis, asma…)
Tras la intervención quirúrgica es frecuente que aparezca por la nariz o boca una pequeña cantidad de sangre o vómitos de color oscuro que se considera normal y no necesita tratamiento.
Palabras Clave:
Amígdala faríngea, adenoidectomía, NANDA, NIC, NOC
Abstract:
Adenoidectomy is an endoscopic surgical technique used for the removal of adenoid tissue or pharyngeal tonsils and under general anesthesia, which is performed through the nasal passages or mouth. This tissue is variable in childhood and decreases after adolescence.
When the tonsils enlarge abnormally (hypertrophy), it causes occupation of the rhinopharynx, causing problems such as nasal obstruction, obstructive sleep apnea syndrome, repeated infections, such as adenoiditis, rhinitis, pharyngitis and tonsillitis, or other complications such as ear infections. medium, lower respiratory tract problems (bronchitis, asthma…)
After surgery, it is common for a small amount of blood or dark-colored vomit to appear from the nose or mouth, which is considered normal and does not need treatment.
Keywords:
Pharyngeal tonsil, adenoidectomy, NANDA, NIC, NOC
DECLARACIÓN DE BUENAS PRACTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Si no incluye toda la información arriba indicada se contactará al responsable de la correspondencia del artículo para que la envíe. El proceso de revisión del trabajo no podrá comenzar hasta que dispongamos de ella.
METODOLOGÍA:
Los datos del caso se obtuvieron a través de la entrevista clínica, exploración física e historia clínica. Se hizo la valoración con el modelo de Virginia Henderson y posteriormente se realizaron los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), los resultados NOC (nursing Outcomes Classification) y las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) para elaborar del PAE (Proceso de Atención Enfermera)
EXPLICACIÓN DEL CASO:
A.L.G., de 5 años, ingresa en la 3ª planta de cirugía pediátrica del hospital materno infantil “Miguel Servet”, viene a realizarse una cirugía programada de adenoidectomÍa a las 16:30 de la tarde. La exploración física de Ana al ingreso a las 8 de la mañana en la planta es la siguiente: Afebril (36,3º), frecuencia respiratoria 40 rpm, frecuencia cardiaca 140 latidos por minuto y tensión arterial; sistólica 90 mmHg y diastólica 50 mmHg.
Ana L.G, nacida en Zaragoza, con peso de 2 kilos 550 gramos, su talla 45,5 cm y de perímetro craneal 34,5 cm, sin patologías destacables. Madre primigesta de 29 años de edad, M.G.R. Ama de casa. Grupo sanguíneo A (+), fumadora de 4 cigarrillos al día. Embarazo bien controlado, acude a todas las consultas que se le programaron. Padre sano. Profesión electricista. Desde su nacimiento, la niña ha sufrido continuos episodios de adenoiditis, amigdalitis y faringitis, alguna acompañada por otitis media. Ha ingresado dos veces en el hospital materno infantil, a los tres años por presentar un episodio grave de bronquitis y a los cuatro años por una obstrucción con una almendra que preciso una broncoscopia de urgencia.
Valoración del caso según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
3.1. Respirar normalmente
La paciente a su ingreso tiene vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Los signos vitales se encuentran dentro de los parámetros normales. En su recepción en el pre-quirófano presenta buena coloración de tegumentos y con mucosa hidratada. La intervención quirúrgica se le realizará bajo los efectos de la anestesia general. La paciente no presentó secreciones y la saturación de O2 permaneció dentro de los valores normales durante todo el proceso.
3.2. Comer y beber
La paciente es de complexión física delgada con un peso de 17,4kg y 105.95 cm de altura. No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. No intolerancias alimenticias. La paciente permanece en ayunas más de 8 horas antes de la intervención quirúrgica (adenoidectomÍa)
3.3. Eliminación
Patrón de eliminación fecal y urinario normales.
3.4. Moverse
Durante la recepción A.L.G se encuentra consiente presenta intranquilidad por la intervención. Se coloca a la paciente en la mesa de operaciones en decúbito supino. La enfermera de anestesia colaborara con el anestesista en las maniobras de la anestesia general de la paciente. Siempre el personal manejó de con seguridad a la paciente. En la U.R.P.A. presentó dolor en la zona de la herida quirúrgica para ello se valora por la escala de caras de Wong-Baker. La puntuación de la niña fue de 6 (Bastante dolor) a pesar de la analgesia.
3.5. Reposo / Sueño
Suele dormir entre 7 / 8 horas diarias, al presentar alteraciones del sueño, apneas del sueño y roncar por su problema respiratorio, la paciente se levanta cansada y no consigue un sueño reparador.
3.6. Vestirse
Presenta total autonomía para vestirse. Buen arreglo personal. La enfermera circulante ayudo al equipo quirúrgico a vestirse. Todo el personal se aseguró de no contaminar la ropa quirúrgica evita complicaciones e infecciones
3.7. Temperatura
Temperatura dentro de los límites normales. El paciente es consciente de su temperatura corporal, percibe correctamente si siente frío o calor, solicitando que se le ponga o quite ropa según requiera. Durante el periodo intraoperatorio se le coloca una manta que mantiene durante toda la intervención.
3.8. Higiene / Piel
La paciente no necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades de higiene diarias. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidado. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una buena hidratación. En el pre-quirófano se procede a canalizar una vía periférica en miembro superior izquierdo de calibre nº 24 G. Se realizó lavado de manos correcto por parte del personal.
3.9. Evitar peligros / seguridad
Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de presentar del temor ante la intervención, adopta una actitud colaboradora. No tiene alergias conocidas. Durante la intervención el personal de quirófano se encargó de la seguridad y comodidad de la paciente correctamente. Se recibió al paciente corroborando la identidad del mismo, así como la revisión de la historia clínica y de los consentimientos firmados por parte de los padres, para la realización de la adenoidectomia. Durante la estancia en el quirófano, se tomaron las medidas correctas para la sujeción de la paciente en la sala de quirófano, se realizó un manejo adecuado de las adenoides para un análisis anatomo-patológico y se contaron las gasas y compresas durante la intervención quirúrgica antes de que el cirujano cerrará la cavidad. Se coloca un apósito en la herida quirúrgica.
3.10. Comunicación
Esta área se evalúa con el test de TEPSI, que valora las siguientes áreas: lenguaje, coordinación y motricidad. En esta área valora la expresividad, compresión, ejecución de ordenes sencillas donde la puntación es mayor de 40, es decir está dentro de la normalidad.
Mantiene una buena comunicación con el personal del bloque quirúrgico. No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje. Presenta temor a la operación y lo manifestó verbalmente.
3.11. Creencias / Valores
Católica
3.12. Trabajar / Realizarse
La paciente nos dice que quiere ser profesora cuando sea mayor.
3.13. Recrearse
La paciente refiere que en su tiempo libre le gusta patinar, jugar con sus amigas y ver películas de Disney como Rapunzel.
3.14. Aprender
A.L.G nos comenta que le gusta ir al colegio y se lo pasa muy bien con sus amiguitos.
DIAGNOSTICO:
DIAGNÓSTICO: NANDA [00005] RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Definición: Vulnerable a sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales, que puede comprometer la salud. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c deterioro de la termorregulación por el proceso anestésico y la exposición a factores ambientales.
NANDA [00148] TEMOR Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Temor r/c intervención quirúrgica m/p sentimiento de temor e identificar el temor a la intervención quirúrgica.
NANDA [00004] RIESGO DE INFECCIÓN Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo. Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismo patógenos, que puede comprometer la salud
NANDA [00087] RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA Riesgo de Lesión postural perioperatoria r/c entorno perioperatorio (traslado, posición del paciente, instrumental, inmovilización en la mesa quirúrgica y disminución del nivel de conciencia secundario a la anestesia). Definición: Vulnerable a cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante un procedimiento quirúrgico/invasivo, que pueden comprometer la salud.
PLANIFICACIÓN:
NANDA Riesgo de Infección
NOC [1902] Control de riesgo Definición: Acciones personales para comprender, evitar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo y seguridad. Indicadores: [190202] Controla los factores de riesgo ambientales. Valoración escala m: 3 (A veces demostrable) [190204] Desarrollo de estrategias de control del riesgo efectivas.
Objetivo: La enfermera circulante, anestesia y la instrumentista controlaran todos los materiales para evitar cualquier riesgo de infección durante la intervención quirúrgica.
NIC [6540] Control de infecciones Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Abrir paquetes y cajas estériles verificando su integridad (enfermera circulante durante la intervención quirúrgica)
- Registrar en la historia del paciente las pegatinas de la trazabilidad para que dé constancia de todo lo que se ha utilizado y de su esterilidad (enfermera circulante durante la intervención quirúrgica)
- Hacer recuento riguroso del instrumental, agujas, gasas, compresas y hojas de bisturís (enfermera Instrumentista durante la intervención y durante el post operatorio)
- Administrar los antibióticos prescritos por el médico, si procede • Cuidar la asepsia del campo operatorio y la integridad del mismo. Evitar el trasiego innecesario de personas en el quirófano.
- Colaborar con el cirujano a la colocación de la bata y guantes estériles. Ayudar a colocar el campo estéril.
- Colocación de la instrumentista: de frente al cirujano y procurando ver siempre el campo operaciones.
NANDA [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
NOC [0800] TERMORREGULACIÓN Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: I Regulación metabólica
Indicadores: [80007] Cambios de coloración cutánea. Valoración en la escala N: 2 (Sustancialmente comprometida)
Objetivo: La enfermera circulante y anestesista controlaran la coloración de la piel de la paciente antes, durante y después de la intervención.
NIC [3900] Regulación de la temperatura Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del margen normal.
Actividades:
- Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas o cada vez que veamos cambios en la paciente por parte de la enfermera circulante preoperatotio, intraoperatorio y postoperatorio.
- Observar el color y la temperatura de la piel por parte de la enfermera circulante durante preoperatotio, intraoperatorio y postoperatorio.
- Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal en el quirófano y en la cama del paciente para cuando vuelva de la intervención.
NANDA [00148] TEMOR
NOC [1213] NIVEL DE MIEDO: INFANTIL Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable en un niño de 1 hasta 17 años de edad. Dominio: 3 Salud psicosocial Clase: M Bienestar psicológico Indicadores: [121311] Lloros. Valoración en la escala N: 2 (Sustancialmente) [121327] Agitarse nerviosamente. Valorado en la escala N: 2 (Sustancialmente) Objetivo: La enfermera circulante acompañara y tratara de tranquilizar a la paciente hasta su intervención quirúrgica.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto. Actividades: Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. • Crear un ambiente que facilite la confianza. (enfermera circulante en el preoperatorio y postoperatorio) • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones, dar algún juguete para que la paciente se entretener y distraer hasta la intervención. (Técnico de cuidados de enfermería durante el preoperatorio) • Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación, explicarle como debe respirar para tratar de relajar las tensiones.
NANDA [00087] RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA
NOC [1913] SEVERIDAD DE LA LESIÓN FÍSICA Definición: Gravedad de los signos y síntomas de las lesiones corporales. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud Clase: T Control del riesgo y seguridad
Indicadores: [191303] Laceraciones. Valoración en la escala N: 2 (Sustancialmente) Objetivo: La enfermera de circulante controlara la herida postquirúrgica en la URPA para evitar complicaciones y hasta que se le dé el alta domiciliada con los cuidados específicos para su curación.
NIC [6200] Cuidados en la emergencia Definición: Realizar la evaluación y aplicar medidas terapéuticas en situaciones urgentes.
Actividades:
- Evaluar a los pacientes que no respondan a estímulos para determinar la acción apropiada. (Enfermera circulante durante el postoperatorio y si es necesario se avisará al facultativo que corresponda)
- Aplicar medidas de precaución para reducir el riesgo de infección cuando se administran los cuidados. (Enfermera circulante durante postoperatorio)
- Monitorizar los signos vitales si es posible y adecuado.
EJECUCIÓN:
Los cuidados de enfermería necesarios para esta etapa las vamos a distinguir en tres partes:
Cuidados Preoperatorio-Inmediatos:
- Identificación correcta del paciente
- Control última ingesta y peso, alergias, etc.
- Acompañar al niño para disminuir temor.
- Retirar ropa y objetos metálicas respetando la intimidad del paciente.
Cuidados Intraoperatorio:
- Prevenir decúbitos, evitar posiciones forzadas, protección zonas de apoyo.
- Prevención lesiones por inducción anestesia (sujetar paciente, evitar caídas)
- Prevención de lesiones oculares.
- Prevención infección, uso de técnicas aséptica.
- Control gasas y compresas.
- Colocación placa de bisturí eléctrico.
Cuidados Post-Intervención.
- Control de las constantes vitales.
- Control de las posibles complicaciones “Sangrado”
- Comenzar la tolerancia oral del paciente a las 2 horas post operatorio.
- Proporcionar analgesia necesaria para la paciente si tuviera dolor.
- Instruir a los padres sobre los cuidados que el niño debe llevar al alta.
EVALUACIÓN:
Ante los objetivos planteados en el plan el cuidado de enfermería en el área de quirófano se llega a las siguientes conclusiones:
Ante el riesgo de infección en el que el objetivo que se planteaba era controlar todos los materiales para durante la operación se controlen los riesgos ambientales que pueda producir infección, de 3 en la escala de valoración m (a veces demostrable) pasara a 5 siempre demostrable. En cuanto a los siguientes objetivos que se han propuesto obtenemos los siguientes resultados, regulación de la temperatura pasara en la escala 2, sustancialmente comprometida a 5 ninguno. Ante el nivel de miedo infantil de sustancialmente a leve. Y ante el objetivo relacionado con el control de la herida postquirúrgica valorado en 2 sustancialmente a 5 ninguno.
BIBLIOGRAFÍA:
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- Sociedad Española de otorrinolaringología y cirugía de cara cuello. Consentimiento Informado aprobado y consensuado por la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello [Internet]. [consultado el 29 de febrero de 2024]. Disponible en: http://www.net/PDF/Faringe%20y%20cavidad%20oral/Adenoidectomia%20endoscopica.pdf
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