Plan de cuidados de enfermería en paciente intervenido de amputación abdomino-perineal laparoscópica
Autora principal: Raquel Aznar Cester
Vol. XIX; nº 8; 209
Nursing care plan for a patient undergoing laparoscopic abdomino-perineal amputation
Fecha de recepción: 10/03/2024
Fecha de aceptación: 12/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 209
Autores
- Raquel Aznar Cester, Graduada de enfermería, servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María de las Mercedes Lloro Lancho, Graduada de enfermería, centro de salud Valdespartera, sector II, Zaragoza, España.
- María Eugenia Rodríguez Arto, Graduada de enfermería, Hospital Nuestra señora de Gracia, Servicio de medicina interna, Zaragoza, España.
- María Muñoz Lapeña, Graduada de enfermería, ESAD sector II, Zaragoza, España.
- Cynthia Molés Gascón, Graduada de enfermería, servicio de medicina nuclear, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Sara Molina Santa Bárbara, diplomada de enfermería del servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María del Mar Garrido Merino, Graduada de enfermería, servicio de Alergología, hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
Paciente de 73 años, acude a su médico en varias ocasiones por dolor en deposición, molestias en ano, estreñimiento, tacto rectal doloroso, no proceso agudo hemorroidal. Prueba de sangrado en heces positiva, anorexia, ha perdido 3-4 kilos. Se aprecia en el tacto rectal fisura profunda a las 6. A los días se le realiza una anoplastia, con presencia de estenosis de ano por fisura. No se consigue explorar en profundidad x el dolor que presenta. Al mes acude a urgencias por celulitis y signos de infección en margen perianal, fiebre y dolor, se realiza una RM de pelvis con contraste y se aprecia una lesión vegetante de aspecto tumoral que asienta en el perímetro posterior del recto terminal, sin signos de invasión adventicial.
Palabras clave
Colostomía, laparoscopia, neoplasia, NANDA, NIC, NOC, enfermería.
Abstract
A 73-year-old patient went to his doctor on several occasions due to pain during bowel movements, discomfort in the anus, constipation, painful rectal examination, but no acute hemorrhoidal process. Positive stool bleeding test, anorexia, has lost 3-4 kilos. A deep fissure is seen on rectal examination at 6 o’clock. A few days later an anoplasty is performed, with the presence of anal stenosis due to fissure. It is not possible to explore in depth the pain it presents. After a month he went to the emergency room due to cellulitis and signs of infection in the perianal margin, fever and pain. An MRI of the pelvis with contrast was performed and a tumor-like vegetative lesion was seen located on the posterior perimeter of the terminal rectum, with no signs of invasion adventitial.
Keywords
Colostomy, laparoscopy, neoplasia, NANDA, NIC, NOC, nursing.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Presentación del caso:
Paciente de 73 años, acude a su médico de familia el 19 de octubre por dolor en deposición, molestias en ano, estreñimiento, sensación de no hacer completamente y heces no consistentes. Tacto rectal doloroso, no proceso agudo hemorroidal. Prueba de sangrado en heces control en 10 días. Tratamiento Proctoial.
El 2 de noviembre acude a consulta médica por sangrado ocasional hace aproximadamente de 10 días, dolor anal, anorexia, ha perdido 3-4 kilos. Se aprecia en el tacto rectal fisura profunda a las 6. Prueba de sangre oculta en heces positiva. Analítica de sangre actividad de protombina 74%; Hemoglobina 13,3 g/dl; Hematocrito 41,4%
Al día siguiente se le realiza una anoplastia. Tiene una estenosis de ano por fisura. No se consigue explorar en profundidad x el dolor que presenta. Se decide terminar la exploración en quirófano.
Proceso quirúrgico: en la exploración se aprecia 6 cm de margen anal unas lesiones que remiten para estudio anatomopatológico.
El paciente permanece unas horas en observación y se le da el alta.
El 9 de noviembre Acude a urgencias por celulitis y signos de infección en margen perianal, fiebre y dolor. No se palpan zonas de fluctuación superficial al tacto rectal, muy doloroso, con lesión ya conocida a unos 6 cm del margen posterolateral izquierdo. Se solicita:
-Analítica de sangre: actividad de protombina 69,2%; Hb 11,3 g/dl; Hematocrito 36,3%
El 14 de noviembre se realiza:
-RM pelvis con contraste (con Gadoline) persiste el absceso por encima del orificio interno del canal anal, se aprecia una lesión vegetante de aspecto tumoral que asienta en el perímetro posterior del recto terminal, sin signos de invasión adventicial. Estadio T1/T2.
-Analítica de sangre: actividad de protombina 62,5%; Hb 9 g/dl; Hematocrito 29,6%; marcadores tumorales CEA 1,50 mg/ml; antígeno CA 19,9–11U/ml. Sangre oculta en heces positivo.
Una semana más tarde está citado a la consulta de oncología médica: diagnóstico de carcinoma de recto por lo que el cirujano no considera la cirugía de inicio y lo remite a quimiorradioterapia concomitante y neoadyuvante.
El paciente presenta gran dificultad para hacer deposición, con el siguiente riesgo de oclusión, se le remite a consulta médica, para valorar la indicación de endoprótesis rectal o colostomía de descarga.
Se valora la presentación del caso en el comité de tumores.
El 24 de noviembre el paciente acude a consulta de control, va realizando deposición, pero persiste tenesmo. No solicitan colonoscopia por indicación de oncología porque el estado de la herida lo desaconsejaba.
El 1 de diciembre acude a consulta médica revisión de heridas con buen aspecto. Estreñimiento desde hace 6 días. No vómitos ni nauseas. Peristaltismo conservado.
El día 3 de diciembre acude a consulta para revisión de flemón perianal en resolución. Se remite al paciente a su domicilio con tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y medidas higiénicas. Se realiza una analítica de sangre: Hb 12,8g/dl; hematocrito 42%
El 18 de diciembre: Diagnóstico de neoplasia maligna de recto inferior. Intervención quirúrgica con amputación abdomino-perineal laparoscópica. Colostomía perineal.
El paciente sube de quirófano a la planta tras estar dos horas en el despertar. Está consciente, orientado y sin dolor. Lleva una vía central en subclavia con dos luces y una vía periférica en extremidad superior izquierda heparinizada. Fluidoterapia con Ringer Lactato de 500ml y bomba de analgesia. Portador de sonda vesical con 100ml de diuresis, un drenaje Jackson Pratt con vacío en abdomen, otro drenaje tipo redón con vacío en el recto y colostomía.
El día 21 de diciembre: Empieza a tolerar dieta líquida, retirada de sonda vesical y comenzamos a levantar al sillón.
Dos días después, se retira drenaje de periné. La colostomía comienza a contener heces líquidas. Se le retira fluidoterapia y se le hepariniza la vía. Comienza a tolerar dieta semiblanda.
El 24 de diciembre: Se le enseña a curar y colocarse la bolsa de la colostomía.
Dos días después tiene buena evolución. Se levanta y camina.
El día 27 de diciembre: Se retira Jackson-Pratt y grapas. Alta a domicilio.
Datos personales
No alergias conocidas, no diabetes mellitus, no hipertensión arterial.
Intervenido de una prótesis de rodilla hace 8 años y apendicectomía no recuerda la fecha.
Datos familiares
Padre con hipertensión arterial (HTA), madre con ceguera por glaucoma.
Exploración física:
-Orientación: consciente y orientado.
-Aspecto general: buen estado general.
-Nutrición: buen estado nutricional, bien hidratado,
-Frecuencia respiratoria: eupneico.
-Cabeza y cuello: carótidas palpables, no ingurgitación yugular, no adenopatías.
-Auscultación cardiaca: no soplos. Rítmica.
-Auscultación pulmonar: normoventilación en ambos campos, no ruidos patológicos.
-Abdomen blando, no doloroso, no masas ni megalias.
-Extremidades superiores e inferiores: no edemas no signos de trombosis venosas profundas, pulsos presentes.
-Exploración neurológica: presenta pupilas isocóricas.
Examen físico
Peso: 69 Kg
Talla: 167 cm
IMC: 24,7
FC: 76 ppm
FR: 16
Saturación: 97%
Tª: 36,7
TA: 125 /70
Valoración de las necesidades básicas por Virginia Henderson.
1-Respirar normalmente: El paciente ha necesitado gafas nasales a 2 litros por minuto, los primeros días después de la intervención. Actualmente respira normalmente sin necesidad de oxigenoterapia. Tiene la necesidad cubierta. Es independiente.
2-Comer y beber adecuadamente: Lleva dieta semiblanda con poco residuo, evitando alimentos flatulentos. Bebe 1,5 litros de agua al día. Es capaz de comer solo y sin ayuda. No refiere tener ninguna intolerancia o alergia alimentaria. Puede tener una falta de absorción de algún nutriente debido a la colostomía. Es parcialmente dependiente.
3-Eliminar los deshechos corporales: Lleva colostomía por lo que debe tener cuidado con las heces porque son muy blandas y por posibles roturas de la bolsa, además se debe vaciar la bolsa cuando esté llena o cambiarla y también con lo que come ya que de eso dependen sus deposiciones. Su señora le ayuda a realizarlo ya que el por el momento no se atreve a hacerlo solo por miedo a colocarla mal. Se levanta a orinar por la noche una vez, no usa ningún tipo de absorbente. Es parcialmente dependiente.
4-Moverse y mantener buena postura: Debido a que ha estado encamado en el hospital muchos días después de la intervención, ha perdido movilidad y precisa de ayuda de una persona para levantarse de la cama y del sillón. También para caminar precisa de un andador. Es dependiente.
5-Dormir y descansar: Duerme poco por la noche, toma medicación para dormir, el ambiente es el adecuado, pero lleva muchos años con insomnio y tratamiento. Por el día intenta no dormir siesta larga, aunque refiere que alguna “cabezada” después de comer de 20 minutos se echa. Es independiente.
6-Vestirse y desvestirse: El paciente elige la ropa que se va a poner, se viste prácticamente solo, aunque a veces necesita ayuda en los zapatos para ponérselos. Es parcialmente dependiente.
7-Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Tiene las necesidades cubiertas. Es independiente
8-Mantener el cuerpo limpio: Se ducha dos veces a la semana (su señora le ayuda) y se asea todos los días él solo, aunque para ir al baño necesita ayuda. Tiene el baño adaptado a sus necesidades. Tiene que curarse la ostomía todos los días que le ayuda su señora, el estado de la piel es adecuado, buena hidratación. Es parcialmente dependiente.
9-Prevenir los peligros ambientales: Es independiente.
10-Comunicarse: Tiene facilidad para relacionarse y no tiene problemas para la comunicación. Es independiente.
11-Vivir según las creencias: Tiene las necesidades cubiertas. Es independiente.
12-Trabajo satisfactorio: Está jubilado desde hace 8 años. Su situación económica es adecuada a sus gastos. Es independiente.
13-Ocio y actividades recreativas: Tiene las necesidades cubiertas. Es independiente.
14-Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Tiene alguna dificultad para curar y cambiar la bolsa de la colostomía, es la señora la que se lo realiza de momento. Aunque está dispuesto a aprender cosas nuevas sobre su salud y llevarlas a cabo. Es parcialmente dependiente.
Escalas de valoración
Cuestionario de Barber: para la detección de anciano de riesgo.
Resultado 1 punto. El paciente ha sido hospitalizado en el último año por lo que se considera como anciano de riesgo.
Nutricional Assesment MNA: para evaluar el estado de nutrición.
Resultado en la evaluación del cribaje es de 9, coincidiendo con la evaluación global la puntuación es de 21 es de riesgo de malnutrición
Escala de Tinetti: para valoración de la marcha y el equilibrio.
Resultado para el equilibrio 8 puntos y para la marcha 11 puntos. Total 19 puntos, tiene riesgo de caídas.
Escala de Norton: Escala para detectar la aparición de úlceras por presión.
Resultado 17 puntos. Riesgo mínimo. El estado físico mediano, estado mental alerta, actividad disminuida, movilidad camina con ayuda, incontinencia ausente.
Test de Barthel: Escala de valoración funcional.
Resultado 65 puntos, dependencia leve. El paciente es dependiente en el baño y con ayuda en el vestido, en las deposiciones, para ir al baño, para trasladarse, en la deambulación y en el uso de escaleras.
Plan de cuidados
Identifico los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA con el formato PES (Problema, Etiología y Signos.)
DIAGNÓSTICO 1: (00002) Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.
- Relacionado con: Incapacidad para absorber los nutrientes
- Manifestado por: Pérdida de peso con consumo adecuado de nutrientes.
NOC
–1856 Conocimiento: manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de la enfermedad inflamatoria intestinal, su tratamiento y la prevención de recaídas o complicaciones.
–1015 Resultado: función gastrointestinal
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y Nutrición. Indicadores: (101501) Tolerancia alimentos/alimentación.
-2109 Nivel de malestar
Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito. Dominio: 5 Salud percibida Clase: V Sintomatología. Indicadores: (210907) Miedo.
NIC
-4410 Establecimiento de objetivos
-1100 Manejo de la nutrición
-1240 Ayuda para ganar peso
DIAGNOSTICO 2 (00014) Incontinencia fecal.
Definición: Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces. Código: 00014 Dominio: 3 Eliminación e Intercambio. Clase: 2 Función gastrointestinal.
- Relacionado con: Lesión colorrectal.
- Manifestado por: Incapacidad para expulsar heces formadas a pesar de reconocer la repleción rectal.
NOC
–1829 Conocimiento: cuidados de la ostomía
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el mantenimiento de una ostomía de eliminación. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: S Conocimientos sobre salud. Indicadores: (182903) Cuidados de la piel alrededor de la ostomía. Valoración en la escala u ningún conocimiento (1).
–1615 Autocuidado de la ostomía
Definición: Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud. Indicadores:(161508) Cambia la bolsa de la ostomía.).
-1015 Función gastrointestinal
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho. Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: K Digestión y Nutrición. Indicadores: (101506) Volumen de las deposiciones
NIC
–480 Cuidados de la ostomía
–6480 Manejo ambiental
-0410 Cuidados de la incontinencia intestinal
DIAGNOSTICO 3 (00046) Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis. Código: 00046 Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión física
- Relacionado con: Alteración de la turgencia de la piel.
- Manifestado por: Alteración de la integridad de la piel.
NOC
–1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: L Integridad tisular Indicadores: (110113) Integridad de la piel.
-0301 Autocuidados: baño
Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado. Indicadores: (3010) Entra y sale del cuarto de baño. Objetivos:
–0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: C Movilidad. Indicadores: (20412) Tono muscular.
NIC
-1610 Baño
-3590 Vigilancia de la piel
-200 Fomento del ejercicio.
DIAGNOSTICO 4 (00153) Riesgo de baja autoestima situacional.
Definición: Vulnerable al desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación concreta, que puede comprometer la salud. Código: 00153 Dominio: 6 Autopercepción. Clase: 2 Autoestima.
- Relacionado con: Alteración de la imagen corporal.
NOC
-1205 Autoestima
Definición: Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo. Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: M Bienestar psicológico Indicadores: (120502) Aceptación de las propias limitaciones.
-1614 Autonomía personal
Definición: Acciones personales de un individuo competente para controlar las decisiones vitales. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: Q Conducta de salud Indicadores: (161411) Participa en las decisiones de los cuidados de salud.
-1305 Modificación psicosocial: cambio de vida
Definición: Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante. Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: N Adaptación psicosocial Indicadores: (130514) Participación en aficiones recreativas.
NIC
5400 Potenciación de la autoestima
5230 Mejorar el afrontamiento
5430 Grupo de apoyo
DIAGNOSTICO 5 (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento
Definición: Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado. Código 00158. Dominio: 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés. Clase: 2. Respuestas de afrontamiento.
- Manifestado por: expreso deseo de mejorar el uso de estrategias orientadas a los problemas.
NOC
–1300 Aceptación: estado de salud
Definición: Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: N Adaptación psicosocial Indicadores:(130008) Reconoce la realidad de la situación de salud.
-1308 Adaptación a la discapacidad física
Definición: Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física. Dominio: 3 Salud psicosocial. Clase: N Adaptación psicosocial Objetivos: (130806) Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
–2000 Calidad de vida
Definición: Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: U Salud y calidad de vida. Indicadores: (200016) Independencia en las actividades de la vida diaria.
NIC
-5395 Mejora de la autoconfianza.
-5270 Apoyo emocional
-5240 Asesoramiento
Actividades
- Identificar la forma en que el paciente percibe su propia enfermedad y si es congruente con la percepción de los profesionales del cuidado de la salud
- Ayudar a identificar las reacciones habituales en distintas situaciones
- Identificar las áreas en las que el paciente desea mejorar su afrontamiento
- Identificar las técnicas de relajación que han sido útiles en el pasado
- Evaluar la eficacia de las técnicas de relajación
EVALUACIÓN
Tras las intervenciones de enfermería realizadas, se ha observado como el paciente respondió y evolucionó favorablemente todas ellas.
El paciente conoce sustancialmente bien su dieta, por lo tanto, su tolerancia a los alimentos y a su alimentación esta levemente comprometida y su nivel de malestar ha mejorado.
En cuanto a la integridad de la piel del estoma estará no comprometido. Respecto al tono muscular como ha realizado ejercicios de rehabilitación esta no comprometido. El déficit de autocuidados del baño también se ha producido un resultado positivo (4) ya que, con las asas en el baño, Fernando tiene más confianza, se va adaptando a su discapacidad física y está un poco más motivado y se ducha solo y la señora está atenta afuera por si necesita alguna cosa.
El déficit de autocuidados del baño también se ha producido un resultado positivo ya que, con las asas en el baño, Fernando tiene más confianza, está más cómodo en el entorno, se va adaptando a su discapacidad física y está un poco más motivado y se ducha solo.
En cuanto a la autonomía, el paciente acepta siempre sus propias limitaciones. Participa siempre en las decisiones de los cuidados de salud. Y participa frecuentemente en aficiones recreativas.
En cuanto a la disposición para mejorar el afrontamiento, Fernando reconoce la realidad de su enfermedad siempre. Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la colostomía y tiene independencia en las actividades de la vida diaria muy satisfecho.
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