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Plan de cuidados de enfermería en un caso de trastorno por atracón. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en un caso de trastorno por atracón. Caso clínico

Autora principal: Ana Aznar Anadón

Vol. XVII; nº 7; 286

Nursing care plan in a binge eating disorder. Clinical case

Fecha de recepción: 17/02/2022

Fecha de aceptación: 30/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 286

Autora Principal: Ana Aznar Anadón 1

Autores: María Isabel Cruz Abad 2, María Garza Castillón 3, Irene Lorenzo Marín 4, Pilar Ballesteros Magaña5, Ignacio Villagrasa Alcaine 6, Silvia Margolles Gareta7.

  1. Enfermera especialista en salud mental. Centro de Salud Mental Puente de Vallecas. Madrid, España.
  2. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
  4. Especialista en enfermería obstetrico-ginecológica. Hospital Reina Sofía. Tudela, España.
  5. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Hospital Miguel Servet bloque quirúrgico. Zaragoza. España.
  7. FEA Psiquiatría. Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra.

Resumen

Presentación del caso clínico de una paciente de 25 años de edad diagnosticada de trastorno ansioso depresivo y trastorno por atracón en contexto de la separación de sus padres, que es derivada por primera vez a la consulta de enfermería de salud mental en el centro de salud mental por parte de su psiquiatra de referencia con el objetivo de enseñarle técnicas de relajación, manejo de la ansiedad y hábitos de vida saludable en general y hábitos alimentarios en particular. Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA NIC NOC.

Palabras clave

Psiquiatría, Trastorno, atracón, ansiedad, NANDA, NIC, NOC.

Abstract

Presentation of the clinical case of a 25-year-old patient diagnosed with anxiety depressive disorder and binge eating disorder in the context of separation from her parents, who is referred for the first time to the mental health nursing consultation at the mental health center by her psychiatrist of reference with the aim of teaching her relaxation techniques, anxiety management and healthy living habits in general and eating habits in particular. The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA NIC NOC taxonomy are presented here.

Keywords

Psychiatry, disorder, binge eating, anxiety, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

CASO CLINICO

Paciente mujer de 25 años que es derivada por primera vez a la consulta de enfermería de salud mental por parte de su psiquiatra de referencia del centro de salud mental con diagnóstico de T. ansioso depresivo y T. por atracones con el propósito de enseñar hábitos de vida saludables y técnicas de relajación.

AP: Natural de Perú, llegó a España con 3 años junto a su familia. Diagnosticada de trastorno adaptativo tras la separación de sus padres hace 6 meses y trastorno ansioso depresivo, así como T. por atracón.

EA: Tras la separación de sus padres hace 6 meses la paciente refiere que ha aumentado su nivel de ansiedad basal, aumentado también las ingestas en forma de atracones, preferentemente por las noches. Presenta bajo estado de ánimo y preocupación por su estado físico actual, ha engordado 15kg en 6 meses. Tendencia a la clinofilia, le cuesta mucho salir de casa y relacionarse con amigos, incluso evita intimar con su pareja, con el que lleva 2 años, por la inseguridad que le produce su cuerpo. Ha estudiado auxiliar administrativo, actualmente está cobrando el paro.

Hasta el momento la paciente ha tenido una vida adaptada y ajustada, con buena red de apoyo de familiares y amigos.

Tratamiento farmacológico actual:

  • Topamax 0 – 0 – 150
  • Fluoxetina 20 – 0 – 0
  • Orfidal 1 – 1 – 1
  • Loette en el desayuno

La paciente refiere tomar el tratamiento farmacológico correctamente, según pauta médica. Conoce la medicación.

Niega hábitos tóxicos, ingesta de alcohol puntual.

No alergias medicamentosas conocidas.

Primera entrevista con enfermería:

Acude puntual, sola. Arreglada, bien vestida para la época del año. Contacto adecuado, se muestra colaboradora.  Discurso coherente, centrado en todos los problemas que le está ocasionando la falta de control en las comidas y la ansiedad generalizada, no puede hacer una vida normal y satisfactoria ya que esta situación le está afectando a todos los ámbitos de su vida.  Presenta facies tristes, llorosa y lábil durante casi toda la entrevista, gran repercusión afectiva. Convive con su madre y sus 3 hermanos en una casa, buena convivencia y relación familiar hasta la separación de sus padres.

CONSTANTES VITALES en consulta:

  • TA: 131/63 mmHg
  • FC: 76 px’
  • Saturación de O2: 98%

Se procede a realizar la valoración de enfermería y el plan de cuidados posterior.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGUN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Necesidad de respirar

Normo ventilación en el momento actual. La paciente refiere hiperventilación en domicilio en los momentos en que aumenta su estado de ansiedad. Cuando sale a la calle se fatiga con facilidad.

2.- Nutrición e hidratación

Ingestas aumentadas, tanto el número de ingestas como la cantidad a ingerir. Presenta episodios de atracones (uno o dos al día), preferentemente por las noches. Suele comer dulces, pan o patatas fritas que compra su madre. En 6 meses ha aumentado 15kg de peso. En cuanto a la hidratación, suele consumir bebidas con sabor y refrescos tipo cocacola o fanta, casi nunca bebe agua.

Se organizan con su familia para cocinar, su madre compra la comida porque es la que administra el dinero en casa

Peso: 89kg

Talla: 1.65m

IMC:32,69

Obesidad tipo I

3.- Eliminación

Presenta estreñimiento que suele solucionar con la ingesta de una cucharada de aceite en ayunas.

4.- Moverse

Es autónoma para la movilidad, no necesita ayuda. Actualmente hace vida sedentaria, con tendencia a la clinofilia, apenas sale de casa para pasear a su perrita dos veces a la semana y pasa la mayor parte del tiempo en su habitación viendo series o leyendo.  Años atrás hacía natación y salía a correr.

5.- Descanso y sueño

Presenta insomnio mixto, con dificultad para la conciliación a pesar de tratamiento hipnótico y despertares durante la noche en los que realiza los atracones.

6.- Vestirse y desvestirse

La paciente viste ropa ancha y holgada, adecuada para la época del año. Refiere que ha tenido que regalar toda su ropa y comprar nueva por el aumento de peso de los últimos meses.

7.- Termorregulación

Afebril, adecuada termorregulación.

8.- Higiene y protección de la piel

Higiene adecuada, buena hidratación de la piel.

9.- Evitar peligros del entorno

Consciente y orientada en las tres esferas.

Presenta bajo estado anímico en el momento actual debido a la situación familiar y a la falta de autoestima por los cambios en su físico.

La paciente verbaliza ser consciente de su problema de salud mental en este momento de su vida y demuestra interés por aprender cómo manejar la situación, así como el aprendizaje de conductas saludables.

Sus expectativas se basan en el control de las ingestas, el manejo de la ansiedad y la disminución de peso

Presenta buena adherencia al tratamiento y al seguimiento en el centro, con actitud positiva hacia el cambio.

10.- Comunicarse

La paciente es capaz de comunicarse verbalmente. Tiene un buen soporte a nivel familiar, pero la situación de separación de sus padres crea tensión en la familia y ella no encuentra los espacios para desahogarse o expresar su malestar.

Tiene pareja desde hace dos años y medio, lo valora como su máximo apoyo. La paciente refiere que la relación se ha “enfriado” por la inseguridad de la paciente a tener relaciones sexuales, ya que no se encuentra cómoda con su cuerpo.

Es consciente de la baja autoestima situacional y todas las limitaciones que le supone a la hora de relacionarse con su entorno.

11.- Creencias y valores

Se define como católica, pero refiere que no encuentra alivio en la religión.

Sus planes de futuro a medio plazo son encontrar un trabajo estable e independizarse con su pareja.

12.- Trabajar y realizarse

Estudios hasta 4º de la ESO, después estudió una FP de auxiliar administrativo. Ha estado trabajando de eventual en varios centros de salud, en el último tuvo un confrontamiento con una compañera y no le renovaron. Le gusta su trabajo, le hace sentir útil y válida.

Actualmente está cobrando el paro y apuntada al INEM en búsqueda activa de empleo.

13.- Actividades recreativas

Las actividades recreativas de la paciente son la lectura y ver series y películas en el ordenador. Como pasa mucho tiempo en casa está constantemente picando entre horas y cuando se aburre acaba comiendo más. Escasas relaciones sociales y actividades al aire libre.

Antes le gustaba salir a la montaña, pasear por la naturaleza, quedar con sus amigos o los amigos de su novio y también hacer picnic en el parque con su familia.

14.- Aprendizaje

Precisa información sobre su patología y aprendizaje en el mantenimiento de la propia salud.

Buena disposición para aprender, muestra interés preguntando, participando y proponiendo alternativas.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

(00001) Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal por estatura y complexión física.

NOC

(1612) Control de peso.

Indicadores

(161221) Alcanza el peso óptimo.

(161215) Identifica estados emocionales que afectan a la ingesta alimentaria

(161207) Mantiene un patrón alimentario recomendado

(1622) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita.

Indicadores

(162201) Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.

(162202) Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita

(162209) Prepara alimentos y líquidos según las restricciones dietéticas

(162214) Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.

NIC:

(5246) Asesoramiento nutricional.

Actividades

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud.
  • Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas.
  • Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
  • Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

(1100) Manejo de la nutrición.

Actividades

  • Determinar las preferencias alimentarias de la paciente.
  • Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida.
  • Proporcionar información sobre necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Pesar a la paciente a intervalos adecuados.

(1280) Ayuda para disminuir el peso

Actividades

  • Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
  • Aconsejar la actividad en casa mientras se realizan las tareas domésticas y encontrar formas de moverse durante las actividades diarias.
  • Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

(00095) Insomnio r/c ansiedad m/p cambios en el patrón de sueño y dificultad para conciliar y mantener el estado de sueño.

NOC

 (0004) Sueño.

Indicadores

(000401) Horas de sueño.

(000403) Patrón de sueño.

(000404) Calidad del sueño.

(000406) Sueño interrumpido

(0003) Descanso

Indicadores

(000305) Descansado mentalmente

(000308) Descansado emocionalmente

(000304) Descansado físicamente

NIC

(1820) Mejorar el sueño.

   Actividades:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia de la paciente.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado durante las situaciones de estrés psicosocial.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
  • Comprobar el patrón de sueño de la paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Animar a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Enseñar a la paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.

 (0200) Fomento del ejercicio.

Actividades:

  • Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
  • Investigar experiencias deportivas anteriores.
  • Determinar la motivación del individuo para empezar con el programa de ejercicios.
  • Animar a la paciente a empezar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio.
  • Controlar el cumplimiento del programa/actividad de ejercicio por parte del individuo.
  • Reforzar el programa para potenciar la motivación de la paciente.

(00120) Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal m/p verbalizaciones autonegativas

NOC

(1205) Autoestima

Indicadores

(120519) Sentimientos sobre su propia persona

(120501) Verbalizaciones de autoaceptación

(120511) Nivel de confianza

(1204) Equilibrio emocional

Indicadores

(120402) Muestra un estado de ánimo sereno

(120403) Muestra control de los impulsos

(120413) Refiere apetito normal

NIC

(5400) Potenciación de la autoestima.

Actividades:

  • Animar a la paciente a identificar sus virtudes.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente paras controlar una situación.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

(5220) Potenciación de la imagen corporal

 Actividades:

  • Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
  • Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad
  • Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

(00146) Ansiedad r/c cambio en el entorno m/p angustia, insomnio, atracones.

NOC:

(1402) Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

(140201) Monitoriza la intensidad de la ansiedad

(140203) Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso

(140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad

(140209) Refiere incremento de la duración del tiempo entre episodios

(140211) Conserva las relaciones sociales

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

Actividades:

  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad, ira o tristeza.
  • Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan ansiedad.
  • Instruir sobre el uso de técnicas de relajación.
  • Enseñarle a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente.
  • Escuchar las manifestaciones de sentimientos, valores y creencias.

(5230) Aumentar el afrontamiento

Actividades

  • Valorar el impacto de la situación vital del paciente en roles y relaciones.
  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

(5270) Apoyo emocional.

Actividades

  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Propiciar que la familia le acompañe.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y tristeza. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.