Plan de cuidados de enfermería en un paciente con disnea, hiporexia y psoriasis. Caso clínico
Autor principal: Cristian García Suerio
Vol. XVI; nº 12; 664
Nursing care plan for patients with dysnea, hyporexia and psoriasis. Clinical case
Fecha de recepción: 03/05/2021
Fecha de aceptación: 18/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 664
AUTORES
- Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
- Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España
- Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
- Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
Varón de 76 años que acude a urgencias por cansancio, fatiga y falta de energía. El paciente refiere que hace uno o dos años comenzó a notar un aumento de fatiga al realizar ejercicios así como cuando realizaba largos paseos. Así mismo indica que dicha fatiga cedía tras descansar para volver a aparecer al realizar nuevamente ejercicios. Actualmente el paciente refiere que dicha fatiga ha aumentado hace tres días ya que esta aparece sin realizar ejercicios y que se acompaña de golpes de tos acompañados de un poco de sangre sobre todo cuando es persistente. Además el paciente dice sentir pérdida de apetito progresiva últimamente.
Se realizan distintas pruebas diagnósticas y permanece en observación hasta confirmar diagnóstico procediéndose a su posterior hospitalización en el servicio correspondiente.
Tras obtener resultados se concluye el diagnóstico definitivo del paciente en el contexto de Hemoptisis procediéndose a su ingreso en planta a cargo de Neumología.
Posteriormente a su ingreso en planta se le realiza valoración enfermera utilizándose el modelo de Virginia Henderson.
Palabras Clave: Hemoptisis, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.
ABSTRACT
A 76-year-old man who came to the emergency room due to tiredness, fatigue and lack of energy. The patient reports that one or two years ago he began to notice an increase in fatigue when performing exercises as well as when taking long walks. Likewise, it indicates that said fatigue subsided after resting to reappear when performing exercises again. Currently the patient refers that said fatigue has increased three days ago since it appears without exercising and is accompanied by coughing strokes accompanied by a little blood, especially when it is persistent. In addition, the patient reports feeling progressive loss of appetite lately. Different diagnostic tests are performed and he remains under observation until the diagnosis is confirmed, proceeding to his subsequent hospitalization in the corresponding service. After obtaining results, the definitive diagnosis of the patient in the context of Hemoptysis is concluded, proceeding to his admission to the ward in charge of Pulmonology.
After her admission to the ward, she underwent a nursing assessment using the Virginia Henderson model.
Keywords: Hemoptysis, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) hhps://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la-investigación relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermerdad actual:
Varón de 76 años que acude a urgencias por cansancio, fatiga y falta de energía. El paciente refiere que hace dos o tres años comenzó a notar un aumento de fatiga cuando realizaba ejercicio, así como cuando realizaba largos paseos. En su momento fue valorado por la escala NYHA (New York Heart Association) “Valoración funcional de Insuficiencia Cardiaca” por el servicio de Cardiología obteniendo un NYHA II-III (Ligera / Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso).
Actualmente (hace tres días) refiere un aumento de fatiga, palpitaciones y disnea al mínimo esfuerzo. NYHA III-IV (Incapacidad para poder llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardiaca o de síndrome anginoso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad física, el disconfort aumenta.) El paciente refiere “no notar angor en reposo”.
Así mismo el paciente refiere presentar tos hemoptoica de tres días de evolución cuando tose seguidamente.
No fiebre. No clínica miccional. No alteraciones deposicionales. No naúsea ni vómito. Hiporexia.
No refiere pérdida ponderal.
Mialgias con parestesias nocturnas de manos.
No ortopnea.
Actualmente CPAP nocturno.
Su historial de Cardiología indica estudio por soplo sistólico siendo evidente según ecocardiograma “ventana de calidad limitada “con ventrículo izquierdo ligeramente dilatado (DTD 59 mm). Hipertrofia concéntrica global ligera-moderada algo más evidente en septo basal (hasta 14 mm) sin apenas gradiente dinámico en TSVI (taquicardia ventricular de tracto de salida izquierdo)
Estructuras valvulares con cambios degenerativos, sin repercusión funcional: Calcificación grosera de anillo mitral, ligera restricción al llenado del ventrículo izquierdo (grado medio 3-3,5 mmHg), reflujo leve.
Completan el estudio cardiaco diagnosticando Cardiopatía Esclero-HTA con ligera dilatación del ventrículo izquierdo y FEVI conservada. Valvulopatía degenerativa mitro-aórtica no significativa. Bradicardia sinusal ligera-moderada + Bloqueo bifascicular asintomático.
Se descarta Broncoscopia urgente y se decide su ingreso en el Servicio de Neumología para completar estudio por Hemoptisis. Familia informada.
Antecedentes personales:
Datos clínicos: Alergias / Intolerancias medicamentosas: Penicilina. Mareos con Nolotil, mala tolerancia a Manidipino y Simva (figuran, pero el paciente niega).
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV): HTA, Obesidad (IMC 35). Fumador solo en juventud. Vaso de vino en comidas. Síndrome de apneas en sueño (SAHS) con CPAP. Psoriasis. Gonartrosis, camina con bastón. Lumbociática. Gota.
Intervenciones Quirúrgicas: Síndrome del túnel carpiano derecho. Quiste hidatídico pulmonar en juventud.
Soplo sistólico. Bradicardia sinusal ligera-moderada + Bloqueo bifascicular asintomático.
Exploración general:
Tensión arterial: 179/106 mmHg, Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto. Temperatura: 36,70ºC
Buen estado general. Eupneico en reposo.
Auscultación pulmonar: Normofonesis
Auscultación cardiaca: Rítmico sin soplos ni extratonos
Exploración abdominal: Blando y depresible. No masas, no megalias. Peristaltismo conservado. No dolor a la palpación. No signos de irritación peritoneal.
EEII: No edemas, no signos de tromboembolismo pulmonar (TVP).
Orofaringe: Ligero eritema sin edema ni sangrado activo.
Pruebas complementarias:
ECG: Ritmo sinusal a 66 con PR 0.170 con QRS ancho BRD ondas T picudas en V3-V6 ondas Q en V4-V6.
Rx Tórax: Hallazgos: Cardiomegalia con redistribución vascular. Engrosamiento hiliar bilateral de probable origen vascular.
Signos de bronconeumopatía crónica.
No se observan focos consolidativos.
Pinzamiento residual del seno costofrénico izquierdo, algo más marcado por mínimo derrame pleural izquierdo.
Analítica de sangre: estado ácido-base (EAB): sin alteraciones salvo hemoglobina de 10.
Hemograma: Leucocitos 14100 con 10300 neutrófilos y 2200 linfocitos, hemoglobina de 10.1 con VCM 102, hematocrito 30. Serie plaquetaria en rango.
HS: Fibrinógeno 6.5, Hemostasia en rango.
Bioquímica: Troponina I 47. PRO BNP pendiente. PCR 2.38. Urea 51. Creatinina 1.35. BT 0.73. FG 50. Transaminasas en rango.
Pendiente de seriación de troponinas.
PCR pendiente covid.
Se tramitan microbiología de esputos.
Evolución:
Valorado por Otorrinolaringología por tos hemoptoica en los últimos días. Exfumador, alcohol habitual. No disfonía, no disfagia.
Fibroscopia: no se aprecian alteraciones ni lesiones en ningún nivel de faringe y laringe. Libre de Carcinoma Cavum, laringe móvil, buen espacio glótico, senos piriformes abiertos.
Impresión diagnóstica: hemoptisis.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
1.Necesidad de oxigenación
Al presentar disnea de mínimo esfuerzo se pauta oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros y se realizan controles de saturación por turno (objetivo SO2: 95-100%)
2.Necesidad de nutrición e hidratación
Se pauta dieta basal y sueroterapia para hidratar a la paciente.
3.Necesidad de eliminación
Al no presentar alteraciones de eliminación el paciente mantiene su autonomía para ir al wc.
4.Necesidad de moverse y mantener postura adecuada
Se pauta levantar a la paciente mañana y tarde y a realizar paseos cortos por la habitación
5.Necesidad de descanso y sueño
La paciente duerme y descansa durante toda la noche
6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas
La ropa es supervisada por sus familiares y esposa
7.Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura dentro de los parámetros normales.
8.Necesidad de higiene e integridad de la piel
Mantiene una higiene corporal adecuada, piel integra.
Se realizan cuidados tópicos preventivos para la Psoriasis.
9.Necesidad de evitar los peligros del entorno
Se colocan barandillas durante la noche.
10.Necesidad de comunicarse
Sin alteración observada
11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias
Sin alteración observada.
12.Necesidad de trabajar y sentirse realizada
Actualmente jubilado
13.Necesidad de participar en actividades recreativas
El paciente refiere la necesidad de realizar actividades cuando se vea capacitado.
14.Necesidad de aprendizaje
Sin alteración observada
PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC
00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con intolerancia a la actividad o disminución de la fuerza o resistencia manifestado por falta de aliento, cansancio, fatiga y/o falta de energía
Limitación del movimiento independiente durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria.
NOC
- Deambulación: caminata (200)
- Camina a paso lento (020003)
- Camina a paso moderado (020004)
- Camina a paso rápido (020005)
NIC
- Manejo de energía (180)
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones
- Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física
- Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
- Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso)
- Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad
- Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales (evitar la actividad inmediatamente después de las comidas)
- Facilitar actividades de recreo que induzcan calma para favorecer la relajación
- Ayudar al paciente a programar periodos de descanso
- Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados
- Terapia de ejercicios: deambulación (221)
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
- Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien
- Ayudar al paciente en la deambulación iniciar, si es necesario
- Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación
- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad
- Animar al paciente a que esté levantado por su propia voluntad
00046 Deterioro de la Integridad Cutánea relacionado con Déficit inmunológico manifestado por Psoriasis
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
NOC
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
- Hidratación ERE (110104)
- Pigmentación ERE (110105)
- Transpiración ERE (110106)
- Piel intacta (110113)
NIC
- Vigilancia de la piel (3590)
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede
00002 Desequilibrio Nutricional por defecto relacionado con la incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos manifestado por hiporexia
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas
NOC
- Estado nutricional (1004)
- Ingestión de nutrientes (100401)
- Ingestión alimentaria y de líquidos (100402)
- Energía (100403)
- Masa corporal (100404)
- Peso (100405)
- Determinaciones bioquímicas (100406)
NIC
- Manejo de la nutrición (1100)
- Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento
- Determinar las preferencias de comidas del paciente
- Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida
- Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede
- Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso
- Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede
- Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento
- Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal
- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso
- Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario
- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico
- Pesar al paciente a intervalos adecuados
- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
- Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos
- Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales
- Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso
- Asesoramiento nutricional (5246)
- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
- Establecer la duración de relación de asesoramiento
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar
- Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
- Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética
- Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
- Colocar material atractivo de guía de comidas en la habitación del paciente (la pirámide de guía de los alimentos)
- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales
- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta
- Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita / recomendada
- Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente
- Ayudar al paciente a registrar lo que come normalmente en un periodo de 24 horas
- Discutir el significado de la comida para el paciente
- Determinar actitudes y creencias de los seres queridos acerca de la comida, el comer y el cambio nutricional necesario del paciente
- Valorar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares
- Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos
BIBLIOGRAFÍA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019