Plan de cuidados de enfermería en un paciente diagnosticado de pie diabético
Autora principal: Fabiola Giménez Andrés
Vol. XV; nº 15; 797
Nursing care plan in a patient diagnosed with diabetic foot
Fecha de recepción: 29/06/2020
Fecha de aceptación: 24/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 – Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 797
Autoras
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz, España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Vanesa Torrecillas Felipe. Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Gómez Mayayo. Enfermera de Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Pérez Corral. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Cristina Pérez Romero. UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
A continuación, se presenta un plan de cuidados de enfermería para el pie diabético de una paciente de 83 años que acude a la consulta de enfermería para su control de enfermedades crónicas. Se revisa la valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora el plan de cuidados basándonos en la taxonomía Nanda-Nic-Noc.
PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados enfermero, Diagnóstico, NANDA, Diabetes Mellitus, pie diabético.
SUMMARY
The following article describes the nursing care plan designed for a diabetic foot of an 83-year-old patient that goes to the nursing office for the management of his/her chronic diseases. The nursing assessment is reviewed according to the Virginia Henderson fourteen needs model. Moreover, the care plan is developed based on the Nanda-Nic-Noc taxonomy.
KEYWORDS: care plan nursing, diagnosis, NANDA, Mellitus Diabetes, diabetic foot.
INTRODUCCIÓN
Acude a la consulta de enfermería de atención primaria María, una mujer de 83 años, para la revisión de crónicos que tiene cada 3 meses.
María vive en un pueblo pequeño de la provincia de Teruel, con su marido y un hijo. Tiene dos hijos más, pero se mudaron a Zaragoza hace ya muchos años. En su familia se han dedicado al campo, y desde que se jubilaron las tierras las lleva el hijo que vive con ellos.
Es hipertensa, toma Enalapril 20mg por la mañana y Valsartan 40mg por la noche. Tiene la tensión controlada con esa medicación desde hace un par de años, se la toma ella en casa y cada 3 meses acude con las cifras apuntadas a consulta de enfermería. También toma Atorvastatina 40mg por la noche debido a que hace ya años que empezó con cifras de colesterol altas. Hace 16 años que empezó a ser diabética, ahora toma 3 pastillas de Metformina 850mg al día y se administra por la mañana y por la noche insulina Lantus (12-0-8). Aun así, cuando viene en los análisis le sale una cifra de hemoglobina glicosilada de 7-7.5% aunque la glucemia basal suele estar en rango. Durante la visita le tomamos las constantes vitales y la valoración del pie diabético.
Datos paciente:
Peso: 77 Kg
Talla: 1.62m
IMC: 29.34
Tensión Arterial: 129/84
Frecuencia Cardiaca: 81x’
Temperatura: 36.4ºC
Saturación O2: 98%
Hábitos tóxicos: no conocidos
Glucemia Basal: 99mg/dl
Durante la exploración del pie diabético observamos una pequeña úlcera grado II en el segundo dedo del pie izquierdo. María nos comenta que empezó a ponerse enrojecido hace apenas un mes y que cada vez va está más abierto por mucho que se ponga “betadine” todas las noches. Realizamos la prueba del Monofilamento de Semmens-Weinstein y observamos que ha perdido sensibilidad en la parte distal del pie. Le realizamos un índice tobillo brazo con un doppler y obtenemos un valor normal de 1.1.
Buscamos en la escala de Wagner el grado de la lesión, que en este caso sería 1; úlcera superficial. Curamos la úlcera y le damos cita para revisión de cura. Le damos un folleto informativo sobre el pie diabético donde explica el tipo de calzado que debemos llevar, la higiene y como cuidar los pies diabéticos. A partir de este momento procedemos a realizar el plan de cuidados revisando primero las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
Necesidad 1: Respirar normalmente
María mantiene una saturación en reposo del 98%, no tiene patología respiratoria y no ha fumado nunca.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia respecto a la respiración.
Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada
María suele seguir una dieta equilibrada, aunque eso sí, abundante, desde que empezó con sus patologías crónicas mira mucho lo que come. Intenta no comer dulces y realiza las comidas sin apenas sal. No suele comer fritos ni comida preparada envasada. Come mucha fruta y verdura que obtienen ellos de un campo donde desde que se jubilaron han estado cultivando. Lo único que ella comenta que podría reducir es el pan, ya que, entre su marido, su hijo y ella se comen 2 barras al día.
No lleva dentadura postiza.
Bebe abundante agua, sobre todo cuando está en el campo y no suele beber bebidas carbonatadas ni alcohol.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia respecto a la respiración para incluir en el plan de cuidados.
Necesidad 3: Evacuar los desechos corporales
María comenta que ha empezado con pérdidas de orina hace unos años, por el día lleva una braga con salvaslip y por la noche se coloca un pañal porque dice que le da miedo caerse si se levanta muy deprisa de la cama. Realiza deposición normal una vez al día por la mañana.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia respecto a la eliminación.
Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada
María a pesar de su peso es una persona muy activa, todos los días va andando al huerto que tiene en la salida del pueblo donde realiza ejercicio arreglando la fruta y verdura que cultivan. Por las tardes suele ir a andar con una amiga y dan la vuelta al pueblo durante unos 40 minutos.
En esta valoración no se encuentran manifestaciones de dependencia.
Necesidad 5: Dormir y descansar
Hace ya unos años que María nos cuenta que no consigue conciliar el sueño bien, le cuesta mucho dormirse y se despierta 3 o 4 veces por la noche, por la mañana se levanta temprano sobre las 6 o 7 am porque dice que no puede volver a dormirse. No quiere tomar medicación para eso ya que una vez le recetaron algo y se quedaba muy dormida durante todo el día
En esta valoración podríamos encontrar una manifestación de dependencia, pero no para el plan de cuidados que queremos llevar a cabo.
Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse)
María viste de manera adecuada. Le recordamos que debe elegir un calzado que le sea cómodo y le sujete el pie, pero que no le apriete. Suele llevar unos zapatos comprados en ortopedia.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia con respecto a escoger la ropa adecuada.
Necesidad 7: Mantener la temperatura del cuerpo adecuada.
Temperatura hoy en consulta: 36,4 ºC.
No se encuentra en la valoración ninguna manifestación de dependencia con respecto a mantener la temperatura adecuada.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel.
María siempre viene recién duchada, se preocupa por su aspecto y por estar siempre bien aseada. Después de la ducha se suele poner crema hidratante corporal. En esta parte de la valoración prestamos atención a la úlcera que le ha aparecido en el dedo del pie que como hemos comentado antes sería de grado II
Se encuentra por tanto en esta valoración una manifestación de dependencia en cuanto a la integridad de la piel.
Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.
María viene cada 3 meses para pasar su consulta de seguimiento de enfermedades crónicas y cada 6 meses se realiza unos análisis de seguimiento por ser diabética. No se olvida ningún día de tomar su medicación y sigue unas medidas higienico-dietéticas correctas.
En esta valoración no se encuentra ninguna manifestación de dependencia.
Necesidad 10: Comunicarse con los otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones.
María tiene un grupo de amigas en el pueblo de edades similares a la suya, con algunas solo quedan para tomar café y con otras para andar. No se encuentra en la valoración ninguna manifestación de dependencia con respecto a la comunicación.
Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fe.
No se encuentra ninguna manifestación de dependencia en la valoración con respecto a esta necesidad.
Necesidad 12: Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo.
Necesidad 13: Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento.
María emplea su tiempo en ir al campo que tienen a las afueras del pueblo, otros días acompaña a su hijo a trabajar los otros campos y si no le gusta ir a andar y quedar con sus amigas para tomar café y echar una partida a las cartas.
En principio no se encuentran manifestaciones de dependencia para estas necesidades.
Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normal, y acudir a los centros sanitarios disponibles.
A María le gusta estar atenta cuando le explicamos las complicaciones que puede tener por su patología, la forma de tomar sus medicaciones y las causas de sus enfermedades. Lee mucho sobre medicina y afirma que siempre le hubiese gustado ser enfermera.
No se encuentran manifestaciones de dependencia para esta necesidad.
DIAGNÓNSTICOS
- Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración de la sensibilidad y circulación manifestado por úlcera. (00046) – Alteración de la epidermis y/o de la dermis.
Pertenece al dominio 11 (Seguridad/protección) clase 2 (lesión física).
- NOC: Curación de la herida por segunda intención (1103) – Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta. Pertenece al dominio II (Salud fisiológica) clase L (integridad tisular).
- Indicadores: Granulación, formación de cicatriz, disminución del tamaño de la herida, secreción, eritema cutáneo circundante, inflamación de la herida, edema perilesional y olor de la herida.
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) – Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Pertenece al dominio II (salud fisiológica) clase L (integridad tisular).
- Indicadores: Sensibilidad, hidratación, perfusión tisular, integridad de la piel, eritema, palidez e induración.
- NIC: Cuidados de las heridas (3660) – Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación. Pertenece al campo 2 (fisiológico complejo) clase L (control de la piel/heridas).
- Actividades: Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos del cuidado de la herida y a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración sensorial y deterioro de la circulación por diabetes mellitus (00047) – Vulnerable a una alteración en la epidermis y /o la dermis, que puede comprometer la salud.
Pertenece al dominio 11 (seguridad/protección) clase 2 (lesión física).
- NOC: Control del riesgo (1902) – Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Pertenece al dominio IV (conocimiento y conducta de salud) clase T (control del riesgo y seguridad).
- Indicadores: Busca información actual sobre riesgos para la salud, identifica los factores de riesgo, controla los factores de riesgo personales, desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas, sigue las estrategias seleccionadas, modifica el estilo de vida para reducir el riesgo y utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
- NIC: Enseñanza individual (5606)- Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares de la paciente. Pertenece al campo 3 (Conductual) clase S (educación de pacientes).
- Actividades: Determinar las necesidades de enseñanza del paciente, valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente, determinar la motivación del paciente para asimilar información específica, proporcionar folletos educativos, reforzar la conducta, dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
- NIC: Vigilancia de la piel (3590) – Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas. Pertenece al campo 2 (fisiológico complejo) clase L (control de la piel/heridas).
- Actividades: Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o edema, utilizar una escala de valoración del riesgo, observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel, si hay zonas de presión y fricción, si el calzado queda ajustado, documentar los cambios en la piel e instaurar medidas para evitar mayor deterioro.
- Deterioro de la movilidad física relacionado con lesión pie manifestado por dolor (00085) – Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Pertenece al dominio 4 (actividad/reposo) clase 2 (actividad/ejercicio).
- NOC: Movilidad (0208) – Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda. Pertenece al dominio I (salud funcional) Clase C (movilidad).
- Indicadores: Ambulación, se mueve con facilidad, marcha y realización del traslado.
- NIC: Enseñanza: ejercicio prescrito. (5612) – Preparar a un paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito. Pertenece al campo 1 (fisiológico básico) clase A (control de actividad/ejercicio).
- Actividades: Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito, indicar al paciente que notifique los posibles problemas al profesional sanitario, informar acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico, informar sobre el calzado apropiado
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona. Elsevier España. 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier España. 2014