NIC:
1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.
Actividades:
- Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
- Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueño.
- Controlar la ingesta de alimentos y bebidas antes de irse a la cama para determinar productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
NANDA:
00126 Conocimientos deficientes (Especificar). Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. (m/p) Poca familiaridad con los recursos para obtener la información. (m/p) Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos con el proceso de la enfermedad.
NOC:
01803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Grado de comprensión trasmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.
Indicadores:
- Familiaridad con el nombre de la enfermedad.
- Descripción del proceso de la enfermedad.
- descripción de las complicaciones.
- Descripción de los signos y síntomas.
- Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones.
01808 Conocimiento: medicación. Grado de comprensión transmitida sobre el uso seguro de la medicación.
Indicadores:
- Descripción de la administración correcta de la medicación.
NIC:
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:
- Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
- Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
- Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
2380 Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.
- Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
NANDA:
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable. Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar. (r/c) estado de salud física y estrés.
NOC:
2300 Control de glucosa sanguínea. Magnitud a la que se mantiene las concentraciones plasmáticas de glucosa dentro del rango esperado.
Indicadores:
- Concentración sanguínea de glucosa
NIC:
2120 Manejo de la hiperglucemia. Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.
Actividades:
- Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado.
- Administrar insulina según prescripción.
- Control exhaustivo de la glucemia (cada 6 horas durante las primeras 24 horas).
- Vigilar los signos y síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia…).
- Ayudar en el seguimiento del régimen de dieta y de ejercicios.
Problemas interdependientes:
Complicaciones potenciales:
- CP: Hipertensión intracraneal.
- CP: Atelectasia y neumonía, secundarias a la afectación de los reflejos de la tos y nauseoso, así como al trastorno de la deglución.
- CP: Infarto de miocardio y arritmias cardíacas, siendo la arritmia más frecuente la fibrilación auricular (FA), asociadas con el accidente cerebrovascular isquémico.
- CP: Convulsiones agudas. Las zonas lesionadas del encéfalo se convierten en un foco para convulsiones recurrentes o epilepsia en un 4 a 10% de los casos.
- CP: Síndromes hipotalámicos (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, diabetes insípida e hipertermia).
Valoración focalizada:
- Vigilar y detectar signos y síntomas de complicaciones médicas. Para ello, Monitorización continua de TA (las primeras 24h se realizará una toma cada 2 horas, de las 24-48 h se tomarán cada 8 h y posteriormente cado h). FC, FR y SATO2.
- Comprobar signos / síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC). Por lo que vigilaremos el nivel de conciencia con la escala de Glasgow cada 8horas, revisar reacciones oculares, detectar la presencia de: vómitos, cefaleas, cambios sutiles (letargo, inquietud, respiración forzada, movimientos incontrolados, cambios intelectuales, etc.) y monitorización de estado neurológico con la escala canadiense
(las primeras 24 horas este se realizará cada 8horas, posteriormente cada 24horas)
- Controlar signos y síntomas de neumonía y atelectasia (Aumento de temperatura, dolor pleurítico, aumento de la frecuencia, cianosis, taquicardia y otros)
- Valorar disfagia en todos los pacientes antes de iniciar la deglución de cualquier alimento solido o líquido. Para ello, realizar el test volumen-viscosidad por turno (excepto en la noche) Si Glasgow >13 o >11 si paciente afásico hasta iniciar deglución.
- Comprobar signos y síntomas de diabetes insípida. Por lo que se deberá vigilar La diuresis excesiva, sed, nivel elevado de sodio en plasma y densidad baja. Además, se realizará control glucémico cada 6 h hasta la restauración de ingesta oral.
- Control de temperatura. Si esta está por encima de 37’5ºC se asocia con un peor pronóstico., ya que se suele asociar a un peor pronóstico.
- Manejar la labilidad que pueden sufrir estos pacientes.
CONCLUSIONES:
Los planes de cuidados de enfermería suponen una herramienta muy útil no solo para este profesional, sino que facilita la comunicación con otros colectivos sanitarios, favoreciendo además una continuidad de los cuidados y disminuyendo la variabilidad. Ya que se unifican criterios, terminología y se homogenizan líneas de actuación y decisión.
Por último, hay que destacar que gracias a su aplicación se consigue no solo una mejor calidad de los cuidados enfermeros sino de la atención sanitaria en general, ya que se hace partícipe a los pacientes y acompañantes en los cuidados, optimizando los servicios de salud y reduciendo los costes.
BIBLIOGRAFIA:
- MONTANER, Joan; ALVAREZ-SABIN, J. La escala de ictus del National Institute of Health (NIHSS) y su adaptación al español. Neurología, 2006, vol. 21, no 4, p. 192-202.
- USTRELL-ROIG, Xavier; SERENA-LEAL, Joaquín. Ictus. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cerebrovasculares. Revista española de cardiología, 2007, vol. 60, no 07, p. 753-769.
- SOLER, E. Palomeras, et al. Evaluación rápida del ataque isquémico transitorio en un hospital sin guardias de neurología. Neurologia, 2015, vol. 30, no 6, p. 325-330.
- BENITO, Rosa Eva Fernández, et al. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con Ictus. Nuberos científica, 2012, vol. 1, no 7.
- BULECHEK, Gloria, et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC: diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier, 2006.