Plan de cuidados de enfermería para un paciente con retención aguda de orina
Autor principal: Ignacio Quintana Machín
Vol. XVIII; nº 12; 588
Nursing care plan for a patient with acute urinary retention
Fecha de recepción: 14/05/2023
Fecha de aceptación: 22/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 588
Autores
• Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
• Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
• Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
• Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la defensa. Zaragoza, España
• Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España
• Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España
• Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Resumen
Paciente de 63 años que acude a urgencias por presentar retención de orina de mas de 8 horas de evolución. El paciente presenta dolor a la palpación. Entre sus antecedentes nos comunica que tiene hiperplasia benigna de próstata, no tiene alergias y padece hipertensión arterial. A la llegada presenta un poco de nerviosismo y constantes estables con ligera tendencia a la hipertensión arterial. Al paciente se le realiza un sondaje vesical temporal para la extracción de la orina y ayudar a mejorar del dolor.
Posteriormente se le dan indicaciones para el cuidado del sondaje una vez dado de alta de nuestro servicio.
Palabras clave: NANDA, NOC, NIC, enfermería, retención de orina.
Abstract
A 63-year-old patient who came to the emergency room due to urinary retention of more than 8 hours of evolution. The patient has pain on palpation. Among his history, he tells us that he has benign prostatic hyperplasia, has no allergies, and suffers from arterial hypertension. On arrival he presented a little nervousness and stable signs with a slight tendency to arterial hypertension. The patient is given a temporary bladder catheter to extract urine and help improve pain. Subsequently, instructions are given for the care of the catheter once discharged from our service.
Keywords: NANDA, NOC, NIC,nursing, Urinary retention
Los autores de este manuscrito declaran que:
todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual
Paciente de 64 años que acude a urgencias por no poder iniciar la micción desde hace 8 horas. A su llegada presenta bastante dolor y nerviosismo. Al llegar pasa por el box de triaje y se le toman las constantes que nos dan las siguientes: tensión arterial 145/89 mmHg, frecuencia cardíaca 80 lpm, temperatura 36,6 ºC y saturación de 97%. No refiere alergias ni a fármacos ni a alimentos.
Nos comunica que es Hipertenso. Al ser una retención aguda de orina y cumplir los criterios de inclusión del protocolo de triaje avanzado, que son imposibilidad de orinar durante un tiempo superior a 8 horas, con malestar y dolor abdominal, de predominio a hipogástrico y ser mayor de 15 años, y no cumplir los criterios de exclusión, que son tener una temperatura axilar superior a 38 ºC, que el paciente tenga un diagnóstico actual de prostatitis aguda y que este intervenido recientemente de alguna cirugía del tracto urinario, se activa el específico para esta patología y se pasa directamente al box de urología donde el personal de enfermería procederá a realizar un sondaje vesical.
Antecedentes personales
Antecedentes personales: HTA e Hiperplasia benigna de próstata. Intervenciones quirúrgicas: RTU y Hernia inguinal.
Medicación habitual: Ixia
Exploración general
Presenta dolor y endurecimiento en la zona hipogástrica.
Las constantes a la llegada del paciente son tensión arterial de 145/89 mmHg, frecuencia cardíaca 80 pm, temperatura de 36,60 ºC y saturación de oxígeno 97%.
Pruebas complementarias
Analítica sin alteraciones.
Evolución
El paciente pasa al box de urología desde triaje para realizar un sondaje vesical temporal. El material que se emplea en el sondaje vesical son:
- Guantes estériles del tamaño adecuado para la persona que realiza la técnica.
- Paño estéril.
- Lubricante.
- Jeringa cargada con agua estéril para llenar el balón.
- Antiséptico.
- Gasas estériles.
- Esponja jabonosa.
- Sonda vesical del tamaño Para este caso se utilizara una sonda de Foley de punta recta de dos luces de látex.
- Bolsa colectora estéril de circuito cerrado.
Una vez preparado todo el material se procede a identificar al paciente. Posteriormente le explicaremos al paciente la técnica que le vamos a realizar, el motivo por el que se la realizamos y como puede ayudarnos. Posteriormente la persona que realizara la técnica procederá a realizar un lavado de manos y desinfección con solución hidroalcoholica.
Una vez colocado al paciente de forma adecuada y asegurando su intimidad procedemos a realizar un lavado de la zona genital retrayendo el prepucio. Posteriormente utilizaremos el antiséptico para limpiar los genitales y la uretra. La persona que realiza la técnica se colocara los guantes estériles y colocará el paño estéril justo por debajo de los genitales del paciente y encima de sus piernas. Al tener lubricante hidrosoluble estéril se procede a aplicar dicho lubricante en la uretra del paciente. Colocar el pene en un angulo de 90ª procediendo a retraer el prepucio.
Al introducir la sonda realizaremos un poco de tracción para enderezar la uretra y poder sobre pasar la próstata. Una vez sobrepasada procederemos a colocar el pene en posición normal y terminaremos de introducir la sonda. Una vez introducida procederemos a llenar el balón, para evitar la salida de la sonda, con agua estéril. Conectaremos la bolsa colectora estéril de circuito cerrado. Posteriormente procederemos a realizar una limpieza de los residuos del glande y a colocar el prepucio hacia abajo. Por ultimo fijaremos la sonda fijaremos la sonda a la cara anterior del muslo para evitar la tracción uretral.
Una vez realizado el sondaje vesical se procederá a extraer 200cc de orina y después pinzar durante 15-20 minutos y luego volver a extraer otros 200 cc de orina hasta conseguir el completo vaciamiento de la vejiga.
Una vez realizado el sondaje vesical el medico pasa a verlo y decide ponerle algo de medicación para el dolor por lo que se canaliza una vía venosa para la administración de metamizol.
El paciente al final del vaciado acaba orinando 800cc de orina.
Una vez terminado y el paciente se encuentra recuperado se procede a explicar al paciente los cuidados que tiene que tener con la sonda vesical, lavar el tapón con agua y jabón, lavarse las manos antes de manipular la sonda, lavar los genitales y el recto al menos una vez al día, beber unos 2 litros de agua al día, tomar zumos de naranja, pomelo o kiwi para evitar infecciones, evitar el estreñimiento tomando bastante fibra…, cuando debería acudir al centro de salud, por ejemplo presentar fiebre mayor de 38ºC, observar sangre o coágulos en la orina, que la orina sea maloliente o presente mucho sedimento, salida de la sonda de manera accidental, hasta que le vean en al consulta del urólogo.
Para el momento de irse del hospital se procede a cambiar la bolsa colectora por un tapón para mayor comodidad del paciente.
Valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson
Necesidad 1: Respirar normalmente Sin alteraciones
Necesidad 2: comer y beber Sin alteraciones
Necesidad 3: Eliminación
Alterada: El paciente presenta imposibilidad para eliminar la orina almacenada en la vejiga.
Necesidad 4: Moverse Sin alteraciones
Necesidad 5: Reposo/Sueño Sin alteraciones
Necesidad 6: Vestirse Sin alteraciones
Necesidad 7: Temperatura Sin alteraciones Necesidad 8: Higiene/Piel Sin alteraciones
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
El paciente presenta dolor en la zona hipogastrica por la imposibilidad de vaciar la vejiga. Necesidad 10: Comunicación
Sin alteraciones
Necesidad 11: Creencias/Valores Sin alteraciones
Necesidad 12: Trabajar/realizarse Sin alteraciones
Necesidad 13: Recrearse Sin alteraciones Necesidad 14: Aprender Sin alteraciones
Plan de cuidados. NANDA, NOC y NIC
NANDA Retención urinaria (00023) Código: 00023
Edición: Aprobado: 1986. Revisado 2017, 2020. Nivel de evidencia: 3,1 Diagnóstico: Retención urinaria.
Definición: Vaciado incompleto de la vejiga. Foco Diagnóstico: retención.
Dominio: 3 Eliminación e intercambio. Clase: 1 función urinaria.
Necesidad: 3 Eliminación.
Patrón: 3 Eliminación.
NOC Eliminación Urinaria (0503) Código: 0503
Edición: 1ª edición 1997; revisado 2004; actualizado 2018 Resultado: Eliminación urinaria
Definición: Recogida y eliminación de la orina. Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: F Eliminación.
Indicadores:
• Patrón de eliminación. (50301)
• Retención urinaria (50332)
NIC Sondaje vesical (0580) Código: 0580
Edición: 1ª edición 1992; revisada en 2013 Intervención: Sondaje vesical.
Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la
Orina.
Dominio: 1 Fisiológico básico. Clase: B Control de la eliminación.
Actividades.
• Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
• Reunir el equipo adecuado.
• Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor (es decir, exponer solo los genitales).
• Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
• Prerrellenar (Inflar) El balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
• Mantener una técnica aséptica estricta.
• Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
• Colocar al paciente de forma adecuada (p. ej., mujeres en decúbito supino con las piernas separadas o en decúbito lateral con extremidad inferior situada en posición alta flexionada a nivel de cadera y la rodilla; varones en decúbito supino).
• Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el protocolo del centro.
• Insertar la sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
• Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
• Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
• Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente (p- ej- (10 cm³ en adultos y 5 cm³ en niños).
• Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de la cama o a la bolsa de pierna.
• Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
• Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
• Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
• Monitorizar las entradas y salidas.
• Realizar o enseñar al paciente el sondaje intermitente limpio, cuando corresponda.
• Realizar el sondaje del residuo posmiccional, si es necesario.
• Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
• Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
• Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda.
NANDA Dolor agudo (00132) Código: 00132
Edición: Aprobado: 1996. Revisado 2013. Nivel de evidencia: 2,1. Diagnóstico: Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (Internacional Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
Foco Diagnóstico: dolor. Dominio: 12 Confort.
Clase: 1 Confort físico.
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 6 Cognitivo-perceptivo.
NOC Control del dolor (1605) Código: 1605
Edición: 1ª edición 1997; revisado 2000, 2004, 2018. Resultado: Control del dolor.
Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
Clase: Q Conducta de salud.
Indicadores:
• Reconoce los factores causales primarios. (160501)
• Reconoce el comienzo del dolor (160502)
• Utilizar medidas de alivio no analgésicas. (160504
• Utilizar analgésicos como se recomienda. (060505
• Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario. (160507)
• Utiliza los recursos disponibles.(160508)
• Reconoce lo síntomas asociados del dolor. (160509)
• Refiere dolor controlado. (160511)
• Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario. (160513)
• Describe el dolor. (160516)
• Realiza técnicas efectivas de relajación (160527)
NIC Administración de medicación: Intravenosa (I.V.) (2314) Código: 2314
Edición: 3º edición 2000; revisado en 2004.
Intervención: Administración de medicación: intravenosa (i.v.)
Definición: Preparación y administración de medicación por vía intravenosa. Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.
Clase: H Control de fármacos.
Actividades.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
• Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
• Comprobar posibles incompatibilidades entre fármacos i.v.
• Comprobar las fechas de caducidad de los fármacos y de las soluciones.
• Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
• Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
• Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
• Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
• Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
• Mezclar suavemente la solución si se añade medicación al recipiente de líquido i.v.
• Elegir el puerto de inyección del tubo i.v. más cercano al paciente, ocluir la línea i.v. encima del puerto, y aspirar antes de inyectar el bolo i.v. en una línea existente.
• Lavar la llave i.v. con una solución adecuada antes y después de administrar la medicación, según el protocolo del centro.
• Rellenar la etiqueta de la medicación y colocar en el recipiente del líquido i.v.
• Mantener el acceso i.v., según sea conveniente.
• Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
• Monitorizar el equipo i.v., el flujo y la solución a intervalos regulares, según el protocolo del centro.
• Comprobar la presencia de infiltraciones y flebitis en el lugar de infusión.
• Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
Bibliografía
- NNNConsult. 2020 [citado 2023 Abr 15]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º ed. Barcelona: Elsevier, 2021.
- NANDA-I, NIC, NOC: uso en la planificación de los cuidados y el modelo AREA. Elsevier. 2022
- Fundamentos teóricos de enfermería, una carta de navegación para la práctica. enferm. [internet]. 2009 Ago [Citado 2023 Abr 12]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0717-95532009000200001&lng=es http://dx.doi.org/10.4067/S0717- 95532009000200001
- Galarreta Aperte, Sergio, Martín Gracia, Carlos. Enferpedia. 1ª edición. España; Panamericana;