Plan de cuidados de Enfermería en urgencias en un paciente con rabdomiólisis

Manifestaciones renales de la rabdomiólisis

Los pacientes con rabdomiólisis aguda suelen presentan cilindros granulosos pigmentados, un supernadante en la orina de color marrón-rojizo y un aumento marcado de la creatincinasa sérica (CK). No se ha establecido cuál es umbral por encima del cual la CK aumenta el riesgo de IRA. Se ha hallado una correlación muy débil entre el valor pico de la CK y la incidencia de IRA o el pico de creatininemia. El riesgo de IRA en la RB suele ser bajo cuando la CK al ingreso hospitalario es <15,000-20.000 U/L

Aunque la IRA puede asociarse con valores de CK tan bajos como 5.000 U/L, comúnmente ésto ocurre cuando hay condiciones coexistentes como la sepsis, la deshidratación y la acidosis. Por ejemplo, en los pacientes con miopatías crónicas como las distrofias musculares y las miopatías inflamatorias, es raro que se desarrolle IRA a menos que exista otro evento concomitante.

Por otra parte, los pacientes con estas miopatías crónicas pueden tener concentraciones algo elevadas de mioglobina plasmática sin una mioglobinuria manifiesta.

La mioglobina es el factor patogénico de la lesión renal aguda inducida por la rabdomiólisis pero a menudo no puede ser medida directamente en la orina o el plasma. Los niveles mioglobina sérica ascienden antes de que los niveles de CK y la mioglobina sérica tiene un metabolismo rápido e impredecible, lo cual funciona, en parte, a través del riñón pero principalmente fuera de él (probablemente en el hígado o el bazo). Por lo tanto, la determinación de la mioglobina sérica tiene una sensibilidad baja para el diagnóstico de rabdomiólisis.

La IRA asociada a la rabdomiólisis suele provocar un aumento más rápido de la creatinina plasmática, comparado con la rapidez del su aumento en otras formas de IRA. Sin embargo, este hallazgo puede reflejar el exceso hombres musculosos y jóvenes entre los pacientes con rabdomiólisis más que un aumento de la creatinina o de liberación de creatina por parte del músculo lesionado. Asimismo, en pacientes con rabdomiólisis puede haber una relación en sangre de nitrógeno ureico/creatinina baja.

A menudo, la IRA inducida por rabdomiólisis  causa oliguria y, a veces, anura. Otro cuadro característico de la IRA inducida por rabdomiólisis diferente a las manifestaciones de otras formas de necrosis tubular aguda es la presencia frecuente, pero no constante, de una excreción baja de la fracción de sodio (<1%), quizás como consecuencia de la primacía de la vasoconstricción pre glomerular y la oclusión tubular sobre la necrosis tubular. La excreción fraccional de sodio es una medida del porcentaje de sodio filtrado que es excretado en la orina, y los niveles bajos en los pacientes con Ira son una indicación de la integridad relativa de las funciones tubulares.

Sin embargo, cuando se ha establecido la necrosis tubular aguda isquémica o tóxica, tanto el sodio urinario como la excreción fraccional de sodio están elevados. La gravedad de la IRA inducida por rabdomiólisis con frecuencia está relacionada con las anormalidades electrolíticas que ocurren como resultado de la liberación de los componentes celulares.

Debido a que estas anormalidades (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica con anión gap elevado, hipermagnesemia) pueden preceder a la IRA es útil  contar con un monograma tan pronto como se hace el diagnóstico de RB. La hiperfosfatemia puede unirse al calcio y el complejo calcio.-fosfato que se forma depositarse en los tejidos blandos.

Por otra parte, la hiperfosfatemia inhibe la hidroxilasa, limitando la forma activa de la vitamina D. la hiperpotasemia es una manifestación precoz de la rabdomiólisis de cualquier etiología pudiendo alcanzar cifras riesgosas para la vida. La hiperuricemia se debe a la liberación de nucleósidos del músculo lesionado y puede favorecer la obstrucción tubular renal ya que el ácido úrico es insoluble y puede precipitar en la orina ácida. La hipocalcemia es una complicación común de la RB y aparece como resultado de la entrada de calcio en las células musculares isquémicas y dañadas y por la precipitación del fosfato de calcio con calcificación, en el músculo necrótico.

La hipercalcemia que acompaña a la recuperación de la función renal es característica de IRA inducida por rabdomiólisis y proviene de la movilización del calcio que previamente se había depositado en el músculo, la normalización de la hiperfosfatemia y el aumento del calcitriol.

Causas de la rabdomiólisis

Cuando el músculo sufre daño, un pigmento proteínico llamado mioglobina es liberado en el torrente sanguíneo y filtrado fuera del cuerpo por los riñones. La mioglobina se degrada en compuestos potencialmente dañinos y puede bloquear las estructuras del riñón, causando daño como necrosis tubular aguda o insuficiencia renal.

El tejido muscular muerto puede causar el desplazamiento de una gran cantidad de líquido desde la sangre hacia el músculo, reduciendo el volumen de líquido del cuerpo y llevando a un shock y disminución del flujo sanguíneo a los riñones.

Este trastorno puede ser causado por cualquier afección que ocasione daño al músculo esquelético, especialmente traumatismo.

Los factores de riesgo son, entre otros, los siguientes:

• Alcoholismo (con temblores musculares posteriores).
• Ciertos síndromes genéticos o hereditarios.
• Lesiones por compresión.
• Intolerancia al calor.
• Insolación.
• Isquemia o necrosis de los músculos (como puede ocurrir con una oclusión arterial, una trombosis venosa profunda u otras afecciones).
• Bajos niveles de fosfato.
• Convulsiones.
• Esfuerzo severo como correr una maratón o hacer calistenia.
• Escalofríos.
• Traumatismo.
• Consumo o sobredosis de drogas, especialmente cocaína, anfetaminas, estatinas, heroína o PCP.

Síntomas de la rabdomiólisis

• Color de orina anormal (oscuro, rojo o color cola)
• Debilidad generalizada
• Rigidez o dolor muscular (mialgia)
• Sensibilidad muscular
• Debilidad de los músculos afectados

Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad abarcan los siguientes:

• Fatiga
• Dolor articular
• Convulsiones
• Aumento de peso involuntario.

Cuidados de Enfermería en el paciente con rabdomiólisis

Su Tratamiento consiste en la infusión de líquidos que contengan bicarbonato, para elevar la secreción urinaria de mioglobina y de hierro. En los casos más extremos, se puede realizar una hemodiálisis.
A medida que el paciente se vaya recuperando, la terapia física le ayudará a mantener la amplitud de movimiento y a evitar otras complicaciones

Plan de cuidados de Enfermería

Objetivo:

• Restablecer la volemia para asegurar el gasto cardiaco y la perfusión renal.
• Resolver proceso desencadenante.
• El paciente identificará las formas más eficaces de enfrentarse a su temor.

Diagnósticos:

• Alteración del equilibrio acido-base.
• Deterioro de la perfusión renal relacionado con disminución del volumen efectivo intravascular.
• Deterioro de la función renal relacionado con hipoperfusión evidenciado por proceso infeccioso.
• Alteración de la función renal relacionado con uso prolongado de medicamentos nefrotóxicos evidenciado por aumento en los niveles de BUN y creatinina.
• Riesgo de pérdida de la función renal evidenciado por exposición continúa a medios de contraste.
• Alteración de la perfusión renal relacionado con disminución del gasto cardiaco evidenciado por oliguria, taquicardia.
• Inestabilidad hemodinámica relacionado con disminución de la perfusión renal evidenciado por aumento de desechos nitrogenados en sangre.
• Temor relacionado con desconocimiento de la evolución y desenlace de su enfermedad, manifestado por dificultad para conciliar y mantener el sueño y por expresiones verbales del propio paciente.

Actividades:

• Antes de colocar medio de contraste tomar niveles de creatinina.
• Reemplazar medicamentos nefrotóxicos por análogos
• Garantizar una dieta hipo sódica, hipo proteica y con alto consumo de líquidos.
• Realizar un control de paraclínicos (BUN, creatinina, parcial de orina)
• Educar al paciente sobre hábitos saludables, signos de alarma, uso racional de medicamentos, importancia de hidratación antes durante y después de procedimiento.
• Evitar exposición innecesaria a medios de contraste.
• Aumentar precarga con administración de líquidos endovenosos isotónicos.
• Control de signos vitales cada 2 horas.
• Toma de analíticas base y control (gases, creatinina, BUN).
• Colocar sonda vesical.
• Valorar el nivel de temor que presenta el paciente y los conocimientos que tiene acerca de su enfermedad.
• Explicar al paciente con palabras que entienda todo lo referente a su enfermedad y al tratamiento sustitutivo con Hemodiálisis.
• Atender al paciente siempre que lo requiera y facilitarle la información necesaria.
• Mostrar una actitud tranquila y abierta para facilitar la expresión de sus sentimientos y emociones.

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