Plan de cuidados de enfermería tras apendicectomía laparoscópica. Caso clínico
Autora principal: Paula Morcillo Alconada
Vol. XVII; nº 2; 90
Nursing care plan after laparoscopic appendicectomy. Clinical case
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 20/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 90
Autores:
Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF. España
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
Resumen:
Paciente de 17 años de edad es derivado al servicio de urgencias desde su centro de Atención Primaria por presentar dolor intenso en fosa ilíaca derecha.
Refiere desde ayer por la tarde dolor en epigastrio que cede con la toma de Ibuprofeno 600mg y reposo. A lo largo del día el dolor progresa hasta la fosa ilíaca derecha que nuevamente cede con antiinflamatorios. Sobre las 7 am ha presentado un cuadro de dolor intenso tipo punzante en la zona seguido de pequeño vómito y sensación distérmica sin fiebre que lo ha despertado. Ha acudido a las 8 de la mañana a las urgencias de su centro de salud llevado por su padre, donde tras la exploración lo derivan al servicio de urgencias del hospital.
A su llegada presenta sudoración profusa, dolor intenso en fosa ilíaca derecha acompañado de espasmos, no náuseas ni vómitos, afebril en todo momento. Escala de Valoración Analógica del dolor 6. Última deposición ayer por la mañana de características normales.
Una vez en boxes se realiza exploración al paciente, se canaliza acceso venoso periférico, se extrae analítica, PCR Covid-19 y se realiza ECG. Se cursa Rx de tórax y ecografía de abdomen. Se deja al paciente en dieta absoluta y se administra Dexketoprofeno. Se avisa al servicio de Cirugía para valoración del paciente, cuadro compatible con Apendicitis Aguda.
Palabras clave: apendicitis aguda, apendicectomía laparoscópica, plan de cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.
Abstract:
A 17-year-old patient was referred to the emergency department from his primary care centre for severe pain in the right iliac fossa.
Since yesterday afternoon, he reported pain in the epigastrium that subsided with Ibuprofen 600mg and rest. Throughout the day the pain progresses to the right iliac fossa, which again subsides with anti-inflammatory drugs. At around 7 a.m. he presented intense pain in the area followed by slight vomiting and a feeling of dystrophy without fever, which woke him up. At 8 a.m. he went to the health centre´s emergency with his father, where, after examination, he was referred to the hospital emergency department.
On arrival, he presented profuse sweating, intense pain in the right iliac fossa accompanied by spasms, no nausea or vomiting, afebrile at all times. Analogue Pain Rating Scale 6. Last bowel movement yesterday morning was normal.
Once in the hospital, the patient was examined, peripheral venous access was channelled, blood tests were drawn, Covid-19 PCR and an ECG was performed. Chest X-ray and ultrasound of the abdomen are being processed. The patient was on an absolute diet and Dexketoprofen was administered. The Surgery Department was notified for assessment of the patient, symptoms compatibles with Acute Appendicitis.
Keywords: acute appendicitis, laparoscopic appendectomy, nursing care plan, NANDA, NOC, NIC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la- salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Paciente de 17 años que presenta desde ayer dolor intenso en fosa ilíaca derecha sin fiebre. Diagnosticado de Apendicitis Aguda que requiere de intervención quirúrgica.
Antecedentes personales:
Otitis de repetición.
Fractura de húmero derecho en 2004.
Medicación actual:
Ninguna.
Alergia a la penicilina.
Exploración general:
Paciente consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Muy nervioso.
Constantes: tensión arterial 145/70mmHg, frecuencia cardíaca 101 p.m, temperatura 36,2ºC y saturación de oxígeno 98% basal.
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, no soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha con defensa abdominal. Blumberg positivo, Signo Psoas negativo y Signo Rovsing positivo.
Escala Visual Analógica del dolor: 6.
Pruebas complementarias:
-PCR Covid-19: Negativo.
–Analítica sanguínea: pH 7.28; Pco2 72; Bicarbonato 35.
Bioquímica: glucosa 89mg/dl, urea 25mg/dl, creatinina 0.5mg/dl, Cl 101mEq/l, Na 136mEq/l, K 4mEq/l. PCR 7.60mg/dl. Procalcitonina 0.1ng/ml.
Hemograma: leucocitos 17.900 (N:13000; M:1600; L:1900). Hemoglobina 12.6gr/dl. Hematocrito 35.6%. Plaquetas 290000/ml.
Coagulación: INR 1.23, tiempo de protrombina 14 seg, fibrinógeno 6g/l.
-ECG.
-Rx tórax: sin hallazgos relevantes.
-Ecografía de abdomen: estructura tubular compatible con apéndice de hasta 14 milímetros de diámetro con marcado aumento de la vascularización parietal que podría corresponder con el apéndice.
Tratamiento recibido en urgencias:
Glucosalino 1000ml Dexketoprofeno 50mg/2ml
Evolución:
Se avisa al servicio de Cirugía para valoración del paciente. Con el resultado de las pruebas se diagnostica de Apendicitis aguda, por lo que se decide intervenir al paciente de apendicectomía laparoscópica. Tras la intervención quirúrgica y previa firma de los consentimientos, se traslada al servicio de Cirugía General donde se realiza la valoración de enfermería tras su llegada y se continúa con los cuidados del paciente.
Diagnóstico:
Apendicitis Aguda.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
- OXIGENACIÓN:
Sin alteraciones significativas.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Se mantiene en dieta absoluta y con fluidoterapia las siguientes 24 horas tras el ingreso. Después comienza con la ingesta oral, bien tolerada.
Buen estado nutricional general.
- ELIMINACIÓN:
Realiza micción espontánea a las 4 horas tras su llegada de quirófano. Después va al baño acompañado de un familiar.
Última deposición hace dos días en domicilio, de características normales.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Le cuesta un poco el traslado de la cama al sillón por el dolor. Camina despacio hasta el servicio sin precisar ayuda. Pasa poco tiempo en la cama, refiere ser una persona nerviosa, siempre tiene que estar haciendo algo.
- SUEÑO Y DESCANSO:
Precisa Lorazepam para dormir, no puede conciliar el sueño en el hospital, refiere estar ansioso. En casa descansaba unas 8 horas sin necesidad de medicación.
- VESTIMENTA:
No precisa ayuda.
- TERMORREGULACIÓN:
Afebril durante todo el ingreso. Sin alteraciones.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Buen aspecto de la herida quirúrgica. Se realiza todos los días cura plana con betadine y apósito quirúrgico, no signos de infección.
Se asea el sólo en el baño. El primer día precisó ayuda de su padre.
- EVITAR PELIGROS:
Se toma la medicación pautada en el hospital. Sigue los consejos de los sanitarios.
- COMUNICARSE:
Tiene buena relación con su padre que lo ha acompañado todos los días del ingreso. Su hermana mayor también lo ha visitado por las tardes.
Tiene un grupo grande de amigos, habla con ellos todo el tiempo por el móvil. Se relaciona con el personal sanitario, ante cualquier duda siempre pregunta.
- VIVIR SEGÚN VALORES Y CREENCIAS:
No se conocen.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Es estudiante de segundo de Bachiller. Su padre comenta que es muy estudioso y que se está esforzando mucho para sacar buena nota en Selectividad.
- ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Pasa la mayor parte del tiempo jugando con el móvil o dando vueltas por la habitación. Su padre le ha traído los libros de texto del instituto y algunos ratos se pone a estudiar o hacer deberes.
Juega en el equipo de fútbol de su instituto.
- APRENDIZAJE:
Hace preguntas al personal sanitario acerca de su recuperación y los cuidados que precisará una vez le den de alta. Muestra interés en los consejos que se le dan.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA/NIC/NOC: (1,2,3)
Dolor agudo (00132) r/c intervención quirúrgica m/p verbalización y expresiones corporales de dolor
- NOC: Control del dolor (001605) Indicadores:
-Reconoce el comienzo del dolor (160502).
-Describe el dolor (160516).
- Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas (160526).
- Mantiene visitas con el profesional sanitario (160528).
- NOC: Nivel del dolor (2102) Indicadores:
-Expresiones faciales de dolor (210206).
-Dolor referido (210201).
- NOC: Nivel de malestar (2109) Indicadores:
– Ansiedad (210902).
-Hiperactividad (210913).
-Inquietud (210914).
-Picor (210916).
- NIC: Manejo del dolor (001400) Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes.
-Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.
-Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del
- Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del
- NIC: Administración de analgésicos (002210) Actividades:
-Planificar horarios.
-Comprobación de alergias.
-Determinar el fármaco.
-Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
-Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
-Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
-Avisar si no se controla el dolor para ajustar o cambiar tratamiento.
Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c intervención quirúrgica m/p presencia de herida quirúrgica superficial.
- NOC: Curación de la herida: por primera intención (1102) Indicadores:
-Secreción purulenta (110202)
-Aproximación de los bordes de la herida (110213)
- NIC: Cuidados del sitio de incisión (3440) Actividades:
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
-Prestar atención a las características de cualquier drenaje.
-Vigilar el proceso de curación de la herida.
-Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
-Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
-Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- NIC: Vigilancia de la piel (3590) Actividades:
-Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Vigilar el color de la
-Comprobar la temperatura de la piel.
-Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
Deterioro del patrón de sueño (00095) r/c nerviosismo m/p sueño no reparador y necesidad de toma de fármacos para dormir.
- NOC: Sueño (00004)
Indicadores:
-Patrón del sueño (000403).
-Sueño ininterrumpido (000406).
-Despertar a horas apropiadas (000410).
-Descansado físicamente (000415).
-Descansado mentalmente (000416).
- NIC: Fomentar el sueño(1850) Actividades:
-Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
-Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño, así como medicaciones.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
-Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los niños su manta / juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; adultos leer un libro, etc.), si procede.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
-Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
Ansiedad (00146) r/c intervención quirúrgica e ingreso hospitalario m/p nerviosismo, insomnio
- NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402) Indicadores:
-Busca información para reducir la ansiedad (140204).
-Utiliza estrategias de superación efectivas (140206).
-Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad (140207).
-Refiere dormir de forma adecuada (140214).
-Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140215).
-Ausencia de manifestaciones de conducta de ansiedad (140216).
-Controla la respuesta de ansiedad (140217).
-Refiere disminución de estrés (140218).
-Verbaliza aceptación de la situación de salud (140219).
- NIC: Disminución de la ansiedad (5820) Actividades:
-Utilizar un enfoque que de confianza.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- NIC: Fomentar el sueño (1850) Actividades:
-Crear un patrón de sueño/vigilia adecuado para la situación del paciente.
-Incidir en la importancia del sueño para la pronta recuperación.
-Valorar si existe alguna medicación pautada que pueda alterar dicho patrón del sueño.
-Evitar alimentos o bebidas que puedan alterar su patrón de sueño.
-Crear un ambiente óptimo para garantizar un sueño y descanso adecuado.
- NIC: Escucha activa (4920) Actividades:
-Crear una relación terapéutica basada en la escucha activa.
-Mostrar interés por las necesidades y preocupaciones del paciente.
-Eliminar perjuicios o juicios de valor durante la escucha activa.
-Valorar la comunicación del paciente en relación a su tono, volumen, entonación… obteniendo con ello información muy relevante.
- NIC: Apoyo emocional (5270) Actividades:
-Valorar la capacidad y el grado de adaptación que tiene el paciente a la nueva situación vivida.
-Escuchar y dialogar todas aquellas necesidades y solicitudes que el paciente muestre.
-Apoyar en la resolución de problemas que surjan durante la nueva adaptación a la situación y por tanto aprendizaje de esta.
-Favorecer dentro de lo posible la autonomía del paciente.
-Ofrecer ayuda psicológica si es necesaria para el paciente.
-Ofrecer apoyo a la paciente en los momentos que lo requiera.
-Reducir o eliminar aquellos estímulos que produzcan ansiedad o miedo en el paciente.
-Animar al paciente a que manifieste sus sentimientos y miedos.
-Ayudar al uso y desarrollo de mecanismos adecuados frente al miedo.
-Reforzar el comportamiento adecuado de forma positiva.
- NIC: Técnica de relajación (5880) Actividades:
-Mantener contacto visual con el paciente.
-Sentarse y hablar con el paciente.
-Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.
-Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar al paciente.
-Administrar medicamentos ansiolíticos, si fuera necesario.
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede.
-Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
Riesgo de infección (00004) r/c herida quirúrgica
- NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) Indicadores:
-Sensibilidad ERE (110102).
-Elasticidad ERE (110103).
-Hidratación ERE (110104).
-Transpiración ERE (110106).
-Coloración ERE (110107).
-Piel intacta (110113).
- NOC: Control de riesgo (1902) Indicadores:
-Reconoce el riesgo (190201).
-Supervisa los factores de riesgo medioambientales (190202).
-Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal (190203).
-Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208).
-Reconoce cambios en el estado de salud (190216).
- NOC: Detección del riesgo (1908) Indicadores:
-Identifica los posibles riesgos para la salud (190802)
- NIC: Cuidados de las heridas (3660) Actividades:
-Inspeccionar la herida y anotar sus características.
-Valorar la presencia de exudado.
-Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
-Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
-Cubrir la herida.
-Mantener técnica estéril durante la cura
-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
-Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura.
Bibliografía:
- North American Nursing Diagnosis NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Moorhead, ; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.