Plan de cuidados de Enfermería: Trastorno Límite de la Personalidad

Plan de cuidados de Enfermería: Trastorno Límite de la Personalidad

Autora principal: Verónica Ambrona de Marcos

Vol. XVII; nº 9; 371

Nursing Care Plan: Borderline Personality Disorder

Fecha de recepción: 23/03/2022

Fecha de aceptación: 02/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 371

Autoras:

Verónica Ambrona de Marcos¹, Lidia Carulla Canales¹, Julia Navarro Charles¹, Montserrat Gabernet Sagra¹, Verónica Fontbute Raluy¹, Silvia Solís Vidal¹.

1. Institut Català de la Salut. Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) Lleida, España.

Resumen:

El Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) es una enfermedad mental grave crónica caracterizada por la labilidad emocional, alteración del estado de ánimo, conductas inestables y gran cantidad de relaciones interpersonales que no tienen buen desenlace. Todo ello tiene consecuencias en varias esferas del día a día de la persona (ámbito laboral, social, afectivo, familiar, etc.), conduciendo así a autolesionarse y poner en riesgo su integridad mental y física.

Se estima que alrededor del 1,5% de la población tiene diagnosticado dicho trastorno, pero que en realidad podría ser más del doble, así el 75% de las personas diagnosticadas son mujeres, pero estudios recientes indican que muy probablemente el porcentaje de hombres se podría equiparar al de mujeres, ya que hay un infra diagnóstico.

Es por ello, la relevancia de una buena valoración enfermera inicial, y un tratamiento adecuado para mantener estable el estado de ánimo y de conducta, evitando así consecuencias letales en la persona, y es aquí donde cumple un papel fundamental la enfermera especialista en salud mental.

Palabras clave: Trastorno Limite de personalidad, salud mental, cuidados, atención primaria.

Abstract:

Borderline Personality Disorder is a serious chronic mental illness characterized by emotional lability, altered modo, unstable behaviours and large number of interpersonal relationships that do not have a good outcome. All this has consequences in various spheres of the persons daily (work, social, affective, family, etc.), thus leading to self-harm and putting their mental and physical integrity at risk.

It is estimated that around 1.5% of the population has been diagnosed with disorder, but it could be more than double, thus 75% of people diagnosed are women, but recent studies indicate that the percentage of men is very similar to be could equate to that woman, since there is an underdiagnosis.

For this reason, the relevance of a good initial nursing assessment, and adequate treatment to maintain a stable state of mind and behaviour, thus avoiding lethal consequences for the person, and this is where the mental health specialist nurse has a fundamental role.

Keywords: Borderline Personality Disorder, mental health, care, primari care.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

1. Introducción al caso clínico:

Varón de 19 años de edad, que es derivado desde Atención Especializada, procedente de la Unidad de Salud Mental (USM) situada en Aluche (Madrid). Allí, permaneció de forma voluntaria aproximadamente durante 1 mes. Se deriva el día 8 de agosto de 2021 al Hospital de Día (HD) de Adultos de la provincia de Guadalajara.

El paciente posee un Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) desde los 11 años, así como una impresión diagnóstica de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), registrada esta última desde la consulta de psicología el día 17 de septiembre de 2020.

Acude a una primera entrevista psiquiátrica en HD a fecha de 27 de septiembre de 2021, acompañado por sus padres. Posteriormente, ingresa de forma definitiva y voluntaria en el centro el día 15 de octubre.

Como motivo de tal ingreso destaca: la actitud de escasa tolerancia a la frustración, inestabilidad en su autoimagen y en las relaciones afectivas, conflictos con su entorno social, conductas impulsivas, y poca capacidad para calcular las repercusiones y aceptar las consecuencias de sus acciones.

Los objetivos que se persiguen por los profesionales de la salud del HD, se tratan especialmente de la participación en psicoterapia y el trabajo sobre la alteración de la salud actual; lo que pueda permitir la estabilización de conductas con el fin último de retomar la convivencia familiar.

Se le realiza una valoración enfermera individualizada a día 31 de octubre de 2021, aproximadamente a la 13.00 horas, mediante la anamnesis y la exploración física, eligiendo como lugar de la misma la consulta de enfermería. Las fuentes de información utilizadas en la elaboración de dicha valoración han sido: la anamnesis y examen físico del paciente, la historia clínica en papel e informatizada, así como el equipo de profesionales de la propia unidad.

2. Valoración por Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon:

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD:

Historia.

El paciente describe su estado de salud general desde la infancia como “regular”. Actualmente, expresa que es “casi normal”, indicando: “todavía tengo que modificar y mejorar algunas cosas”. Además, añade: “no me siento enfermo, solo tengo un problema de salud que puedo resolver, por eso estoy aquí”.

El mismo paciente, señala que conoce cuáles son sus alteraciones de salud, explica: “desde pequeño me detectaron hiperactividad y falta de atención, además ahora tengo TPL”. Asimismo, dice saber en qué consiste esta última, expresa: “es un trastorno de la personalidad”.

Por otro lado, indica que los síntomas asociados que siente son: “descontrol, impulsividad, y a veces agresividad”, aunque añade que desde hace un año se presentan menos acentuados.

Justifica que cuando comenzó su trastorno, percibió agresividad al principio dirigida hacia el mismo (autolesión) y hacia los demás; ahora únicamente hacia el resto de las personas, ha conseguido controlar las autolesiones.

Éste muestra una actitud y comportamiento de aceptación frente a la enfermedad. Achaca su alteración de salud a algo biológico (locus de control externo) sin relación directa con sus conductas, expresando: “todos mis hermanos son hiperactivos, y no lo hemos elegido”. No se percibe autoestigma hacia la enfermedad mental.

Asimismo, según la historia clínica, se conoce que no posee antecedentes familiares de enfermedad mental.

No presenta alergias conocidas a ningún medicamento o alimento específico, ni tampoco intolerancias.

El paciente indica que percibe de gran trascedentalidad conservar la salud, añade que sus acciones para mantenerse sano van dirigidas sobre todo a seguir el tratamiento farmacológico.

La pauta de tratamiento farmacológico via oral actual es la mostrada a continuación: Benexol (1-0-1), Quetiapina 100 mg (0-0-1), Topiromato 100 mg (1-1-1), Tranxilium 5ml (1-1-1).

Con respecto a su adhesión al tratamiento medicamentoso, indica que nunca ha dejado de administrarse los fármacos pautados; ni siquiera cuando se va de viaje. Éste apunta: “siempre llevo la medicación allí donde vaya”.

Refiere que conoce el aspecto de cada fármaco pautado, pero no los nombres concretos, aunque incide en que los tiene apuntados en cada una de las cajas, junto con la dosis a tomar. Éste, añade: “me dijeron que uno es vitaminas; y el resto tranquilizantes”. Así, comenta que le han explicado los efectos adversos que pueden acontecerse como consecuencia: “nauseas, somnolencia y aumento de peso”, pero indica que no ha sentido ninguno de estos hasta el momento actual (no se perciben síntomas extrapiramidales o anticolinérgicos).

El mismo paciente es el encargado y está comprometido en el control y compra de sus fármacos.

Por otro lado, en cuanto a sus hábitos tóxicos, cabe indicar que actualmente es fumador activo de aproximadamente 3-5 cigarrillos/día, aunque expresa que el consumo aumenta los fines de semana. Comenzó su hábito tabáquico a la edad de 15, llegando a consumir hasta un paquete diario. Verbaliza que las situaciones con las que asocia el consumo de tabaco son; antes y después de acudir al HD, después de la comida, y cuando está con sus amigos. Así, las emociones que asocia a este hábito se tratan de relajación y sensación placentera.

Éste señala que tiene pensado abandonar por completo el hábito tabáquico por propia voluntad, aunque aun no lo ha intentado. A la pregunta de si pretende dejar de fumar en un período inferior a 6 meses, responde afirmativamente explicando que tiene intención de abandonar el tabaco pronto pero no en el mes siguiente. Se produce una disonancia entre la conducta (sigue fumando) y la actitud (desea dejar de fumar porque dice ser consciente de que es perjudicial para su salud). Se deduce que permanece en la Fase de contemplación (3). Como causa de la decisión de renunciar al hábito; señala el ahorro económico, además de referir conocer que no es una práctica saludable.

La “Escala de Dependencia de la Nicotina” (Test de Fagerström) refleja una dependencia baja a la nicotina (< de 4 puntos), obteniendo una puntuación de 0 (4). Adicionalmente, a posteriori de contestar el “Test de motivación para dejar de fumar” (Richmond), se obtiene una puntuación de 6; lo cual se traduce en que el nivel de motivación y cese del hábito tabáquico es moderado (de 6 a 7 puntos) (5).

Asimismo, expresa que su consumo de alcohol es ocasional: “únicamente los fines de semana, una cerveza o dos”.

Con respecto al consumo de drogas ilegales, indica que años atrás consumía cannabis, influenciado por las relaciones sociales que poseía en ese preciso período, con las cuales ya no tiene contacto. Actualmente no continúa con dicho consumo.

Refiere haber sido hospitalizado únicamente en la USM de Aluche, en la cual ingreso voluntariamente, manifiesta: “es por mi bien, no podía perder nada al ingresar, solo ganar”. Según comenta, una semana antes de ser dado de alta le expulsaron a causa de introducir a su pareja dentro de la unidad.

Actualmente, muestra adherencia al presente dispositivo de HD. Acude martes y viernes; hasta ahora sin revelar faltas de asistencia. Indica estar ilusionado, y piensa que puede ser productivo y beneficioso para él; mostrándose receptivo a la ayuda profesional.

Indica que le resulta fácil amoldarse a las indicaciones de los profesionales de la salud, siguiendo sus consejos, aunque destaca que en ocasiones puntuales se muestra ausente durante las consultas clínicas debido a abstracción o evasión en sus propios pensamientos por algún acontecimiento reciente.

Considera que una de las cuestiones más relevantes en la que le deben ayudar los profesionales de la salud, la cual se plantea como propio objetivo, se trata del control de su impulsividad, justificando que ha desencadenado innumerables conflictos con la familia, los amigos y las parejas.

Examen. 

Durante la entrevista, el paciente permanece sentado en una silla, inclinado hacia delante. Muestra un estilo ligeramente extravagante; así como un aspecto general aseado. En cuanto a la psicomotricidad, se percibe inquieto. Además, se debe destacar que se aprecia una expresión facial alegre y sonriente.

PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Historia.

El paciente dice realizar habitualmente 5 comidas al día. No toma una dieta equilibrada tras preguntar el menú del día anterior a la entrevista (alimentos consumidos en 24 h).

Éste, comenta que casi nunca desayuna, explicando: “me sienta mal”. Además, indica que ingiere demasiados dulces, sobre todo por las noches, recalcando: “el picar lo tengo que dejar que luego pasa factura”. Asimismo, verbaliza que come demasiado pan, anotando que también debería restringirlo. Continúa explicando que aunque no ingiere apenas verduras, le encanta la ensalada justificando que es de fácil y rápida prepación.

No consume café ni otras bebidas con alto contenido en cafeína.

Habitualmente come en casa, presentando un idéntico horario de ingestas, aunque éste describe un patrón irregular en la cantidad de la ingesta. Esto último, se evidencia en que cuando comenzó a vivir en el actual piso se percibía físicamente descuidado, y durante tres días no ingirió alimentos consistentes.

El paciente puntualiza que su madre piensa que está más delgado desde que se fue a vivir solo a un piso de alquiler, éste explica: “me alimento rápido y mal, lo sé”.

Éste explica que su dieta varía mucho, en función de cómo se perciba a sí mismo físicamente, “si me veo gordo, dejo de comer”, confesando que en ocasiones la considera restringida en cantidad. Además, comenta que hace unos meses no le preocupaba tanto su peso, simplemente era ajeno a ello.

Asimismo, explica que por el contrario, en otras ocasiones posee una ingesta en exceso. Esto, lo asocia principalmente a cuando se siente triste debido a enfrentamientos con sus círculos sociales.

En general, durante la entrevista se percibe cierta preocupación por la comida y el peso, hablando constantemente de ello.

El paciente indica que ha perdido 2 kg en los últimos dos meses, achacándolo a la alimentación restringida ya comentada. A día de la valoración, manifiesta que come y cena todos los días.

Además, éste expresa privarse en variedad de alimentación, ya que algunos platos culinarios que le gustan no los come, debido a que no sabe prácticamente cocinar; limitándose así a ingerir comida rápida y fácil poco elaborada. Éste añade: “En casa de mis padres se come como en ningún sitio”. Refiere que siempre ha comido de todos los grupos de alimentos, sin excluir ninguno.

Éste revela que habitualmente come junto con los propietarios del piso donde reside actualmente, aunque él se prepara a parte su comida. No obstante, ocasionalmente elabora la comida para toda la familia y viceversa.

El paciente indica saber en que se basa una dieta variada y equilibrada, pero al cuestionarle exactamente cuales son los grupos alimentarios y en que cantidades aproximadas se consume cada uno, refiere no conocer la prirámide nutricional. Añade que está motivado para cambiar sus malos hábitos de alimentación.

Refiere que bebe alrededor de 1,5 l de agua al día.

Habitualmente no presenta nauseas ni vómitos, ni mucho menos provocados después de las ingestas.

No está siguiendo ningún tipo de dieta específico. No ingiere ninguna medicación indicada para adelgazar o engordar, cuando se le realiza esta pregunta, expresa: “engordar, ni pensarlo”. Únicamente, manifiesta tomar un suplemento vitamínico (Benexol). Tampoco posee restricciones terapéuticas a destacar, según informa.

Por otro lado, el paciente refiere ducharse todos los días de la semana, incluso en dos ocasiones al día.

Asimismo, éste indica un especial cuidado del pelo, “me gusta tenerlo perfecto”.

En cuanto a la higiene bucal, refiere lavarse los dientes después de cada comida, y siempre que sale de casa.

Examen.

En el momento de la valoración, la piel del paciente no muestra lesiones, únicamente se observa una minúscula marca en la mano derecha. Explica que se trata de una quemadura, a causa de su inexperiencia con el horno.

Peso: 57.2 kg. Talla: 1.68 cm. IMC: 20.26 Kg/m² (normopeso).

PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

Eliminación intestinal: Hace 1 deposición diaria, habitualmente por las mañanas. Indica que las heces son formadas y de coloración parda. Añade que no suele mostrar diarrea ni estreñimiento. Tampoco indica presencia de sangre en heces, ni estratorrea.

Asimismo, dice no precisar laxantes, supositorios o enemas.

Eliminación urinaria: Refiere orinar aproximadamente entre 5-6 veces al día. El color de la orina es ámbar. Además, tampoco presenta molestias al orinar.

El paciente explica no haber percibido cambios a destacar en sus patrones habituales de eliminación intestinal ni urinaria, durante este último tiempo atrás.

Finalmente, comenta que no percibe sudoración excesiva habitualmente, ni problemas con el olor corporal.

PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

Historia.

El paciente no posee historia laboral, aunque indica que ha buscado empleo en numerosas ocasiones. Actualmente, tampoco estudia. En cuanto a sus estudios académicos, según datos recogidos de la historia clínica, durante la infancia demostró inteligencia sacando buenas notas, aunque tenía alteraciones de la conducta (p ej., cumplimentar un examen al azar “por pereza”). Cabe puntualizar, que en clase destacaba por querer llamar la atención, y siempre culpaba a los demás de sus actos.

El mismo paciente refiere no haber sido buen estudiante. Éste terminó sus estudios de 4º de ESO sin repetir ningún curso escolar; sin embargo, cuando se matriculó en 1º de bachillerato comenzó con problemática de absentismo escolar y nulo rendimiento, finalmente repitió curso y abandonó los estudios (esto coincide con su traslado de domicilio familiar, de Pamplona a Guadalajara). Posteriormente, inició un módulo de grado medio (FP) de peluquería, siendo castigado por mal comportamiento en múltiples ocasiones, además de faltar a clase, hasta que finalmente lo abandonó.

A la pregunta de si le gustaría retomar sus estudios de peluquería responde afirmativamente, puntualizando que en primer lugar tiene pensado trabajar para así poder pagárselos él mismo.

Según la historia clínica, los padres expresan preocupación por el futuro escolar/laboral de su hijo, ya que es inconstante en las actividades que emprende (deja de asistir al módulo, busca empleo y abandona, etc.).

Por otro lado, en cuanto a lo referido al tiempo libre, explica que las últimas tres semanas ha salido a correr durante 3 horas todos los días, pero esta práctica la ha abandonado. A día de la valoración de enfermería, indica que ha comenzado a realizar flexiones y estiramientos en su habitación, además de salir a pasear. Verbaliza que a posteriori de la práctica de ejercicio físico siempre se siente más relajado. Además, en su tiempo de ocio también se relaciona con sus amigos, habitualmente los fines de semana.

Indica ser una persona destacablemente nerviosa, que no le gusta permanecer largos períodos en casa, ya que indica aburrirse. Siempre tiene que ocupar su tiempo en alguna actividad, no puede estar parado.

Examen.

Tensión Arterial (TA): 110/70 mmHg. Frecuencia Cardiaca (FC): 55 l.p.m. Se palpa un pulso lleno (no filiforme) y arrítmico, tomado a través de la arteria radial derecha a nivel de la muñeca.

Seguidamente, el paciente refiere que le detectaron una arritmia (Bloqueo A-V) hace un año, añade: “me hicieron un electro, mi padre no le dio importancia y es médico”. La arritmia no está registrada en la historia clínica, ni tampoco se muestran registros de electrocardiogramas que se puedan valorar.

Éste muestra un aspecto general aseado; evidenciado a través de su vestimenta, su peinado e higiene bucal.

PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:

Duerme alrededor de 8 horas nocturnas, aunque indica poseer un patrón irregular en cuanto a la hora de acostarse y levantarse. En ocasiones de acuesta a las 4.00 h de la mañana y se levanta a las 12.00 h, aunque concreta que habitualmente se acuesta a la 1.00 h y se levanta a las 9.00 h.

Explicar que cuenta con un sueño reparador. Generalmente, después de dormir se encuentra descansado y preparado para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), levantándose con energía.

Asimismo, no refiere somnolencia excesiva durante el día (posible efecto adverso farmacológico).

Normalmente no tiene problemas para conciliar el sueño y rápidamente se queda dormido, indica: “caigo rendido cuando me meto en la cama”. Por otro lado, cuenta que tampoco posee un sueño interrumpido, en contadas ocasiones se desvela y cuando sucede vuelve a dormirse rápidamente.

Además, explica no poseer pesadillas ni temores, lo cual podría dificultar el período de sueño.

Por otro lado, comenta no utilizar ninguna ayuda o ritual para dormir, aunque si refiere que cuando no tenía pauta de fármacos le costaba un gran esfuerzo conciliar el sueño debido a su estado de nerviosismo.

PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Historia.

El paciente refiere no presenta ningún trastorno o déficit sensorial (visual, auditivo, etc.).

Por otro lado, expone no apreciar vértigos ni mareos generalmente. Además, trasmite que no presenta pérdidas de memoria a destacar, aunque en ocasiones indica que olvida donde colocó algunos objetos personales, expresa: “soy despistado, no presto atención a veces”.

Indica que él mismo es quien se encarga de tomar las decisiones, incluyendo aquellas que engloban a su salud, aunque sus padres le suelen orientar.

Explica que posee un nivel de estudios medios. Asimismo, añade que la forma que le resulta más fácil para adquirir nuevos conocimientos se basa en el aprendizaje por imitación.

Actualmente, el paciente refiere no padecer ningún tipo de dolor, pero ocasionalmente experimenta cefaleas. Según la Escala Visual Analógica (EVA) del 0 al 10, describe su dolor con una puntuación de 3 (7). La intervención que lleva a cabo para calmar dicho dolor es tomar Ibuprofeno, siéndole efectivo (EVA: 0 puntos).

Examen.

Durante la valoración el paciente se muestra consciente, orientado y colaborador; respondiendo a las preguntas que se le formulan. Es capaz de oír el tono normal de conversación situado a una distancia de medio metro. Asimismo, mantiene el contacto visual durante toda la entrevista, indicando no estar nervioso.

Comprende las ideas y las preguntas que se le realizan; se expresa con bastante claridad, mediante un lenguaje abundante y comprensible, y un nivel de vocabulario intermedio. No presenta lapsos de atención, parece atento y concentrado. Además, su estado mental durante la entrevista y el examen físico es de alerta.

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

El paciente se describe a sí mismo como una persona alegre, sociable y divertida, en cuanto a la fachada cognitiva. Sin embargo, con respecto a su aspecto físico indica variar en gran medida su percepción, ya que a veces se encuentra incómodo. Refiere que ha cambiado bruscamente el modo en que se percibe a sí mismo durante las últimas semanas.

Éste concreta que la mayoría del tiempo no está satisfecho con su apariencia física, se trata de un tema que le preocupa, explica: “cuando cojo un kilo no me gusta mi cuerpo, me da miedo engordar”. Añade no pesarse habitualmente, se guía por lo que él mismo percibe, “me miro al espejo, y pienso ¡tengo que adelgazar!”.

El paciente indica que ha comenzado a controlar la comida que ingiere y el peso desde hace poco tiempo, antes de que se acabara la relación con su última pareja (hace dos semanas), refiere: “mi anterior novio tenía mejor cuerpo que yo, y el actual también, tengo miedo a que me deje”, “durante una pelea con mi exnovio, dos semanas antes de dejarlo, me dijo que estaba gordo”. Ha sido recientemente cuando ha comenzado a preocuparse por su imagen corporal, indica no haber vivido situaciones en las que se hayan generado sentimientos similares a los actuales.

Según la “Escala de Evaluación de la Imagen Corporal” de Gardner, se obtiene un Índice de Insatisfacción de 0/-2, y un Índice de Distorsión de 0/-1.

El paciente concreta que su autoestima va ligada a la delgadez, por lo que en ocasiones piensa que podría calificarse de bajo de ánimo. Éste, indica pensar que la percepción que poseen los demás de él, en cuanto a su físico se refiere, no es positiva. Sin en cambio, señala que su pareja actual le ha manifestado que tiene un físico atractivo. El paciente concreta no fiarse de la palabra de su actual pareja.

A posteriori de pasar la “Escala de Evaluación de Insatisfacción Corporal en Adolescentes” (EEICA), se obtiene una puntuación de 82, por lo que el resultado es patológico (ya que el punto de corte se encuentra en 39) (8).

Por último, verbaliza que a veces se aburre, indicando que cuando le ocurre intenta mantenerse ocupado. Asimismo, expresa sentir miedo al fracaso con su actual relación amorosa. También, en ocasiones siente vació o soledad por parte de sus círculos sociales.

Por otro lado, no muestra ni manifiesta signos ni síntomas de depresión.

Finalmente, el paciente refiere que cuando se siente triste; suele confiar sus problemas a sus dos mejores amigas, y además últimamente a su madre, con quien habla bastante tiempo desde que se marchó de casa.

PATRÓN ROL-RELACIONES:

El paciente refiere que fue adoptado a los 3 años de edad, junto con el resto de sus hermanos. Indica que todos ellos proceden de la misma madre biológica, pero de dos padres diferentes. Según datos de la historia clínica, la madre biológica provenía de una familia desestructurada, además queda reflejado que por temporadas dejaba a los hijos en centros religiosos.

Se trasladó desde Pamplona a Cabanillas (Guadalajara) hace 3 años, junto con su familia adoptiva. Según la historia clínica, se conoce que a él y a sus hermanos les costó mucho el cambio. El propio paciente expresa: “me costó el traslado por dejar los amigos, pero al final siempre encuentras otras personas”.

Expresa tener mala relación con su padre adoptivo, indica sentir “rencor y miedo” hacia él, ya que ha tenido numerosos conflictos con éste, añade: “siempre se ha posicionado del lado de mis hermanos, nunca del mío”. Asimismo, con la madre adoptiva también ha tenido disputas, aunque por lo general define una buena relación con ella. Éste comenta: “Siempre ha sido la mediadora en los conflictos con mis hermanos”, “La que más he querido, pero también me gustaba atacarla”. Igualmente, indica poseer negativa relación con todos sus hermanos, los cuales también fueron diagnosticados de TDAH (mostrando impulsividad).

Durante la adolescencia, comenta múltiples conflictos con los padres, mostrando conductas desafiantes y disruptivas en el entorno familiar, así como; inestabilidad emocional, y problemas de comunicación y manejo de contingencias. Según datos de la historia clínica los enfrentamientos son derivados de la falta de límites.

Añade que en varias discusiones ha optado por marcharse de casa. La primera vez estuvo viviendo durante un mes con una amiga, regresando a casa después de acabar con problemas de convivencia llegando casi incluso a agresión física. Sus padres no sabían cuál era su paradero exacto.

Posteriormente se trasladó a un piso de alquiler del que fue expulsado por los dueños, debido a dificultades con las normas y el respeto hacia las cosas de los demás (utilizar el ordenador y teléfono del dueño, etc.).

Desde hace un mes vive en otra habitación alquilada (en Guadalajara) con un matrimonio y su hijo, indicando una buena relación con ellos. Éste expresa que se siente integrado, ya que realizan actividades juntos y ayuda a realizar las tareas del hogar como un miembro más. La familia con la que comparte piso desconoce que acude a HD, y las razones que le llevan a  ello.

Igualmente, se recogen en la historia clínica recurrentes conflictos con amistades y parejas. Durante la entrevista, verbaliza en varias ocasiones: “cuando la gente me falla no me cuesta olvidarla”, “la gente me ha decepcionado, me da igual perderles”, “con las personas que me tratan bien soy cariñoso, con los que me tratan mal voy a muerte”. El paciente relata que su última pelea con un amigo fue por teléfono, explica: “empecé a gritarle e insultarle, y bajaron los vecinos asustados para ver qué pasaba”

Éste indica que conoce a mucha gente, pero realmente solo considera como relaciones significativas a dos personas. Todos sus amigos y conocidos tienen constancia de su situación de salud.

Muestra inestabilidad en las relaciones interpersonales. Expresa que es una persona sociable y se relaciona con todo el mundo, confiesa: “no me cuesta hacer amigos, pero tampoco perderlos”.

A si mismo se describe como una persona fácilmente influenciable. Además, posee tendencia a la idealización de las personas y posteriormente a su desvalorización.

Según la “Escala de Percepción de la Función Familiar” (Cuestionario Apgar Familiar), se obtiene una puntuación de 4, lo cual se traduce como Disfuncional leve (3-6 puntos) (11).

Ahora que no vive con sus padres, indica que discute menos con ellos, ya que no ponen límites a su conducta. Les visita todos los domingos para comer en su casa; indica que siempre que va hay disputas entre sus padres y hermanos, quienes aun viven allí.

Dice no estar seguro de si le gustaría volver a vivir con sus padres, indica que tendrían que darle mayor libertad, añade: “dejarme dormir en casa de amigos, no horarios estrictos de llegada…”

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

El paciente explica que su orientación es homosexual. Indica tener pareja actualmente, señalando que aun se están conociendo, ya que llevan juntos tan solo una semana.

Éste explica que hasta el momento está satisfecho con su nueva relación amorosa. Manifiesta que habitualmente se ven los fines de semana. Esta nueva pareja no conoce aun su alteración de la salud.

Asimismo, indica haber tenido múltiples parejas “no puedo contarlas con los dedos de las manos”, todos varones a excepción de la primera. Su última relación terminó hace 2 semanas, llevaban juntos 6 meses. Este relata: «discutimos, se volvió como los demás, crítico conmigo”, “me llevo a muerte con él, nos hemos llegado a pegar en varias ocasiones”.

Califica todas sus relaciones amorosas como efímeras, pero intensas. La relación que más tiempo duró fue la última (6 meses). Refiere con cierto rencor que todas tuvieron un final conflictivo y amargo.

El paciente explica satisfacción en sus relaciones sexuales, e incide en que para dicha práctica utiliza siempre métodos anticonceptivos, concretamente el preservativo.

Indica que en ocasiones sus padres no han aceptado algunas relaciones amorosas que ha mantenido, pero concreta que no cree que la causa sea su posicionamiento homosexual.

Por último, añade que no ha presenciado cambios en su patrón de sexualidad durante el último período, es decir, en la libido (sospechado por posibles efectos adversos de la medicación que actualmente ingiere).

PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

El paciente expresa que en ocasiones siente estrés ante algunos factores externos, no siendo capaz de manejarlos ni controlar la situación, ya que no sabe afrontar o canalizar su irá en la mayoría de las ocasiones. Concreta que cuando presenta problemas, su método de afrontamiento es la agresividad.

Éste siente que a veces no es capaz de controlar los sucesos que ocurren a su alrededor, apuntando que en ocasiones percibe oleadas de ira e irritabilidad, lo cual exterioriza; rompiendo objetos, dando golpes, y agrediendo verbal, e incluso físicamente, a sus círculos sociales. Asimismo, el paciente, muestra dificultad en evaluar las consecuencias de sus actos.

Actualmente, indica que está controlando ligeramente su inestabilidad emocional e impulsos; ya que antes frente a cambios repentinos en su estado de ánimo se desahogaba atacando verbalmente a su madre, “siempre la insultaba”, lo que sucede ya con menor frecuencia. Piensa que la situación anterior era insostenible.

Asimismo, antes se autolesionaba, incluso indica intento de suicidio en dos ocasiones (aunque no se muestra registrado en la historia clínica). Indica que hace alrededor de un año que no se autolesiona debido a posible pérdida de algunos amigos que le importaban. Ahora únicamente muestra agresión externa (hacia los demás), sobretodo verbal (estilo de comunicación agresivo).

Indica que le provoca elevado estrés el no lograr convencer a las personas de las cosas que él dice estar seguro. También le hace sentir agresivo su exnovio, explica: “intenta hacerme la vida imposible, me provoca”.

La mayor parte del tiempo dice estar relajado, a excepción de cuando discute con sus círculos sociales.

Por otro lado, sus amigos son quienes le resultan de mayor ayuda para entablar una conversación, y además actualmente su madre también, con quien habla todos los días y le cuenta sus problemas (apoyo social).

Manifiesta no conocer herramientas de autocontrol, para el manejo del estrés.

Añade que cuando pierde el control de sus emociones, lo único que le calma es dar golpes a objetos o gritar a las personas con las que ha surgido el conflicto.

PATRÓN VALORES-CREENCIAS:

El paciente explica que en ocasiones consigue lo que quiere en la vida, pero en otras no. Piensa que esto es precisamente lo que le cuesta asumir sin mostrar conductas agresivas, lo cual podría trabajar en el HD.

El objetivo que se plantea a corto plazo en el HD se trata de mejorar su conducta impulsiva, que en ocasiones desencadena acciones agresivas; con el fin de afrontar los conflictos en su círculo social de una forma eficaz.

Asimismo, indica que su plan de futuro a largo plazo se resume en poseer un negocio de peluquería y estética.

En la historia clínica, se recalca la idea de continuos planes futuros inmaduros e irrealistas, así como dificultades en las expectativas personales.

3. Diagnósticos de Enfermería (DdE) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21):

A continuación, se plasman los diagnósticos enfermeros en el orden de prioridad a intervenir, personalmente considerado:

DdE: Afrontamiento ineficaz (00069) r/c uso de mecanismos inefectivos en el manejo del estrés (agresividad verbal e incluso física, hacia objetos inanimados y personas), desconocimiento de estrategias de autocontrol, falta de límites a causa de la desvinculación del entorno familiar, y dificultad para evaluar las consecuencias de sus actos m/p verbalización del propio paciente de empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa hacia la resolución de problemas.

NOC: Autocontrol de los impulsos (1405)

Indicadores:

*Identifica conductas impulsivas perjudiciales (140501).

* Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas (140502).

* Verbaliza control de los impulsos (140507).

*Identifica sistemas de apoyo social (140509).

Criterio de resultado general:

• El paciente conseguirá responder de forma controlada y no impulsiva a los estímulos desencadenantes de agresividad o estrés, mediante la integración y uso de mecanismos de afrontamiento adaptativos; en el plazo máximo de tiempo hasta que obtenga el alta en HD.

Criterios de resultados específicos:

• Éste identificará y describirá mecanismos inefectivos para el manejo del estrés que impiden la adaptación (agresividad verbal o agresividad física hacia objetos inanimados y relaciones sociales), así como sus consecuencias y repercusiones; en el plazo de 2 meses.
• Conocerá, describirá y pondrá en práctica mecanismos de autocontrol, para manejar la inestabilidad emocional; en el período de 3 meses.
• Regresará al hogar familiar intentando lograr una vinculación afectiva, donde se establecerán límites de la conducta y recibirá apoyo social; en el plazo máximo de tiempo hasta que obtenga el alta en HD.

NIC:

– Entrenamiento para controlar los impulsos (4370).

– Ayuda para el control del enfado (4640).

– Modificación de la conducta: habilidades sociales (4662).

Órdenes de enfermería:

La enfermera:

• Mantendrá en todo momento una actitud imparcial, creando un ambiente en el que el paciente se sienta seguro (evitará comentarios que pudieran inducir a pensar que su conducta se considera poco inteligente, exagerada o infundada).
• Pondrá una serie de límites al comportamiento del paciente que favorezcan su autocontrol (aplicar principios de disciplina claros):

*Evitar que viole los derechos de otros pacientes o del personal sanitario.

*Asegurar el respeto hacia las opiniones de los demás.

*Implantar y comunicar normas a seguir en la unidad: No llegar fuera de hora a HD, no hablar por el teléfono móvil durante las actividades, no entrar ni abandonar las actividades (p. ej., terapias de grupo) durante su trascurso a no ser que esté justificado, etc.

• Analizará la conducta de comportamiento, y explicará al paciente cuándo, cómo y dónde son inaceptables sus conductas; ejemplificándolo con situaciones concretas a las que éste haya hecho mención. Así, orientará al paciente en la identificación y valoración de las consecuencias de sus actos, y le animará a evaluar el progreso de su propio comportamiento.
• Evitará emplear medidas extremas como el castigo o las amenazas, y además reprenderá los comportamientos injustos en el momento que ocurran, sin posponerlos.
• Ayudará a reconocer y tomar consciencia de las emociones al paciente (ira, rabia, impulsividad etc.), sus causas, y las situaciones específicas en las cuales se desarrollan (señales/desencadenantes). Así, estimulará la libre expresión de emociones escuchando de forma activa las preocupaciones de éste.
• Enseñará a trabajar y controlar las emociones antes de que se manifiesten impulsivamente, mediante el aprendizaje de estrategias de autocontrol, acogiendo el paciente las más útiles a nivel personal:

*Uso de técnicas de relajación: Jacobson (contracción-relajación), respiraciones conscientes, etc.

*Búsqueda de un pensamiento agradable (p., ej. playa, isla desierta, montaña, etc.) en forma de imagen y percepciones sensoriales (p. ej., calor en la piel, brisa, etc.), descrito minuciosamente.

*Automensaje positivos (p. ej., “tranquilo”, “no quería decirte eso en realidad, es tu amigo”).

*Enterrar pensamientos negativos (autoinsultos): los cuales incrementan la emoción de ira o enfado (p. ej.,”lo está haciendo a posta”, “me voy a quedar sin amigos”).

*Contar mentalmente de 100 a 0: con el fin de olvidar el pensamiento que alimentaba la agresividad.

*Tiempo fuera: Salirse de la situación, tomarse un tiempo, y posteriormente hablar con la persona con la que ha surgido el conflicto.

*Actividades agradables activas: (p. ej., hacer deporte) al requerir gran atención se deja de pensar en el conflicto anterior.

*Actividades sociales: (p. ej., dar un paseo, ir al cine con amigos, etc.), con el fin de pensar en otra cosa, y alejarse del conflicto surgido.

*Trasmitir la situación ocurrida a otra persona del círculo social de confianza, y pedir opinión.

*Distanciarse de la situación, haciendo un zoom para ver dicha situación desde afuera.

*Técnicas de meditación, con el fin de aprender a dejar pasar algunos pensamientos.

• Instruirá en técnicas y herramientas de comunicación asertiva, para optimizar las relaciones sociales (dejando así de lado el estilo de comunicación agresivo).
• Educará en la secuencia completa de las fases de autocontrol: detenerse (pensar antes de actuar impulsivamente, tomarse un tiempo para calmarse, etc.), reconocer el estado emocional, analizar las opciones que tengo (ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posibles y sus costes/beneficios) y actuar (mediante estilo de comunicación asertivo).
• Comunicará información novedosa a los profesionales, además de observará con quién y cómo se relaciona; para prevenir situaciones de manipulación de otros pacientes y personal, que dificulten el entorno terapéutico.
• Actuará a nivel familiar, a través de conversaciones telefónicas o citas presenciales; animando así a proporcionar apoyo social
• Animará a hacer un registro de las situación que haya perdido el control, y como podría solucionarlo.
• Reforzará y elogiará al paciente cuando obtenga logros y se incline por decisiones conductuales positivas.

DdE: Baja autoestima situacional (00120) r/c distorsión temporal de la imagen corporal del paciente, (incongruencia entre la realidad física y la imagen corporal percibida por él mismo) e insatisfacción por dicha imagen corporal m/p recurrentes verbalizaciones del paciente acerca de preocupación por el peso y la comida ingerida, rechazo de su físico e insatisfacción del aspecto corporal desde hace unas semanas

NOC: Autoestima (1205)

Indicadores:

* Verbalizaciones de autoaceptación (12051).

Criterio de resultado general:

• El paciente recuperará la evaluación física positiva de sí mismo, expresando autoaceptación; en un plazo máximo de tiempo hasta que obtenga el alta en HD.

Criterios de resultados específicos:

• Éste demostrará competencia para separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, así como el aprendizaje de técnicas de autoafirmación y autoaceptación; en un período de tiempo aproximado de 2 meses.

NIC:

Potenciación de la imagen corporal (5220)

Órdenes de enfermería:

La enfermera:

• Mostrará una actitud de escucha activa en todo momento, animando al paciente a expresar sus sentimientos, pensamientos y preocupaciones, acerca de su percepción física, cada vez que surjan.
• Proporcionará información objetiva al paciente sobre su estado metabólico, concretando en que su IMC es de 20.26 Kg/m² (normopeso). Hará especial hincapié en el significado de los valores de IMC, expresando que en su caso posee un peso normal, incluso cercano a valores inferiores; por lo que debe adecuar una dieta equilibrada y normocalórica.
• Medirá el peso del paciente semanalmente, preguntándole además sobre hábitos alimentarios, acontecimiento de vómitos, prácticas físicas excesivas, etc., con el fin de prevenir la anorexia o bulimia.
• Ayudará al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal. Asimismo, intentará educar sobre la importancia de sentirse bien consigo mismo motivando a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas que las actuales.
• Intentará mejorar las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo, a través de la enseñanza de técnicas de autoafirmación y autoaceptación (mecanismos de reforzamiento psicológico). Concretará explicando al paciente un ejercicio básico, a realizar en su ambiente íntimo, para mejorar así su propia aceptación física:

*El paciente se presentará frente al espejo, observará sus rasgos físicos, y reconocerá aspectos positivos de sí mismo (destacará partes del cuerpo que le gustan y elaborará una lista que las incluya).

• La enfermera orientará al paciente para que reflexione sobre la causa desencadenante de su alteración de la imagen corporal, recordándole que hace tan solo unas semanas se encontraba satisfecho con su cuerpo. Asimismo, le ayudará a determinar la influencia en su físico de la sociedad. Con respecto a esto último, especialmente se explicará que debe confiar en el testimonio de sus círculos sociales (opinan que físicamente es atractivo); planteándose así la posibilidad de que sea una distorsión propia.

DdE: Gestión ineficaz de la propia salud (00078) r/c hábito tabáquico (fase de precontemplación); junto con alimentación deficiente en cantidad y desequilibrada debido a carencia de conocimientos culinarios, falta de soporte familiar y distorsión de la imagen corporal m/p verbalización del propio paciente de motivación en el cambio de conductas poco saludables.

NOC: Conducta de búsqueda de la salud (1603).

Indicadores:

*Describe estraterias para eliminar la conducta insana (16036)

Criterio de resultado general:

• El paciente demostrará una gestión eficaz de su propia salud, evidenciada en el abandono de conductas no saludables, y acogimiento de hábitos de vida sanos; en un plazo máximo de 6 meses.

Criterios de resultados específicos:

• Éste logrará terminar con el hábito tabáquico, en un período de tiempo menor a 6 meses.
• Asimismo, logrará llevar a cabo una dieta variada y equilibrada, en un período aproximado de 3 meses.

NIC:

*Ayuda a dejar de fumar (4490)

*Manejo de la nutrición (1100)

*Manejo del peso (1260)

Órdenes de enfermería:

La enfermera: Llevará a cabo intervenciones concretas dirigidas a promover la deshabituación tabáquica:

• Felicitará al paciente, por la propia decisión de dejar de fumar en un período inferior a 6 meses.
• Aconsejará utilizando mensajes claros, sencillos, breves y personalizados; ofreciendo ayuda cuando el paciente intente firmemente el abandono planteado (fase de preparación).
• Le explicará que fumar es una conducta aprendida, y como toda conducta aprendida puede ser modificada y controlada; aunque requiere de un gran esfuerzo personal, tiempo, y en la mayoría de ocasiones apoyo y ayuda del círculo social y profesionales de la salud.
• Informará y educará al paciente, tanto de forma oral como a través de documentación escrita; de los efectos perjudiciales del tabaco sobre el organismo, resaltando los beneficios de dejar de fumar.
• Le intentará motivar, con el fin de que comience a realizar acciones dirigidas al abandono del hábito tabáquico lo antes posible. Para ello, le ayudará a pensar y desarrollar un plan concreto, en el cual el paciente escribirá pequeños objetivos sucesivos hasta llegar a la gran meta propuesta (dejar de fumar).
• Informará al paciente sobre estrategias naturales para dejar de fumar; y posteriormente acerca de los diferentes tipos de tratamiento farmacológico, lo que se aconsejará como último recurso.
• Enunciará diversas estrategias dirigidas a romper las primeras barreras del consumo de tabaco, tales como:

* Hacer una lista de razones para dejar de fumar (respirar mejor, desaparece la tos, etc.).

* Fijar un número máximo de cigarrillos que se puede fumar cada día de la semana.

* Ir reduciendo poco a poco el número de cigarrillos, eligiendo reglas prácticas (pagar cierta cantidad de dinero por cada cigarrillo que se fume de más, cambiar de marca de cigarrillos a una que no guste demasiado y de bajo contenido de nicotina, etc.).

* Reconocer situaciones que le incitan a fumar (p.ej., estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar, etc.).

* Desarrollar métodos prácticos para resistir las ansias de fumar (p. ej., pasar tiempo con amigos no fumadores, frecuentar lugares donde no se permita fumar, ejercicios de relajación, etc.).

*Preparar un plan para enfrentarse a los que fuman, y para evitar estar a su alrededor.

• Explicará al paciente los síntomas físicos temporales de la abstinencia de la nicotina (p. ej., cefalea, mareos, nauseas, irritabilidad e insomnio).
• Le proporcionará una dirección web, donde podrá descargarse la “Guía para dejar de fumar” elaborada por la Asociación Española Contra el Cáncer.
• Propondrá a la estudiante de enfermería la elaboración y exposición de una presentación en Power Point: “El hábito tabáquico: perjuicios más que beneficios”, dirigida a un gran grupo heterogéneo; con el fin de informar, educar y motivar. Así, será comunicado al paciente para que asista a tal exposición.
• Llevará un seguimiento temporal (dos veces por semana) en consulta de enfermería.

La enfermera: Propondrá estrategias con el fin de lograr un cambio en la conducta alimentaria del paciente:

• Le comunicará en que consiste una dieta variada y equilibrada, a través de explicaciones orales y entrega de documentación escrita. Así, deberá hacer especial mención de la pirámide nutricional.
• Educará en el adecuado reparto de las ingestas a lo largo del día, siendo lo más recomendable 6-5 tomas. Asimismo, insistirá en el mantenimiento de un patrón regular de ingestas; evitando la repetición de períodos sin tomar ningún alimento y grandes atracones a posteriori.
• Informará de la necesidad de restringir alimentos con mínimo valor nutricional, es decir, los denominados alimentos con calorías vacías (bolsas de patatas fritas, chocolate, y demás golosinas).
• Motivará en la sustitución de comida de preparación rápida, por platos de mayor elaboración.
• Propondrá ideas al paciente sobre como solucionar su limitación en la preparación culinaria (apuntarse a un curso de cocina, pedir ayuda a alguien de su entorno social, etc.).
• Le ayudará en la elaboración de una lista de posibles comidas equilibradas, coherente con el nivel de gasto energético, para cada día de la semana; cumpliendo así las raciones requeridas de cada grupo de alimentos. Además, solicitará a éste que elabore un registro diario de la ingesta real.
• Explicará la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia o pérdida de peso. Asimismo, informará de los riesgos asociados con estar por encima o por debajo de IMC recomendado.
• Planificará recompensas para celebrar el logro de objetivos cumplidos a corto y largo plazo.
• Llevará un seguimiento temporal (dos veces por semana) en consulta de enfermería.

4. Valoración continuada:

Se ha llevado un seguimiento, durante 3 días posteriores a la valoración inicial, para evaluar su evolución:

• Valoración continuada día 5/11/2021:

Cabe destacar que durante el fin de semana el paciente discute con su pareja actual, como consecuencia de esto describe que cuando se encuentra solo en casa comienza a tirar objetos en su habitación y a dar golpes en la pared, lo que indica desahogarle. Puntualiza que fue incapaz de controlar los nervios. Posteriormente a lo sucedido, decide realizar un ejercicio de respiración aprendido en la última consulta de enfermería, refiriendo: “me relajó mucho”. Al sentirse más calmado, llama por teléfono a su madre con el fin de contárselo y pedirla opinión; lo que desemboca en llamar también a su pareja, perdonándose mutuamente.

Además, ese mismo día 5 llega tarde a HD. No muestra conductas impulsivas con sus compañeros ni manipulaciones, percibiéndose buena integración social.

Asimismo, manifiesta no haber realizado el ejercicio del espejo que se le propuso en la consulta anterior, dirigido a aumentar su autoestima.

En cuando a sus hábitos alimentarios; continúa sin desayunar, comiendo calorías vacías, y casi toda la comida que ingiere es de preparación fácil y rápida. Sin embargo, hay que destacar que su madre le ha llevado unos cuantos platos de comida preparada para que se los suministre durante toda la semana. No ha pedido ayuda a nadie para aprender a cocinar, ni tampoco ha buscado algún curso de cocina. Tampoco ha elaborado un registro diario de la ingesta real.

• Peso: 57.4 Kg (ha ganado 200 g), IMC: 20.33 Kg/m² (normopeso). Indica no sentirse agobiado por la ganancia de peso, ya que refiere que esta es mínima.

Por otro lado, el paciente verbaliza que durante el fin de semana ha elaborado una lista de razones escritas para dejar de fumar, entra las que destaca: ahorrar dinero para irse de viaje con su pareja y mejorar sus funciones fisiológicas cardiopulmonares. También, comunica que ha reconocido situaciones que le incitan a fumar, subrayando que principalmente le ocurre cuando está con sus amigos, ya que el tabaco lo utiliza como medio para sociabilizarse.

Refiere que a pesar de reflexionar sobre el hábito tabáquico, no ha comenzado a reducir el consumo, sino al contrario, indica que durante el fin de semana ha fumado en mayor cantidad debido a que ha sido invitado a una fiesta de cumpleaños. Entre los tres días, contabiliza aproximadamente 25 cigarrillos.

Por último, comenta que al asistir a la exposición del hábito tabáquico explicada por la alumna de enfermería ha aprendido cosas nuevas sobre el tabaco, e indica estar todavía más motivado para al abandono del hábito.

• Actividades de enfermería:
• Se colabora con el paciente para que exprese los sentimientos y emociones que surgieron durante el conflicto con su pareja, reforzando la explicación de que debe elegir un método de autocontrol para canalizar su inestabilidad emocional antes de que desemboque en agresividad contra objetos o personas.
• Se le ayuda a elaborar un plan de alimentos para toda la semana, de tal forma que la dieta sea variada y equilibrada.
• Se recuerda la relevancia y beneficio de realizar el ejercicio mental de pensar en que partes físicas de su cuerpo le gustan más, mientras se mira frente al espejo.
• Se expone presentación “El hábito tabáquico: perjuicios más que beneficios”, en grupo grande.

• Valoración continuada día 8/11/2021:

No se acontece inestabilidad emocional (sentimientos de ira, irritabilidad, impulsividad, etc.) desde la anterior valoración, ni mucho menos conflictos con alguno de sus círculos sociales más cercanos.

Durante el día 8 se comprueba que respeta todas las normas básicas del HD.

Realiza el ejercicio propuesto frente al espejo, e indica como resultado, que lo que más le gusta de sus rasgos físicos son: ojos, pelo, y manos. Explica que su pareja continúa insistiéndole en que tiene un cuerpo atractivo.

Asimismo, verbaliza que está ingiriendo la comida que le ha llevado preparada su madre, además de la de fácil elaboración que se prepara él mismo. No obstante, continúa sin desayunar y tomando calorías vacías. Confiesa que ha perdido la hoja donde tenía el plan de alimentos programado para toda la semana, elaborado en la última consulta de enfermería. Sigue sin buscar ayuda para solventar su desconocimiento sobre preparaciones culinarias.

• Peso: 57.4 Kg, IMC: 20.33 Kg/m² (normopeso). Mantiene el mismo peso que en la última valoración.

Con respecto al hábito tabáquico indica haberse descargado al ordenador la “Guía para dejar de fumar” elaborada por la Asociación Española Contra el Cáncer. Sin embargo, sigue sin  a cabo acciones para disminuir el consumo. Refiere haber fumado 5 cigarrillos el día anterior.

• Actividades de enfermería:
• Se refuerza la idea de que tiene que confiar en las palabras de su actual pareja (tiene un cuerpo atractivo).
• Se le explica que hay diversos recursos que actualmente están disponibles para aprender a cocinar; entre ellos páginas web en internet, aplicaciones móviles, etc.
• Se le pide compromiso al paciente para que busque la hoja donde apuntó el plan de alimentos programado para toda la semana.

• Valoración continuada día 12/11/2021:

El paciente explica haberse enfadado con su mejor amiga, añade: “no cuenta conmigo para nada”, esto le hace sentir soledad y a la vez ira, la cual canaliza gritándole por teléfono a otra amiga, indica: “no está de mi parte, las dos están contra mí”. A la pregunta de si ha realizado alguna estrategia de autocontrol para canalizar su irritabilidad, éste responde afirmativamente, concretando que se ha colocado los auriculares para escuchar música relajante.

No se acontecen incidencias durante el período que pasa en HD.

Con respecto a su autoestima, ligada a su imagen corporal, comenta que el día anterior tuvo una experiencia que le hizo sentirse satisfecho con su cuerpo; concreta que un conocido le pidió probar a ser pareja.

Por otro lado, indica que se le ha agotado la comida que le preparó su madre, por lo que está alimentándose a base de comida rápida. Continúa sin desayunar y tomando calorías vacías, tampoco encuentra el papel donde apunto el plan de alimentos para una semana. Como experiencia positiva, se debe de expresar que hace dos días el paciente estuvo observando cómo cocinaba la mujer de la casa donde vive.

• Peso: 57.4 Kg, IMC: 20.33 Kg/m² (normopeso). Mantiene el mismo peso que en la última valoración.

Por último, verbaliza que el día anterior consiguió reducir el cigarrillo habitual de después de comer (fumo 4 cigarrillos en total), lo relaciona con que se distrajo jugando con el hijo de la pareja donde vive de alquiler. Añade que hoy quiere intentarlo otra vez.

• Actividades de enfermería:
• Se le proporciona apoyo psicológico, y se le entrega una hoja de autorregistro para que anote cada cigarrillo que fume, la hora, y el grado de placer que le proporciona (desde 0 a 10), así como la circunstancia que acompaña al cigarrillo. Se le aconseja también elaborar una gráfica, ya que es un recurso muy visual.
• Se le ha ayudado a enunciar más estrategias para limitar el consumo de tabaco (meter en una hucha el dinero que se está ahorrando, escribir un listado de actividades alternativas al tabaco, etc.).
• Se refuerza motivación hacia modificación de conducta alimentaria (importancia de desayuno), y se ayuda a elaborar un nuevo plan de alimentos para una semana.

5. Informe de traslado (22):

Fecha de traslado: 18/11/2021.

Motivo de traslado: Traslado desde el Hospital de Día (HD) de Adultos de Guadalajara al Módulo para población adulta del HD de Alcalá de Henares, debido a traslado de zona residencial del paciente (cambio de domicilio).

• Antecedentes personales:

Varón de 19 años de edad. Ingresa de forma voluntaria en el HD de Adultos (Guadalajara), el 15/11/2021.

Adoptado a los 3 años de edad, junto con el resto de sus hermanos.

No posee antecedentes familiares de enfermedades mentales.

Diagnósticos médicos:

–Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) desde los 11 años.

-Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) desde día 17/9/2012 (impresión diagnóstica).

-Detectada arritmia (Bloqueo A-V) recientemente, requiere vigilancia.

Motivo de ingreso a HD (Guadalajara): actitud de escasa tolerancia a la frustración, inestabilidad en su autoimagen y en las relaciones afectivas, conflictos con su entorno social, conductas impulsivas, y poca capacidad para calcular las repercusiones y aceptar las consecuencias de sus acciones.

Objetivos que se persiguen HD (Guadalajara): participación en psicoterapia y trabajo sobre la alteración de la salud, lo cual pueda permitir la estabilización de conductas con el fin último de retomar la convivencia familiar.

Actitud frente a la enfermedad: conocimiento y aceptación.

Adherencia al presente dispositivo de HD: Sí.

Ocupación actual: No situación laboral ni de estudios

Alergias o intolerancias: No conocidas.

Hábitos tóxicos: fumador activo de aproximadamente 3-5 cigarrillos/día, aumentando el consumo durante los fines de semana (Fase de contemplación). Consumo de alcohol ocasional.

Peso: 57.2 kg. Talla: 1.68 cm. IMC: 20.26 Kg/m² (normopeso).

• Tratamiento farmacológico actual al traslado:

• DdE activos:

DdE: Afrontamiento ineficaz (00069) r/c uso de mecanismos inefectivos en el manejo del estrés (agresividad verbal e incluso física, hacia objetos inanimados y relaciones sociales), desconocimiento de estrategias de autocontrol, falta de límites a causa de la desvinculación del entorno familiar, y dificultad para evaluar las consecuencias de sus actos m/p verbalización del propio paciente de empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa hacia la resolución de problemas.

*NOC: Autocontrol de los impulsos (1405).

*NIC: –Entrenamiento para controlar los impulsos (4370).

-Ayuda para el control del enfado (4640).

-Modificación de la conducta: habilidades sociales (4662).

 (Diagnóstico Enfermero detectado el 31/11/2021, pendiente de resolver).

DdE: Baja autoestima situacional (00120) r/c distorsión temporal de la imagen corporal del paciente, (incongruencia entre la realidad física y la imagen corporal percibida por él mismo) e insatisfacción por dicha imagen corporal m/p recurrentes verbalizaciones del paciente acerca de preocupación por el peso y la comida ingerida, rechazo de su físico e insatisfacción del aspecto corporal desde hace unas semanas.

*NOC: Autoestima (1205).

*NIC: Potenciación de la imagen corporal (5220).

 (Diagnóstico Enfermero detectado el 31/11/2021, pendiente de resolver).

DdE: Gestión ineficaz de la propia salud (00078) r/c hábito tabáquico (fase de precontemplación); junto con alimentación deficiente en cantidad y desequilibrada debido a carencia de conocimientos culinarios, falta de soporte familiar y distorsión de la imagen corporal m/p verbalización del propio paciente de motivación en el cambio de conductas poco saludables.

*NOC: Conducta de búsqueda de la salud (1603).

*NIC: –Ayuda para dejar de fumar (4490).

 -Manejo de la nutrición (1100).

-Manejo del peso (1260).

(Diagnóstico Enfermero detectado el 31/11/2021, pendiente de resolver).

 

• DdE resueltos: (No se presentan DdE resueltos).

 

• Recomendaciones al paciente:
• Uso de estrategias de autocontrol para canalizar la inestabilidad emocional, con el fin de evitar conductas desadaptativas.
• Confiar en el juicio de las personas importantes de su entorno social, acerca de su físico.
• Guiarse por el régimen alimentario propuesto, basado en una alimentación variada y equilibrada.
• Continuar trabajando en el proceso de deshabituación tabáquica.

 

• Sugerencias a la enfermera de HD (Alcalá de Henares):
• Vigilar inestabilidad emocional del paciente, que puede derivar en conductas agresivas e impulsivas (hacia objetos o personas).
• Valorar la autoestima, e indagar en su aceptación física. Trabajar reforzando la autoestima si fuese necesario.
• Promover hábitos alimentarios adecuados a sus necesidades energéticas, vigilar patrón de ingestas y peso.
• Proporcionar apoyo psicológico en su actual proceso de deshabituación tabáquica, así como estrategias novedosas que le motiven y ayuden a avanzar en su cambio de conducta.

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(22) Real Decreto, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Ley1093/2010, de 3 de septiembre. Boletín oficial del Estado, nº 225, (16-09- 2010). Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf