- Patrón Funcional.
PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Afirma que su actual patología ha supuesto el mayor y más grave cambio de toda su vida, especialmente por las limitaciones que trae consigo con respecto a su situación anterior; no obstante declara con espíritu de lucha que está dispuesta a adoptar estrategias que le ayuden a superarlo. Explica que la mayor parte del tiempo se encuentra relajada y tranquila; en los momentos de nerviosismo recurre a su familia y amigos, quienes la calman. Dice adaptarse a sus problemas, así estos le suponen situaciones menos estresantes.
Por momentos, indica haber presentado cambios de ánimo, pero añade conocer estrategias para controlarlos. En este preciso instante, se encuentra más animada que en hospitalizaciones anteriores. Es posible que en ingresos posteriores necesite de mayor ayuda profesional, pero de momento indica serle suficiente su propia vitalidad y el apoyo de las relaciones sociales más cercanas.
Nunca ha precisado de ayuda farmacológica para estabilizar su estado de ánimo.
Se obtiene una puntuación de 7 (valor bajo) al cumplimentar la Escala de Ansiedad de Hamilton (10), obteniéndose una mayor puntuación en los ítems de valoración de la ansiedad somática.
- Patrón Funcional.
PATRÓN VALORES-CREENCIAS:
Explica que tiene esperanza en recuperarse, o de no ser posible esto al menos vivir con la mayor calidad de vida rodeada de sus seres queridos. Concreta que actualmente su plan de futuro a corto plazo es poder regresar a su domicilio, y a largo plazo recobrar su salud anterior para volver a su rutina diaria. Opina que, aun teniendo en cuenta sus problemas fisiopatológicos posee momentos de felicidad, e intenta disfrutar de la vida. Igualmente, piensa que para salir adelante y favorecer su estado emocional es fundamental creer en uno mismo y el apoyo del entorno; además de mantener una actitud positiva para dejarse ayudar por las relaciones sociales. Califica como lo más valioso en la vida; la salud, la familia y los amigos.
- Patrón Funcional.
- Diagnósticos de Enfermería (DdE) y Problemas Interdisciplinares (11) (12) (13) (14) (15)(16):
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (17) (18) (19)
| DdE: Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c desconocimiento parcial y no poner en práctica estrategias para reducir la gravedad y duración de la mucositis m/p dolor oral, mucosas orales secas e inflamadas, ligero eritema en la cara interna de las mejillas, gingivitis, y verbalizaciones de la propia paciente acerca del malestar oral s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.
|
NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
- Indicadores:
*Hidratación (110104) y Eritema (110121).
NIC: Restablecimiento de la salud bucal (1730) y Mantenimiento de la salud bucal (1710).
Criterio de resultado general:
- La paciente logrará controlar y estabilizar la gravedad y duración de la mucositis grado 1 para evitar su incremento en grado, previniendo así la ulceración y la infección bucal; en un plazo máximo de 4 días.
Criterios de resultados específicos:
- La paciente integrará las medidas de control de higiene bucal y dietéticas para el control de la mucositis, en un tiempo aproximado de 2 días.
- Ésta seguirá las estrategias aprendidas para aliviar en la medida de lo posible el malestar oral; en el plazo de 2 días.
Órdenes de enfermería:
La enfermera:
- Monitorizará el estado de la boca de la paciente (labios, lengua, mucosas, dientes, encías, etc.), con el fin de detectar lesiones internas o externas, y signos de infección (Todos los días, 1 vez por turno).
- Enseñará a la paciente a establecer una rutina de cuidados orales, realizando las siguientes medidas de higiene bucal (24 de marzo, Turno de Mañana):
*Recordará la importancia de un correcto cepillado de dientes después de cada comida y antes de acostarse (al menos 4 veces/día). Sin olvidar la limpieza de encías, lengua y zona interna de las mejillas.
*Recalcará el uso de un cepillo de dientes de cerdas suaves para evitar lesionar las encías (se puede suavizar aún más colocándolo en agua tibia) y un dentífrico fluorado.
*Instruirá en llevar a cabo enjuagues bucales regulares (aproximadamente cada 4 horas y después de las comidas) con suero salino alternando con bicarbonato (1 cucharada de tipo café en 250 ml de agua). Se evitarán los colutorios bucales que contengan glicerina, alcohol u otros agentes irritantes.
- Instruirá a la paciente en medidas dietéticas (24 de marzo, Turno de Mañana), tales como:
*Llevar una dieta que asegure el aporte nutricional. Y si fuese necesario de fácil masticación.
*Evitar estímulos dolorosos: aconsejar suprimir alimentos o bebidas muy calientes (riesgo de quemaduras), demasiado condimentados, de textura dura o áspera, que contengan ácido cítrico (tomate, naranja, etc.), picantes, saladas, con exceso de azúcar, etc.
*Motivará a aumentar la ingesta hídrica (2-3 L/día).
- Animará a que continúe hidratando los labios con vaselina, cuando precise (24 de marzo, Turno de Tarde).
- Explicará la conveniencia de aplicar crioterapia sobre la mucosa dañada durante unos minutos, para lograr un efecto analgésico; además de hidratar la mucosa y estimular la salivación chupando cubitos de hielo, caramelos o chicles sin azúcar (24 de marzo, Turno de Tarde).
- Reevaluará el dolor, y los impedimentos que acarrea este a la hora de comer, hablar, y otras actividades cotidianas (Todos los días de su hospitalización, 1 vez por turno). Cabe la posibilidad de comunicación al médico para la prescripción de un fármaco analgésico (p ej., lidocaína viscosa al 2%) antes de las comidas.
- Informará de la conveniencia de avisar al equipo de profesionales si aumenta el dolor, aparecen úlceras o cualquier signo de infección (como placas blanquecinas) (24 de marzo, Turno de Mañana).
PRBLEMAS INTERDISCIPLINARES: (17) (18)
| CP: Anemia s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia. |
- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la aparición de signos y síntomas de anemia: debilidad, astenia, fatiga, disnea ante pequeños esfuerzos, aumento de la FC, mareos al cambiar de posición, debilidad muscular, palidez de la piel y de las mucosas, cefaleas, etc. (Todos los días de su hospitalización, 1 vez por turno).
- Administración del tratamiento médico:
- Trasfusión de 1 concentrado de hematíes, según orden médica (24 de marzo, Turno de Tarde).
- Realización de pruebas diagnósticas:
- Extracción analítica (hemograma): Valorar el recuento de hematíes (25 y 27 de marzo, Turno de Noche).
- Intervenciones:
La enfermera:
- Informará a la paciente y familia sobre la causa que desencadena la fatiga, ayudando a expresar sus sentimientos. Así, hará partícipe a la familia en los cuidados planificados (Día 24, Turno de Mañana).
- Monitorizará los signos y síntomas que revelen anemia. Evaluará la respuesta cardiorrespiratoria frente a las diferentes actividades (monitorizando la FC, FR, TA y SatO2), en reposo y durante el esfuerzo; con el fin de determinar limitaciones físicas para omitir ciertas actividades (Todos los días, 1 vez por turno).
- Recalcará a la paciente la importancia de programar actividades con anticipación según prioridad, para realizarlas en los períodos sin fatiga, con el fin de ahorrar energía. Propondrá intercalar actividades con frecuentes períodos cortos de (24 y 25 de marzo, Turno de Tarde).
- Comentará a la paciente que debe limitar sus actividades a lo imprescindible, delegando así tareas en su familia y/o amigos (24 y 25 de marzo, Turno de Tarde).
- Valorará la ingesta de una dieta sana y equilibrada, con contenido adecuado de proteínas y vitaminas; aconsejando evitar bebidas que contengan cafeína (Todos los días, Turno de Mañana y de Tarde).
- Insistirá en que ésta mantenga rutinas a la hora de dormir (al menos 8 h nocturnas, y un período de descanso diurno sin excederse de tiempo), pero que permanezca activa (p. ej., caminar recorridos cortos, escuchar música, leer, etc.) (24 y 25 de marzo, Turno de Tarde).
- Instruir a la paciente sobre los signos/síntomas que pueden aparecer:
La enfermera explicará a la paciente y su familia que si advierten cualquiera de los signos/síntomas de anemia descritos, avisen al personal sanitario (24 de marzo, Turno de Mañana).
| CP: Riesgo de Infección s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia. |
- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la aparición de signos y síntomas de infección: fiebre, escalofríos o temblores, inicio repentino de dolor sin causa aparente, etc. (Todos los días, 1 vez por turno).
- Administración del tratamiento médico:
- Septrin Forte (Sulfametoxazol + Trimetoprim) (Todos los días de hospitalización, Turno de Tarde: 20.00 h).
- Neupogen (Diario, Turno de Tarde: 17.00 h).
- Realización de pruebas diagnósticas:
- Analítica (hemograma): Valorar el recuento de leucocitos (25 y 27 de marzo, Turno de Noche).
- Extraer hemocultivos, si la temperatura es superior a 37.5 ᵒC (Si precisa).
- Intervenciones:
La enfermera:
- Informará a la paciente y familia del elevado riesgo de infección al que está expuesta como consecuencia de la leucopenia (24 de marzo, Turno de Maña).
- Monitorizará la temperatura corporal axilar (Todos los días de su hospitalización, 1 vez por turno).
- Recalcará, tanto a la paciente como a la familia, la importancia de mantener medidas higiénicas, tales como (25 de marzo, Turno de Mañana):
*Extremar la higiene personal, de los acompañantes y ambiental (habitación aséptica). Prestar especial atención al lavado de manos frecuente y la correcta higiene bucal.
*Los familiares provenientes de la calle, deberán ponerse calzas (según protocolo de la unidad).
*Evitar el contacto con personas que pudieran tener algún tipo de infección (gripe, varicela, etc.).
- Evaluará el estado de los alimentos facilitados a la paciente; explicándole que debe restringir la ingesta de alimentos crudos, así como huevos y carne poco hecha (Todos los días de hospitalización, 1 vez por turno).
- Le explicará que debe procurar tomar medidas para evitar lesiones en la piel, ya que puede ser un punto de entrada de bacterias (25 de marzo, Turno de Mañana).
- Realizará la cura del Catéter Hickman (según protocolo de la unidad) (24, 26 de marzo, Turno de Mañana).
- Valorará el punto de inserción y la zona circundante del Catéter Hickman, para detectar posibles signos de infección (eritema, calor, induración, prurito o dolor a la palpación ) (Todos los días, 1 vez por turno).
- Instruir a la paciente sobre los signos/síntomas que pueden aparecer:
Remarcará la relevancia de informar rápidamente de cualquier cambio indicativo de infección sistémica o local.
| CP: Hemorragia s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia. |
- Monitorización de signos y síntomas:
La enfermera monitorizará continuamente la aparición de signos y síntomas de hemorragia: hipotensión, bradicardia o taquicardia, hipotermia, taquipnea, disminución de la SatO2, alteración del estado neurológico (visión borrosa, cefalea, etc.), petequias, equimosis y hematomas, sangrado de encías, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, hematuria, melenas, rectorragia, hemorragia vaginal, etc. (Todos los días, 1 vez por turno).
- Administración del tratamiento médico:
- Si alto riesgo de hemorragia, trasfundir pool de plaquetas según orden médica (Si precisa).
- Realización de pruebas diagnósticas:
- Analítica (hemograma): Valorar el recuento de plaquetas (25 y 27 de marzo, Turno de Noche).
- Intervenciones:
La enfermera:
- Informará a la paciente y la familia del elevado riesgo de hemorragia (24 de marzo, Turno de Mañana).
- Monitorizará las constantes vitales y la aparición de signos de sangrado, que evidencien una posible hemorragia (ya explicados) (Todos los días de su hospitalización, 1 vez por turno).
- Insistirá en el cepillado de dientes suave, desaconsejando el hilo dental (25 de marzo, Turno de Tarde).
- Recalcará la importancia de ejercer presión durante al menos 5 minutos sobre cualquier corte, rasguño, o en zonas de punción venosa (25 de marzo, Turno de Tarde).
- Explicará que debe evitar traumatismos o cortes, limitando el uso de objetos y superficies potencialmente lesivas. Nunca debe andar descalza por posibles daños en los pies (25 de marzo, Turno de Tarde).
- Instruir a la paciente sobre los signos/síntomas que pueden aparecer:
La enfermera explicará a la paciente y su familia que si advierten cualquiera de los signos/síntomas de hemorragia descritos anteriormente, avisen urgentemente (24 de marzo, Turno de Mañana).
| CP: Nauseas y vómitos s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia. |
- Administración del tratamiento médico:
- Ondasetrón: si presenta náuseas o vómitos (Si precisa).
- Intervenciones:
La enfermera:
- Valorará la frecuencia, intensidad, duración y efectos desencadenantes de la nauseas y vómitos de la paciente, además de las características (color, textura, etc.) (Todos los días, 1 vez por turno).
- Evitará la ingesta de alimentos calificados como desagradables por la paciente, además de ocuparse de que no la sirvan comida en los momentos de nauseas (Todos los días, 1 vez por turno).
- Propondrá consejos sobre el hábito alimentario (24 de marzo, Turno de Tarde):
*Ingerir alimentos en pequeñas cantidades y fraccionar la ingesta a lo largo de todo el día en múltiples tomas (5-6 veces/día). Comer despacio y masticando correctamente los alimentos.
*Ingerir alimentos secos (p.ej., cereales, tostadas, galletas), especialmente a primera hora de la mañana.
*Beber a lo largo del día abundantes líquidos, y no tomarlos durante las comidas.
*Evitar comidas copiosas con alto contenido graso (que dificulten la digestión), y comidas muy calientes.
*No ingerir alimentos preferidos cuando presente náuseas o vómitos.
- Insistirá en lograr mantener un ambiente agradable (24 de marzo, Turno de Tarde):
*Evitar olores fuertes y desagradables.
* Descansar después de cada comida, preferiblemente sentada, al menos durante 1 hora.
* Llevar la ropa suelta después de comer.
- Recalcará como método de distracción, el intentar no pensar en experiencias previas similares de náuseas o vómitos (24 de marzo, Turno de Tarde).
- En caso de administrar la medicación antiemética pautada, reevaluará la respuesta de la paciente (Cuando precise de dicha medicación).
- Instruir a la paciente sobre los signos/síntomas que pueden aparecer:
Explicará a la paciente y su familia que si advierten nauseas, avisen (24 de marzo, Turno de Mañana).
- Valoración continuada:
- Valoración continuada día 25:
Se acontecen cambios en la prescripción del tratamiento farmacológico, ya que se suspende la pauta de sueroterapia y se añade dosis de Mycamine diario.
La paciente está acompañada durante todo el día por sus familiares. Ésta se percibe relajada y tranquila, distinguiéndose un estado de ánimo optimista.
En cuanto al patrón nutricional, refiere tener apetito. Ha ingerido todos los alimentos suministrados despacio y a temperatura ambiente. Comienza a ingerir alimentos sólidos (galletas) en el desayuno según se le sugirió el día anterior. Después de comer, descansa en el sillón durante 1 hora. No se perciben olores desagradables en la habitación. Aproximadamente a las 13:30 h avisa porque se acontecen náuseas a posteriori de ingerir la comida, precisando administración de yatrox (efectivo). Las náuseas no desembocan en vómito.
Se incrementa su ingesta hídrica hasta alrededor de 2 L/día. Se retira la pauta de balance hídrico estricto.
El catéter Hickman se muestra permeable y sin signos ni síntomas aparentes de infección.
Por otro lado, haciendo referencia a la mucosa oral no se detectan úlceras ni signos de infección; pero continúa seca e inflamada (grado 1: “dolor y eritema” en la Escala de Mucositis). Así, persiste leve dolor en la cavidad oral (puntuación 1 en la Escala Numérica de la Intensidad del Dolor). Indica que dicho dolor no interfiere en sus actividades habituales. Tampoco se le está administrando ningún fármaco para aliviarlo.
A la pregunta de qué medidas contra la mucositis está llevando a cabo; refiere lavarse los dientes después de cada comida, con un cepillo de dientes de cerdas suaves y dentífrico fluorado. Expresa que no usa hilo dental. Asimismo, ha comenzado a realizar enjuagues bucales regulares con suero salino alternando con bicarbonato, según se le explicó el día previo, evitando así los colutorios con alcohol que pueden irritar la mucosa. Además, durante el turno de mañana se le proporcionan cubitos de hielo para analgesia e hidratación oral.
Continúa aplicándose vaselina en los labios.
Tª axilar: 36.8Cᵒ (Afebril). No demuestra escalofríos ni temblores.
En reposo, la paciente no siente astenia ni fatiga, mostrándose hemodinámicamente estable: FR: 16 r.p.m. Sat.O2: 98% (basal). FC: 74 lpm. TA: 105/60 mmHg. Explica no marearse al cambiar de posición de decúbito supino a bipedestación. Al esfuerzo ligero (caminar durante 10 minutos) continúa aconteciéndose fatiga, debilidad muscular, disnea y aumento de la frecuencia cardiaca; volviéndose a estabilizar en reposo. Por ello, se le propone fraccionar dicha actividad en períodos de tiempo menores. La paciente, explica que intenta realizar las actividades que más la agotan (ducharse, arreglarse, etc.) a primera hora de la mañana, tras el descanso nocturno; e intercala actividades a lo largo del día (leer, escuchar música, etc.) con períodos de descanso siendo así toleradas.
Por otro lado, no se observan signos de sangrado en la paciente (epistaxis, petequias, hematuria, etc.)
Se observa que tanto la paciente y como los familiares respetan todas las medidas de higiene instauradas en la unidad.
Se le explica que debe tomar medidas para evitar traumatismos o cortes con objetos o superficies potencialmente lesivas, haciendo hincapié en que nunca debe caminar descalza por posibles daños en los pies.
A la valoración de la Escala de Evaluación de síntomas Edmonton Symptom Assessment (ESAS) (Anexo V) (7) se obtienen los siguientes resultados: Dolor (intensidad: 1); cansancio (intensidad: 3); nauseas (intensidad: 5); buen apetito (intensidad: 8); bienestar (intensidad: 6); falta de aire (intensidad: 1).
| Hemograma: Leucocitos: 1.70 (x1000/µl) cel/mm3 (leucocitopenia), Hematíes: 2.98 (x106/µl) cel/mm3 (anemia), Hb: 8 g/dL, Hto: 23.9%, Plaquetas: 266.4 (x1000/µl) cel/mm3, Neutrófilos: 0.42 (x1000/µl) cel/mm3 (neutropenia). |
- Valoración continuada día 26:
No se acontecen cambios en la pauta del tratamiento farmacológico.
La paciente está acompañada durante todo el día por su madre. Se muestra relajada, y se percibe alegre y risueña.
En cuanto al patrón nutricional; refiere apetito, ha comido despacio casi todos los alimentos suministrados. Continúa ingiriendo alimentos sólidos en el desayuno. Después de cada comida, descansa sentada en el sillón durante más de 1 hora. Continúa con ingesta hídrica aproximada de 2 L/día.
No se acontecen náuseas ni vómitos, por lo que no se administra yatrox.