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Plan de cuidados de Enfermería. Unidad de Oncología/Hematología

Se realiza cura de catéter Hickman. A la inspección del punto de inserción y la zona circundante, no se muestran signos o síntomas de infección (eritema, calor, induración, prurito o dolor a la palpación, etc.). Así, se confirma el reflujo y la permeabilidad de ambas luces del catéter, y se cubre con un apósito Mepore.

Por otro lado, en referencia a la mucosa oral, continúa mostrando mucositis grado 1 (“dolor y eritema”). Ésta insiste en que el dolor es soportable, y no interfiere en la alimentación, el habla, etc., entre otras actividades.

Así, explica que continúa siguiendo las medidas de higiene bucal para frenar el avance de la mucositis hacia grados mayores, añade que tiene en cuenta también las sugerencias ligadas al hábito alimentario.

Tª axilar: 37.8Cᵒ (febrícula). No señala escalofríos ni temblores. Se extraen hemocultivos según orden médica.

En reposo, la paciente no siente astenia ni fatiga, mostrándose hemodinámicamente estable: FR: 16 r.p.m. Sat.O2: 98% (basal). FC: 74 lpm. TA: 105/60 mmHg. Explica no marearse al cambiar de posición de decúbito supino a bipedestación. Concreta que al ducharse a primera hora de la mañana siente gran fatiga y disnea, por lo que decide reposar en la cama y el sillón durante el resto del día.

Por otro lado, siguen sin observarse signos de sangrado en la paciente (epistaxis, petequias, hematomas, hematuria, etc.). Ésta concreta llevar especial cuidado con los traumatismos y cortes, como se la advirtió.

A la valoración de la Escala de Evaluación de síntomas Edmonton Symptom Assessment (ESAS) (Anexo V)  (7) se obtienen los siguientes resultados: Dolor (intensidad: 1); cansancio (intensidad: 6); nauseas (intensidad: 1); buen apetito (intensidad: 7); bienestar (intensidad: 6); falta de aire (intensidad: 1).

  • Valoración continuada día 27:

No se acontecen cambios en la pauta del tratamiento farmacológico.

Permanece acompañada por sus familiares. Se percibe tranquila. Se continúa distinguiendo un estado de ánimo optimista.

En cuanto al patrón nutricional, refiere tener apetito y ha ingerido todos los alimentos suministrados. Ha acogido como rutina, el descansar incorporada durante 1 hora después de las comidas. No se vuelven a acontecer náuseas ni vómitos; así la paciente añade que es probable que no aparezcan más por el momento, justificando que en anteriores ciclos cuando lograba su desaparición no volvían a surgir.

Continúa con una ingesta hídrica aproximada de 2 L/día.

*Se puede calificar de resuelta la “CP: Nauseas/Vómitos”, debido a su estabilidad en estos últimos dos días y a la declaración de la propia paciente.

El catéter Hickman se muestra permeable y sin signos ni síntomas aparentes de infección.

Por otro lado, continúa mostrando mucositis grado 1 (“dolor y eritema”). Ésta añade que ha descendido el dolor, prácticamente sin ser perceptible. Sigue cumpliendo medidas de higiene bucal y alimentarias dirigidas a evitar el agravamiento de la mucositis.

*Queda resuelto el “DdE: Deterioro de la mucosa oral”, debido a que se ha conseguido estabilizar la gravedad de la mucositis evitando su incremento en grado, y previniendo así la ulceración e infección bucal.

Tª axilar: 36.8Cᵒ (Afebril). No demuestra escalofríos ni temblores. Se muestra hemodinámicamente estable en reposo: FR: 16 r.p.m. Sat.O2: 98% (basal). FC: 74 lpm. TA: 105/60 mmHg. Por otro lado, indica caminar en períodos de 5 minutos en múltiples ocasiones, no destacando fatiga ni disnea hasta la cuarta ocasión, cuando decide reposar en el sillón. Expresa estar satisfecha por este logro acontecido.

Continúa sin observarse signos de sangrado en la paciente.

A la valoración de la Escala de Evaluación de síntomas Edmonton Symptom Assessment (ESAS) (Anexo V)  (7) se obtienen los siguientes resultados: Dolor (intensidad: 1); cansancio (intensidad: 3); nauseas (intensidad: 0); buen apetito (intensidad: 9); bienestar (intensidad: 7); falta de aire (intensidad: 1).

Hemograma: Leucocitos: 1.72 (x1000/µl) cel/mm3 (leucocitopenia), Hematíes: 2.31 (x106/µl) cel/mm3 (anemia), Hb: 8 g/dL, Hto: 23.8%, Plaquetas: 265.4 (x1000/µl) cel/mm3, Neutrófilos: 0.43 (x1000/µl) cel/mm3 (neutropenia).
  1. Informe de traslado (20):

Traslado de la paciente de la Unidad de Oncología/Hematología del Hospital Universitario de Guadalajara (HUG) a la Unidad de Hematología del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Fecha de traslado: 27/03/2019. Hora de alta: 16.00 horas.

Motivo de traslado: Propia petición de la paciente, refiriendo cuestiones personales de residencia.

  • Motivo de ingreso en la Unidad de Oncología/Hematología en el HUG:

Mujer de 47 años de edad que ingresa de modo programado en la Unidad de Oncología/Hematología del HUG el día 17/03/2019, aproximadamente a las 16.00 horas; a cargo del servicio de hematología. El motivo de ingreso se trata de continuar con la administración de un ciclo de quimioterapia de consolidación, comenzando la dosis el día 18/03/2019 a las 12.00 horas. Tras la administración del ciclo completo, queda hospitalizada con el fin de valorar su evolución.

Diagnóstico clínico: LAL Phi+ el día 9/01/2019. Se realizó análisis de sangre debido a que clínicamente presentaba astenia intensa, sofocos, disnea de medios esfuerzos, y amigdalitis junto con otitis recidivantes.

Comenzó a recibir el tratamiento quimioterápico de inducción el día 19 de ese mismo mes, siguiendo el protocolo Pethema lal ph 2008 (Versión 14-4-2009), alcanzando una remisión completa. Seguidamente, a fecha de 17/02/2019 se inicia el tratamiento de consolidación.

Antecedentes personales:

  • No posee antecedentes personales patológicos. Tampoco antecedentes familiares de primer grado de cáncer.
  • Hospitalizada en dos ocasiones en los últimos 3 meses, para recibir tratamiento quimioterápico de inducción y comienzo de consolidación.
  • Alergia a apósito trasparente (Tegaderm).
  • Situación de la paciente al traslado (valoración activa):
  • Diagnósticos de Enfermería y Problemas interdisciplinares activos:
  • CP: Anemia s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.

(Problema interdependiente detectado el 24/03/2019, pendiente de resolver).

  • CP: Riesgo de Infección s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.

(Problema interdependiente detectado el 24/03/2019, pendiente de resolver).

  • CP: Hemorragia s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.

(Problema interdependiente detectado el 24/03/2019, pendiente de resolver).

  • Diagnósticos de Enfermería y Problemas interdisciplinares resueltos:
  • DdE: Deterioro de la mucosa oral (00045) r/c desconocimiento parcial y no poner en práctica estrategias para reducir la gravedad y duración de la mucositis m/p dolor oral, mucosas orales secas e inflamadas, ligero eritema en la cara interna de las mejillas, gingivitis, y verbalizaciones de la propia paciente acerca del malestar oral s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.

*NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

*NIC: Restablecimiento de la salud bucal (1730) y Mantenimiento de la salud bucal (1710).

(Diagnóstico Enfermero detectado el 24/03/2019, y resuelto el 27/03/2019).

  • CP: Nauseas y vómitos s/a efectos adversos del tratamiento de quimioterapia.

(Problema Interdependiente detectado el 24/03/2019, y resuelto el 27/03/2019).

  • Recomendaciones a la paciente:
  • A pesar de lograrse el objetivo de mantener estable el grado de mucositis, deberá de continuar llevando a cabo la rutina de cuidados orales y las medidas dietéticas recomendadas; con el fin de evitar un agravamiento de dicha mucositis.
  • Igualmente, aunque se hayan dejado de acontecer vómitos y náuseas, deberá de seguir desarrollando las sugerencias propuestas acerca del hábito alimentario y el control del ambiente.
  • Vigilará signos y síntomas de descompensación del patrón cardiorrespiratorio, y proseguirá con las medidas recomendadas para evitarlo. Continuará alternando períodos de actividad y descanso.
  • Monitorizará la aparición de signos o alteraciones en las constantes vitales que indiquen posible sangrado, y llevará a cabo las recomendaciones aprendidas para evitar en la medida de lo posible la aparición de lesiones.
  • Observará la aparición de signos y síntomas de infección local o sistémica, desarrollando las actividades de prevención aprendidas durante su hospitalización.
  • Sugerencias a la enfermera de la Unidad de Hematología del 12 de Octubre:
  • Monitorizar la respuesta sintomática de la paciente ante esfuerzos leves.
  • Observar posibles signos y síntomas que evidencien infección local o sistémica.
  • Monitorizar la posible aparición de trombocitopenia, y con ello hemorragias.
  • Vigilar que se mantenga estable y no se incremente el grado de gravedad de la mucositis
  • Adoptar una postura de alerta ante la posibilidad de aparición de náuseas y vómitos.
  1. Bibliografía según Normativa Vancouver:
  • (1) Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales del Salud de EE.UU. [Internet] Información general sobre la Leucemia Linfoblástica Aguda en adultos. [actualizado 2 Ene 2019; citado 29 Mar 2919] [aprox. 8 pantallas]. Disponible en:

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/Patient/page1

  • (2) Vademecum Internacional. Guía farmacológica. Madrid: UBM Médica; 2013.
  • (3) Gonzalez M, Ordóñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina Paliativa. 2º ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.
  • (4) Tejada FJ, Ruiz MR. Mucositis oral: Decisiones sobre el cuidado bucal en pacientes sometidos a radioterapia y quimioterapia conforme a la evidencia. Enfermería Global [Internet]. 2010 Feb [citado 26 Mar 2019]; 9(1):[aprox 22 p.]. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n18/revision2.pdf

  • (5) Junta de Andalucía. Servicio andaluz de salud. Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria –Barthel- [Internet]. Andalucía; [citado 26 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_AutoAVD_Barthel.pdf

  • (6) Junta de Andalucía. Servicio andaluz de salud. Autonomía para las Actividades de la Vida Diaria – Escala de Actividad Karnofsky- [Internet]. Andalucía; [citado 26 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT4_EscKarnofsky.pdf

  • (7) Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos [Internet]. País Vasco; 2008. [citado 26 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf

  • (8) Consejo General de la Psicología de España. Escala de autoestima de Rosemberg [Internet]; [citado 27 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.cop.es/colegiados/pv00520/Escala%20Rosenberg.pdf

  • (9) Espinoza M, Sanhueza O, Barriga O. Escala de Miedo a la muerte de Collett-Lester. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2011 [citado 31 Mar 2019]; 19(5):[aprox 10 p.]. Disponible en:

http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n5/es_15.pdf

  • (10) Junta de Andalucía. Servicio andaluz de salud. de deterioro cognitivo –Escala de Ansiedad de Hamilton [Internet]. Andalucía; [citado 26 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT7_AnsHamilton.pdf

  • (11) NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificaciones. Barcelona: Elsevier; 2012-2019.
  • (12) Johnson M, Bulecheck G, McCoskey J, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros. Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Mosby; 2003.
  • (13) Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Mosby; 2005.
  • (14) Butche KH, MacCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: ElsevierMosby; 2009.
  • (15) Luis MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 3º edición. Barcelona: Masson; 2013.
  • (16) Carpenito L. Enfermería Profesional. Diagnósticos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002.

http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf

  • (17) Chemocare. Manejo de los efectos secundarios de la quimioterapia. [Internet]; [Citado 31 Mar 2914] [aprox. 8 pantallas]. Disponible en:

http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-effects/

  • (18) Asociación Española Contra el Cáncer (AECC). Efectos secundarios más frecuentes: Descripción y consejos. [Internet]; [actualizado 20 Mar 2019; citado 31 Mar 2914] [aprox. 10 pantallas]. Disponible en:

https://www.aecc.es/SOBREELCANCER/TRATAMIENTOS/QUIMIOTERAPIA/Paginas/Efectossecundariosmasfrecuentes.aspx

  • (19)CTO. Capítulo 3. Mucositis [Internet]; [citado 27 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.grupocto.es/tienda/pdf/CM_UrgOnco.pdf

  • (20) Real Decreto, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Ley1093/2010, de 3 de septiembre. Boletín oficial del Estado, nº 225, (16-09- 2010). Disponible en:

http://www.boe.es/boe/dias/2010/09/16/pdfs/BOE-A-2010-14199.pdf

  • (21) Clínica del Dolor Pilar. Cuestionario Breve para la Evaluación del Dolor (Edición Corta). [citado 26 Mar 2019]. Disponible en:

http://www.clinicadolorpilar.com/images/avaluacio_del_dolor.pdf

Anexo I. Consolidación LAL  Protocolo Pethema lal ph 2008 (Versión 14-4-2009):

*Protocolo con Dasatinib 140 mg/día.

  • Sueroterapia: (iniciado 18/03 a las 11.00 h).
  • Suero Glucosalino + 20 mEq de CLK cada 500 cc. (125 ml/h).
  • Bicarbonato 1/6 molar (63 ml/h).
  • Antieméticos: Ondasetron (Yatrox) 16 mg iv cada 12 horas.
  • Seguril: 2 ampollas iv cada 12 horas.
  • Mercaptopurina (MP): (50mg/m2, p.o días 1 a 7, 28 a 35 y 56 a 63): <100 mg los días 17 a 21 de febrero de 2019 y 50 mg los días 22 y 23 de febrero de 2019>; 100 mg del 18 al 22 de marzo de 2019 y 50 mg los días 23 y 24 de marzo de 2019; finalmente 100 mg del 15 al 19 de abril y 50 mg los días 20 y 21 de abril de 2019.
  • Metotrexato: (1.5 g/m2, i.v en infusión continua de 24 horas días 1, 28 y 46; 1/10 de la dosis total en 30 minutos y 9/10 en 23 ½ horas): 250 mg iv en 250cc de SF a pasar en 30 minutos, seguido de 2.100 mg iv en 1000cc de SF a pasar en 23 ½ horas, los días <17 de febrero>, 18 de marzo (iniciado a las 12.00h) y 15 de abril de 2019.
  • Folinato Cálcico: 125 mg iv a las 36 horas exactas de la hora de inicio del Metotrexate o 12 horas desde su finalización y luego continuar con 75mg iv a las 3 horas, y luego 50 mg iv/6h hasta niveles MTX <0.2 mmol/L.
  • Etopósido: (100 mg/m2 cada 12 horas, i.v. (infusión de 1 hora) los días 14 y 42): 156 mg iv cada 12 horas, en 500cc de SF a pasar en 1 hora los días 3 y 31 de marzo de 2019.
  • ARA-C: (1000 mg/m2 cada 12 horas, i.v. infusión de 3 horas días 14-15 y 42-43): 1560 mg iv cada 12 horas, en 500 cc de SF a pasar en 3 horas los días 3, 4, 31 de marzo y 1 de abril de 2019.
  • TIT (Quimioterapia Intratecal Triple): (MTX 12 mg/ARA-C 30 mg/Hidrocort 20 mg) (días 1, 28 y 56): para administrar los días <17 de febrero>, 18 de marzo (13.00 h) y 15 de abril de 2019.
  • Dasatinib: 140 mg cada 24 horas hasta 15 días antes del TPH.

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