Plan de cuidados de un paciente con prótesis de rodilla infectada
Autor principal: Alberto Espeso Izquierdo
Vol. XVII; nº 18; 725
Care plan for a patient with an infected knee prosthesis
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 23/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 725
Autores:
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en la facultad de ciencias de la salud de la universidad de zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Javier Jesús Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería en la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Plan de cuidados de enfermería de un paciente de 83 años que presenta una infección en prótesis de rodilla. Tras intervención de rodilla y ser dado de alta, su familia contacta con los servicios de urgencias por cuadro de desorientación, fiebre y drenaje de contenido por herida quirúrgica. El paciente es ingresado y tras varias intervenciones e ingresos con complicaciones el paciente es dado de alta, perdiendo gran parte de su autonomía, llegando a ser dependiente. Finalmente el paciente muere en su domicilio debido a PCR.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, 14 necesidades Virginia Henderson.
ABSTRACT:
Nursing care plan for an 83-year-old patient with a knee prosthesis infection. After knee surgery and discharge, his family contacts the emergency services due to disorientation, fever and drainage of contents from the surgical wound. The patient is admitted and after several interventions and admissions with complications the patient is discharged, losing much of his autonomy, becoming dependent. Finally the patient died at home due to CRP.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson´s needs.
Caso clínico:
Paciente de 83 años que sufre caída en domicilio sobre lado derecho del cuerpo. Se diagnosticó de fractura de cadera subcapital derecha. Se realizó una artroplastia parcial de cadera con prótesis cementada. Ninguna incidencia durante ingreso tras intervención. Alta sin alteraciones y paciente deambulando.
Tras 3 semanas, la familia contacta con el 061 por cuadro clínico de desorientación y adormilamiento. Drenaje en herida quirúrgica de contenido serohemático, donde todavía conservaba grapas. Fiebre no termometrada.
Tras exploración emisión de gran cantidad de líquido purulento tras presionar. Se toma cultivo.
Crepitantes en base derecha. Abdomen blando y no doloroso. Tensión arterial 116/65 mmHg, frecuencia cardíaca 97 lpm, temperatura 37,5 °C, y SaO2 basal del 97%
A su llegada a urgencias se extrae analítica de sangre y muestra de orina, se realiza radiografía de pelvis. Se obtienen los siguientes resultados:
Leucocitosis 15,93 x 103/μl (4-11) con neutrofilia, y hemoglobina 10 g/dl (14-17). Bioquímica básica normal, salvo PCR 243 mg/l (0-5). Coagulación con protrombina del 27% (70-100%), INR 2,76, tiempo de tromboplastina parcial activada de 46,2 s (27-42) y fibrinógeno 619 mg/dl (150-400). Sedimento urinario con 10 a 15 hematíes/campo sin leucocituria. En la radiografía de pelvis, no se objetivaba luxación de cadera.
Paciente que es ingresado en plante de Enfermedades Infecciosas. Es intervenido por parte de traumatología con luxación, desbridamiento, Friedrich y lavado/limpieza exhaustivos con suero, povidona yodada y agua, recambio de cabeza bipolar Furlong® n.º 49 y cierre por planos con drenaje. A la espera de cultivos obtenidos tanto en Urgencias como en Cirugía, se procedió a cobertura antibiótica empírica con ciprofloxacino y linezolid.
Tras 48 horas, se aisló en material de exudado quirúrgico Enterococcus faecalis y Staphylococcus lugdunensis, cubiertos con antibioterapia pautada inicialmente a la espera de antibiograma.
Durante el ingreso, presentó vómitos negruzcos y estreñimiento prolongado. Se colocó sonda nasogástrica, derivando material oscuro y aire a bolsa, datos compatibles con íleo paralítico posquirúrgico resuelto posteriormente. Durante este proceso se inició NPT total para evitar desnutrición en el paciente anciano. Tras 2 semanas, el paciente toleró la sedestación, con buena evolución clínica y descenso de biomarcadores de sepsis.
Se propusieron al paciente y familiares las opciones terapéuticas:
- Tratamiento quirúrgico àPara intentar erradicar la infección; consistiría en extracción de prótesis y antibioterapia.
- Tratamiento antibiótico supresorà No curaría la infección, pero intentaría evitar la agresión del gesto quirúrgico, sin poder descartarla.
Se procedió al alta hospitalaria, tras 18 días desde la cirugía, con buen estado general y deambulando con andador, manteniéndose antibioterapia con linezolid oral 600 mg/12 h durante 2 semanas más hasta cumplir un total de 4 semanas. Ante el alto riesgo hemorrágico y la resolución del síndrome posflebítico, se decidió suspender acenocumarol. Fue valorado en consulta, tras finalizar el tratamiento antibiótico, por parte de Traumatología y Enfermedades Infecciosas, con evolución satisfactoria, sustituyéndose antibioterapia por levofloxacino 750 mg/24 h y rifampicina 300 mg/12 h.
Se realizaron revisiones mensuales con situación clínica estacionaria y PCR constante en torno a 60 mg/l. Cuatro meses después de la intervención, se tomaron cultivos a través de un orificio fistuloso en cicatriz quirúrgica donde crecieron Finegoldia magna y Propionibecterium spp. Se observó acortamiento de miembro inferior derecho y, en control radiográfico, se confirmó luxación de la prótesis. Se contactó con Traumatología de urgencia, intentándose reducción cerrada en quirófano, sin éxito, por lo que se ingresó nuevamente al paciente.
Al inicio, se detectó hiponatremia de 124 mEq/l (136-145), hiperpotasemia de 5,3 mEq/l (3,4-4,5), PCR 133 mg/l y eosinofilia no presente previamente. Se solicitaron y obtuvieron los siguientes resultados: osmolaridad en suero 280 y orina 110 con excreción de sodio en orina de 87 mmol/l, cortisol sérico de 0,6 μg/dl, cortisol en orina de 24 horas de 8,8 pg y ACTH de 52 pg/ml.
Todos estos datos orientaron a una probable enfermedad de Addison, por lo que se inició tratamiento con hidroaltesona, mejorando la hiponatremia hasta cifras cercanas a la normalidad. Una vez corregido el desequilibrio hidroelectrolítico, se procedió a extracción de prótesis y artroplastia de Girdlestone. En cultivos de exudado de material quirúrgico, se volvió a aislar Enterococcus faecalis. Dada la alergia del paciente a los betalactámicos, y al no poder utilizarse ampicilina, se optó por mantener levofloxacino 750 mg/24 h al alta.
Durante el seguimiento en consultas, se mantuvo clínicamente estable, debiendo mantenerse el tratamiento antibiótico con levofloxacino ante la persistencia de aislamiento de Enterococcus faecalis. Tras la intervención, la calidad de vida del paciente se vio resentida hasta ser dependiente para todas las ABVD (Barthel 5). Tenía buen soporte familiar por parte de sus tres hijas. Finalmente, falleció en su domicilio, 9 meses después de la intervención, tras parada cardiorrespiratoria.
Antecedentes:
Alérgico a betalactamicos. Fumador de 10 cigarrillos diarios, paciente con EPOC. Totalmente autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Hipertensión e hipercolesterolemia.
Hace un año TVP con síndrome posflebítico y trombosis residual en tratamiento anticoagulante.
Tratamiento actual:
Acenocumarol 4 mg, olanzapina 5 mg/24 h, ácido valproico de liberación prolongada 1 g/12 h, topiramato 50 mg/12 h, losartán 50 mg/24 h, furosemida 40 mg/24 h, bromuro de tiotropio 5 μg/24 h.
Valoración de 14 necesidades según Virginia Henderson:
- Respirar normalmente: sin alteraciones.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: debido a emisión de vómitos de color negruzco y tras confirmar un íleo paralítico posterior a la intervención, se procedió a colocar una sonda nasogástrica con aspiración suave a bolsa. Se inicia NPT para evitar desnutrición en el paciente.
- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: en domicilio totalmente autónoma, pero tras ingreso y por impotencia funcional, necesita ayuda para ir al baño, precisando el uso de la cuña. Paciente continente tanto urinaria como fecal.
- Necesidad de mantener una postura adecuada: el paciente sufre una caída y posteriormente debe mantener reposo absoluto hasta su intervención y hasta la recuperación. Al tratarse de un paciente mayor, siempre resulta más complicado volver a tolerar la sedestación tras una intervención.
- Necesidad de descanso: sin alteraciones
- Necesidad de vestirse/desvestirse: precisa ayuda durante el ingreso.
- Necesidad de termorregulación: paciente presenta varios episodios de fiebre no termometrada previos al primer ingreso, y durante los ingresos también presenta episodios de fiebre en este caso sí termometrada.
- Necesidad de higiene y estado de la piel: piel y mucosas en buen estado. Se realizan cambios posturales como método de prevención a la aparición de úlceras por presión.
- Necesidad de evitar peligros: conocedora de riesgos domiciliarios que pueden provocarle caídas. No RAM.
- Necesidad de comunicación: buen entorno familiar que realiza un adecuado trato y manejo de una persona mayor.
- Necesidad de valores y creencias: religioso, practica el cristianismo.
- Necesidad de realización personal y autoestima: sin alteraciones. Buena red familiar.
- Necesidad de actividades recreativas: sin alteraciones.
- Necesidad de aprender: sin alteraciones.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NIC Y NOC:
00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
NOC:
- 0501 Eliminación intestinal
- 50101 Patrón de eliminación
- 50102 Control de los movimientos intestinales
- 50110 Estreñimiento
- 1015 Función gastrointestinal
- 101509 Color del contenido gástrico aspirado
- 101510 Cantidad de residuos en el contenido gástrico aspirado
- 101533 Vómitos
- 2107 Severidad de las nauseas y los vómitos
- 210701 Frecuencia de las náuseas
- 210702 Intensidad de las náuseas
- 210707 Frecuencia de los vómitos
- 210708 Intensidad de los vómitos
- 210719 Vómitos fecaloideos
NIC:
- 1200 Administración de nutrición parenteral total
- Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (p. ej., se prefiere una vía central, las líneas periféricas solo en personas bien nutridas en quienes se prevea una necesidad de NPT durante menos de 2 semanas).
- Utilizar las vías centrales solo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
- Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de 900 mOsm/l.
- Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
- Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
- Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
- Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
- Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
- Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
- 430 Control intestinal
- Anotar la fecha de la última defecación.
- Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Monitorizar los sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
- Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
- Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
- Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
- Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
- Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.
- Instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
- 1080 Sondaje nasogástrico
- Verificar que el paciente no tenga contraindicaciones para la inserción nasal (p. ej., fractura en la base del cráneo; trauma facial, nasal o de los senos nasales; varices o estenosis esofágicas, o anormalidades en la coagulación).
- Seleccionar el tipo y el tamaño de la sonda a insertar (es decir, las sondas de pequeño diámetro se utilizan para alimentar y administrar medicamentos, mientras que las sondas de gran diámetro se emplean para el drenaje gástrico; algunas tienen sistemas de guía electromagnética).
- Explicar al paciente y a su familia las razones para usar una sonda nasogástrica.
- Colocar al paciente en posición de decúbito supino con la cabecera de la cama elevada al menos 30 grados, a menos que esté contraindicado.
- Determinar la longitud del sondaje a insertar en el estómago midiendo el largo de la sonda desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta el final del apéndice xifoides.
- Añadir longitud adicional si la sonda va a pasar a través del esfínter pilórico.
- Proporcionar al paciente un vaso de agua para tragar durante la inserción, según corresponda.
- Lubricar el extremo distal de la sonda con agua o gel soluble en agua.
- Insertar la sonda por el orificio nasal y continuar por la base de la fosa nasal hasta la faringe posterior.
- Indicar al paciente que trague y haga que la sonda avance hasta la marca predeterminada.
- Colocar al paciente del lado derecho para facilitar el movimiento de la sonda hacia el duodeno, si es apropiado.
- Administrar medicamentos para aumentar el peristaltismo, según corresponda.
- Colocar algún protector de piel en la nariz y en las zonas del rostro donde se fijará la sonda.
- Pegar la sonda con cinta adhesiva firmemente a la nariz para que no presione contra la piel de la narina.
- Registrar la profundidad de la sonda.
- Etiquetar la sonda con la fecha y hora de colocación.
- Realizar una radiografía para confirmar la colocación de la sonda en el tracto gastrointestinal.
00011 Estreñimiento
NOC:
- 0501 Eliminación intestinal
- 50101 Patrón de eliminación
- 50104 Cantidad de heces en relación con la dieta
- 50129 Ruidos abdominales
- 2107 Severidad de náuseas y vómitos
- 210701 Frecuencia de las náuseas
- 210702 Intensidad de las náuseas
- 210719 Vómitos fecaloideos
- 1633 Participación en el ejercicio
- 163303 Establece objetivos realistas a corto plazo
- 163309 Realiza ejercicio correctamente
- 163320 Controla la evolución
NIC:
- 450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
- Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.
- Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- 1874 Cuidados de la sonda gastrointestinal
- Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
- Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
- Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
- Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.
- Irrigar la sonda, según corresponda.
- Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
- Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
- Observar si se produce diarrea.
- Vigilar periódicamente el estatus hidroelectrolítico.
- Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
- Reemplazar el líquido gastrointestinal drenado con la solución i.v. adecuada, según prescripción.
- Proporcionar cuidados de la nariz y la boca 3-4 veces al día o cuando sea necesario.
- Proporcionar caramelos duros o chicle para humedecer la boca, según corresponda.
- Iniciar y monitorizar el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del centro.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
- Extraer la sonda cuando esté indicado.
00085 Deterioro de la movilidad física
NOC:
- 0200 Ambular
- 20002 Camina con marcha eficaz
- 20010 Camina distancias cortas
- 20014 Camina por la habitación
- 0216 Movimiento articular: cadera
- 21606 Abducción de 30º
- 21607 Rotación interna de 40º
- Rotación externa de 45º
- 2102 Nivel de dolor
- 210201 Dolor referido
- 210206 Expresiones faciales de dolor
NIC:
- 221 Terapia de ejercicios: ambulación
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
- Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
- Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
- Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
- Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
- 224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
- Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
- Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
- Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio.
BIBLIOGRAFIA:
- Nort american nursing diagnosis association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 218-2020. Elsevier. Madrid: junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª EDICION. Elsevier. Madrid: 2018.
- Bulechk G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª Edición. Elsevier. Madrid: 2018.