Plan de cuidados de una paciente en su periodo de hospitalización tras una intervención quirúrgica por fractura de cadera
Autora principal: Diana Teodora Ferenczi Ratiu
Vol. XVIII; nº 5; 239
Care plan of a patient during her hospitalization period after surgical intervention for hip fracture
Fecha de recepción: 29/01/2023
Fecha de aceptación: 06/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 239
Autor principal:
Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Coautores:
Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España
María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Roxana Nica Burghiu. Graduada de Enfermería .Zaragoza. España
Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Beatriz Viar Olivito Graduado en Enfermería. Zaragoza. España
Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Trabajo basado en un caso de una paciente dependiente que acude a urgencias por una caída accidental nocturna en un episodio de desorientación en la residencia donde vive.
Tras la realización de las pruebas complementarias necesarias prescritas por el facultativo de urgencias y el Traumatólogo de guardia, se diagnostica una fractura de cadera derecha. Por este motivo se decide hospitalizar a la paciente para intervenirla quirúrgicamente.
Se realiza un plan de cuidados enfermeros postquirúrgico integral basado en el modelo teórico enfermero de las Necesidades de Virginia Henderson. Este plan de cuidados se aplica a lo largo del periodo de hospitalización en planta hasta recibir el alta hospitalaria.
PALABRAS CLAVE: plan de cuidados, diagnósticos, intervenciones, actividades, fractura de cadera.
ABSTRACT:
Work based on a case of a dependent patient who goes to the emergency room due to an accidental fall at night in an episode of disorientation in the residence where she lives.
After carrying out the necessary complementary tests prescribed by the emergency physician and the Traumatologist on duty, a right hip fracture was diagnosed. For this reason, it was decided to hospitalize the patient for surgical intervention.
A comprehensive post-surgical nursing care plan is carried out based on Virginia Henderson’s Theoretical Nursing model of Needs. This care plan is applied throughout the period of hospitalization in the ward until hospital discharge is received.
KEYWORDS: care plan, diagnostics, interventions, activities, hip fracture.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 85 años. Acudió a urgencias remitida desde su residencia el pasado 3 de enero tras una caída accidental de la cama en un episodio de desorientación y agitación nocturna.
INFORME DE URGENCIAS:
Refiere dolor en pelvis. Se aprecian hematomas en zona pelviana.
Durante la entrevista de enfermería la paciente está consciente, presenta nerviosismo y desorientación en tiempo y espacio. Obtengo la información gracias a su acompañante (hija). La paciente es dependiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Incontinencia fecal y urinaria. En la residencia le dan una dieta triturada y líquidos con espesantes (llevaba prótesis dental pero ya no la utiliza). En cuanto a la movilización de la paciente, su hija comenta que los trabajadores de la residencia la suelen levantar a una silla de ruedas 2 veces al día, y sus familiares acuden a visitarla y a pasear con ella hasta 5 veces por semana. En la residencia realizan con la paciente ejercicios de estimulación cognitiva adaptados para ella.
Su hija también nos informa de que desde hace dos años, la paciente lleva una úlcera por presión de grado III en el talón derecho y que la enfermera de su centro de salud acude a la residencia tres veces por semana a realizar la cura y el seguimiento de la úlcera.
Datos personales:
Demencia tipo Alzheimer. Hipertensión. AcxFa. Disfagia.
Medicación habitual: Furosemida 40mg, Acenocumarol 4mg, Lorazepam 1 mg, Trazodona 100mg, Valsartán 160mg, Bisoprolol 2,5mg, Paracetamol 1g.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
Paciente consciente y desorientado en tiempo y espacio. Poco colaboradora. Normohidratada y normocoloreada.
Constantes vitales: Tensión arterial 163/84, Frecuencia cardiaca 103x’, Saturación de oxígeno 93% basal, Temperatura 36,9º.
Auscultación cardiopulmonar: Hiperventilación, taquicardia.
Auscultación abdominal: Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación.
EID: Se aprecia hematoma. La paciente refiere dolor en la movilización de la misma.
Pruebas complementarias: Rx pelvis, Electrocardiograma, analítica de sangre y orina.
Tras la realización de las pruebas indicadas por el facultativo de urgencias, y tras la valoración del traumatólogo de guardia del hospital la paciente fue diagnosticada de fractura de pelvis derecha. Se decidió su ingreso en planta para ser intervenida quirúrgicamente el día 5 de enero.
SEGUIMIENTO EN PLANTA 10 ENERO. SITUACIÓN ACTUAL DE LA PACIENTE POST IQ
A su ingreso se colocó colchón antiescaras y taloneras para prevenir la aparición de nuevas úlceras por presión. En los últimos días se observa enrojecimiento en zona del sacro, por lo que se coloca un apósito de protección en la zona.
Se realiza seguimiento de su talón derecho. Evolución favorable tras tratamiento con Prontosan y UrgoStart.
Dolor controlado con la analgesia pautada por Traumatología. Buen aspecto de la herida quirúrgica; seguimiento de la herida por parte de Enfermería y Traumatología (cura Mölndal).
Tras IQ, colocación de sonda vesical por retención de 1500cc. Registrado que no realiza deposición desde que llegó a urgencias Ingestas muy escasas.
Ya ha comenzado a levantarse a sillón al menos una vez al día.
MODELO TEÓRICO DE ENFERMERIA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1º. Necesidad de respirar:
• Datos a considerar: Normocoloreada. SaO2:93%; PA:163/84; FC: 103 ppm. HIPERTENSIÓN. ACxFA.
2º. Necesidad de alimentación/ Hidratación:
• Manifestaciones dependencia: Disfagia. Necesita ayuda total para alimentarse e hidratarse.
• Datos a considerar: Dieta ACV, baja en sal y diabética. líquidos con espesantes y/o gelatinas.
3º. Necesidad de eliminación:
• Manifestaciones de dependencia: Dependencia total. Pañales.
• Datos a considerar: Estreñimiento: no deposición desde el día 3 de enero.
4º. Necesidad de movilización:
• Manifestaciones de dependencia: Reposo relativo cama-sillón.
• Datos a considerar: En la residencia la levantan a una silla de ruedas dos veces al día.
5º. Necesidad de dormir/descansar:
• Manifestaciones de dependencia: Apenas descansa por el dolor de su pelvis.
6º. Necesidad de vestirse y desvestirse:
• Manifestaciones de dependencia: Precisa ayuda total para vestirse y desvestirse.
7º. Necesidad de Termorregulación:
• Datos a considerar: 36,9ºC.
8º. Necesidad de higiene de la piel:
• Manifestaciones de dependencia: Ayuda total para realizar el aseo y las curas de la úlcera del talón. Enrojecimiento en zona del sacro.
• Datos a considerar: UPP III en seguimiento por el centro de salud. Evolución favorable durante seguimiento hospitalario. Colocado colchón antiescaras, taloneras y apósito de protección en el sacro. Norton 9.
9º. Necesidad de seguridad:
• Manifestaciones de dependencia: Riesgo alto de caídas (Downton 4).
10º. Necesidad de comunicación:
• Manifestaciones de dependencia: Demencia tipo Alzheimer.
11º. Necesidad de Valores/ creencias:
• Ningún dato que destacar.
12º. Necesidad de autorrealización:
• Datos a considerar: Ejercicios de estimulación cognitiva en residencia.
13º. Necesidad de entretenimiento:
• Datos a considerar: Actividades adaptadas en residencia
14º. Necesidad de descubrir y satisfacer la curiosidad/aprendizaje:
• Ningún dato que destacar.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA SU PERIODO DE HOSPITALIZACIÓN
DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN (00103): Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica.
NOC:
1010: Estado de deglución: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
Indicadores:
– 1010008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo.
– 1010015: Mantener la cabeza relajada y el tronco erecto.
– 1010018: Estudio de la deglución.
1101: Prevención de la aspiración: Acciones para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Indicadores:
– 191801: Evitar factores de riesgo.
– 191809: Mantener la higiene bucal.
– 191803: Se incorpora para comer o beber.
– 191806: Conservar una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas.
1100: Salud oral: Estado de la boca, dientes, encías y lengua. Indicadores:
– 110001: Limpieza de la boca.
– 110002: Limpieza de los dientes.
– 110003: Limpieza de las encías.
– 110012: Integridad de la mucosa oral.
NIC:
Precauciones para evitar la aspiración (3200): Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
Actividades:
– Evaluar la presencia de disfagia según corresponda.
– Vigilar en nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
– Colocación erguida a más 30º (alimentación por SNG), a 90º, o lo más incorporado posible.
– Evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.
– Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administración.
– Proporcionar cuidados orales.
Terapia de deglución (1860): Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
Actividades:
– Proporcionar/usar dispositivos de ayuda, si se precisa.
– Evitar el uso de pajitas para beber.
– Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución.
– Enseñar a la familia/cuidados a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
– Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.
– Proporcionar cuidados bucales.
Vigilancia (6650): Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
– Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
– Comprobar el estado neurológico.
– Monitorizar la capacidad cognitiva.
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES (00002):
Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. NOC:
1004: Estado nutricional: Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas.
Indicadores:
– 100401: Ingesta de nutrientes.
– 100402: Ingesta de alimentos.
– 100408: Ingesta de líquidos.
– 100411: Hidratación.
1008: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un periodo de 24 horas.
Indicadores:
– 100801: Ingestión alimentaria oral.
– 100803: Ingestión de líquidos orales.
– 100804: Administración de líquidos i.v.
NIC:
Manejo de la nutrición (1100): Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes. Actividades:
– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Ajustar la dieta según sea necesario (proporcionar alimentos con alto contenido proteico, aumentar o reducir las calorías, aumentar o disminuir las vitaminas, minerales o suplementos…).
– Realizar o ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer.
– Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
– Contar o pesar los pañales, según corresponda.
– Realizar sondaje vesical si es preciso.
– Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.
– Administrar terapia i.v según prescripción.
– Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, según corresponda.
– Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
Manejo de líquidos/electrolitos (2080): Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrolitos.
Actividades:
– Administrar líquidos, si está indicado.
– Favorecer la ingesta oral.
– Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v, transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulado por una bomba.
– Asegurarse de que la solución i.v que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante.
Terapia nutricional (1120): Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que está desnutrido o con alto riesgo de desnutrición.
Actividades:
– Completar una valoración nutricional, si procede.
– Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.
– Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
– Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.
RETENCIÓN URINARIA (00023): Vaciado incompleto de la vejiga. NOC:
0503: Eliminación urinaria: Recogida y eliminación de la orina . Indicadores:
– 050306: Cantidad de la orina.
– 050313: Ingesta de líquidos.
– 050332: Retención urinaria.
– 050312: Incontinencia urinaria.
NIC:
Sondaje vesical (0580): Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
Actividades:
– Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor.
– Mantener una técnica aséptica estricta.
– Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
– Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
– Monitorizar las entradas y salidas.
Cuidados del catéter urinario (1876): Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
Actividades:
– Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
– Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
– Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
– Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
– Observar las características del líquido drenado.
– Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
Cuidados de la retención urinaria (0620): Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga. Actividades:
– Insertar una sonda urinaria, según corresponda
– Monitorizar las entradas y salidas
– Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión
ESTREÑIMIENTO (00011): Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces que pueden ser excesivamente duras y secas.
NOC:
0501: Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces. Indicadores:
– 050104: Cantidad de heces en relación con la dieta.
– 050112: Heces blandas y formadas.
– 050129: Ruidos abdominales.
1015: Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
Indicadores:
– 101501: Tolerancia alimentos.
– 101504: Color de las deposiciones.
– 101505: Consistencia de las deposiciones.
– 101506: Volumen de las deposiciones.
1014: Apetito: Deseos de comer. Indicadores:
– 101406: Ingesta de alimentos.
– 101407: Ingesta de nutrientes.
– 101408: Ingesta de líquidos.
– 101409: Estímulos para comer.
NIC:
Administración de enema (0466): Instilación de una solución en el aparato digestivo inferior. Actividades:
– Determinar la razón para la administración del enema.
– Verificar la orden del médico para el enema y la ausencia de cualquier contraindicación.
– Proporcionar intimidad.
– Ayudar al paciente a colocarse en la posición adecuada (decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha flexionada en los adultos y decúbito supino en los niños).
– Comprobar que la solución de irrigación está a la temperatura adecuada.
Control intestinal (0430): Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
Actividades:
– Anotar la fecha de la última defecación.
– Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
– Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
– Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos segundarios gastrointestinales.
Manejo del estreñimiento/impactación fecal (0450): Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
– Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
– Comprobar las defecaciones: frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
– Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
– Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
INCONTINENCIA FECAL (00014): Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.
NOC:
0113: Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento.
Indicadores:
– 011319: Estado cognitivo.
– 011307: Fuerza muscular.
– 011324: Control intestinal.
0920: Nivel de demencia: Gravedad de las perturbaciones irreversibles en la conciencia y la cognición que conduce a pérdidas funcionales en la esfera mental, física y social durante un periodo prolongado de tiempo.
Indicadores:
– 092011: Dificultad para expresar las necesidades.
– 092012: Dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria.
– 092016: Inmovilidad.
– 092020: Incontinencia intestinal.
NIC:
Ayuda con el autocuidado: Micción/defecación (1804): Ayudar a otra persona en las eliminaciones.
Actividades:
– Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
– Disponer intimidad durante la eliminación.
– Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
– Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
– Controlar la integridad cutánea del paciente.
Cuidados de la incontinencia intestinal (0410): Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.
Actividades:
– Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
– Instruir al paciente/familia a que lleve un registro de las defecaciones, si es preciso.
– Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
– Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad según se precise.
– Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
– Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
– Mantener la cama y la ropa limpias.
– Proporcionar pañales de incontinencia, según se precise.
Cuidados perineales (1750): Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.
Actividades:
– Ayudar con la higiene.
– Mantener el periné seco.
Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades:
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antiescaras, horario de cambios posturales…).
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC:
0208: Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores:
– 020801: Mantenimiento del equilibrio.
– 020804: Movimiento articular.
– 020802: Mantenimiento de la posición corporal.
0222: Marcha: Habilidad para caminar con una alineación correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular y con paso firme.
Indicadores:
– 022203: Postura al caminar.
– 022208: Punto de apoyo.
– 022212: Rango de flexión de la cadera derecha.
0216: Movimiento articular: cadera: Rango de movilidad activa de la cadera con movimiento. Indicadores:
– 026001: Flexión rodilla recta de 90º.
– 021602: Extensión rodilla recta de 0º.
– 021605: Abducción de 45º.
– 021606: Abducción de 30º.
1616: Rendimiento de los mecanismos corporales: Acciones personales para mantener la alineación corporal correcta y para prevenir la tensión musculoesquelética.
Indicadores:
– 161602: Utilizar una postura sentada correcta.
– 161603: Utilizar una postura acostada correcta.
– 161614: Mantener la flexibilidad de las articulaciones.
NIC:
Ayuda con el autocuidado (1801): Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.
Actividades:
– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene persona, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Cambio de posición (0840): Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Colocar en posición de alineación corporal correcta.
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado.
– Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.
Cuidados del paciente encamado (0740): Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
– Subir las barandillas, según corresponda.
– Vigilar el estado de la piel.
– Ayudar con las medidas de higiene.
– Ayudar con las actividades de la vida diaria.
Fomentar la mecánica corporal (0140): Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.
Actividades:
– Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
– Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.
– Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046): Alteración en la epidermis y/o la dermis.
NOC:
1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
– 110104: Hidratación.
– 110111: Perfusión tisular.
– 110113: Integridad de la piel.
– 110115: Lesiones cutáneas.
– 110117: Tejido cicatricial.
1102: Curación de la herida quirúrgica: por primera intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
– 110201: Aproximación cutánea.
– 110202: Aproximación de los bordes de la herida.
– 110203: Formación de cicatriz.
1103: Curación de la herida (úlcera del talón): por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.
Indicadores:
– 110320: Formación de cicatriz.
– 110321: Disminución del tamaño de la herida.
– 110317: Olor de la herida.
NIC:
Cambio de posición (0840): Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
– Proporcionar un colchón firme.
– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Colocar en posición de alineación corporal correcta.
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor
– Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
– Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.
– Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
Cuidados de las heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
– Despegar los apósitos y el esparadrapo.
– Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje color, tamaño y olor.
– Medir el lecho de la herida, según corresponda.
– Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
– Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
– Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
– Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
– Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
– Colocar mecanismos de alivio de presión, según corresponda.
– Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
Cuidados de las úlceras por presión (3520): Facilitas la curación de úlceras por presión. Actividades:
– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
– Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
– Limpiar la úlcera co0n la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Cuidados del sitio de incisión (3440): Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
– Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
– Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
– Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
– Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.
– Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
– Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
– Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Vigilancia de la piel (3590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Actividades:
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Valorar el estado de la zona de incisión.
– Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
– Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
BIBLIOGRAFIA
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- Moorhed S, Johnson M, Maas ML, Swanson Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
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