Plan de cuidados en el paciente EPOC reagudizado. Caso clínico
Autora principal: Ana Ledesma Redrado
Vol. XVI; nº 2; 102
Care plan for the exacerbated COPD patient. Clinical case
Fecha de recepción: 07/12/2020
Fecha de aceptación: 15/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 102
Autores:
1- Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Torrero- La Paz (Zaragoza, España).
Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario de Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza, España). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
2- Eduardo Delgado Roche. Centro de Salud Miralbueno (Zaragoza, España). Graduado en Enfermería (Universidad de Alcalá). Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
3- Rocío Herranz Lacruz. Servicio Aragonés de Salud, España. Graduada en enfermería. Máster en Cuidados Integrales de Enfermería en Situaciones Críticas y Urgencias en el Adulto. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4- Sofía Maestro Cebamanos. Centro de Salud San José Sur (Zaragoza, España). Graduada en Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
5- María Egea Auría. Centro de Salud Parque Goya (Zaragoza, España). Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
1- Resumen.
El envejecimiento de la población en los países desarrollados ha conllevado un incremento del número de patologías crónicas. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las patologías con mayor prevalencia en nuestro medio. Algunos factores como el tabaquismo, la falta de adherencia terapéutica o el mal manejo de la terapia inhalatoria hace que estos pacientes tengan numerosas reagudizaciones generando un problema de salud importante para los sistemas sanitarios. En el presente artículo se presenta uno de los retos con los que nos enfrentamos los profesionales de atención primaria, el abordaje del paciente crónico donde la educación sanitaria y la implicación del paciente en su autocuidado son piezas claves.
Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, fenotipos, cuidados de enfermería, atención primaria.
2- Abstract.
The aging of the population in developed countries has led to an increase in the number of chronic diseases. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the most prevalent pathologies in our environment. Some factors such as smoking, lack of therapeutic adherence or poor management of inhalation therapy means that these patients have numerous exacerbations, generating an important health problem for health systems. This article presents one of the challenges that primary care professionals face, the approach to chronic patients where health education and patient involvement in self-care are key elements.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease; phenotypes; nursing care; primary care.
3- Introducción.
La Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad progresiva que cursa con una obstrucción crónica del flujo aéreo que no es completamente reversible, suele ser progresiva y se asocia a una reacción inflamatoria anormal por agentes nocivos, fundamentalmente el tabaco.
Se trata de una patología infradiagnosticada, con elevada morbi-mortalidad¹, por lo que se recomienda llevar a cabo una espirometría una vez al año a todos aquellos pacientes que tengan más de 35 años, fumen más de 10 paquetes/año y tengan sintomatología respiratoria (tos crónica, expectoración, disminución de la tolerancia al ejercicio, infecciones respiratorias o disnea) para poder llevar a cabo un diagnóstico precoz.
Dentro del EPOC podemos encontrar dos entidades diferenciadas: la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar. Los cuales según la Guía española de la EPOC (GesEPOC ) a su vez se pueden subdividir en las siguientes formas clínicas (fenotipos) dentro del EPOC²:
Fenotipo A no reagudizador.
Fenotipo B Mixto de EPOC- Asma: El cual puede ser reagudizador o no reagudizador.
Fenotipo C reagudizador enfisema
Fenotipo D reagudizador bronquitis crónica.
Por lo general, cuanto más avanza la enfermedad, en los pacientes agudizadores hay mayor número de exacerbaciones e ingresos hospitalarios que conducen de manera progresiva hacia la muerte.
A continuación se presenta un caso clínico que refleja el abordaje que llevamos a cabo en atención primaria de este tipo de pacientes considerando el tipo de fenotipo y los diagnósticos de enfermería detectados.
4- Exposición del caso.
Paciente de 57 años que desde hace 13 años sufre una enfermedad respiratoria crónica. Vive con su mujer y con sus 2 hijos de 17 y 15 años. En los últimos 3 años ha ingresado 6 veces en el hospital por reagudización de su patología de base. En el momento actual llama a la consulta de enfermería del centro de atención primaria por sensación disneica.
Al consultar la historia clínica electrónica observamos que fue valorado el día anterior por su médico de atención primaria e inició tratamiento con Levofloxacino y ajustó el soporte inhalatorio que el toma de forma crónica (salmeterol, bromuro de ipratropio, budesonida).
Al explorar al paciente también observó un empeoramiento de su disnea, para mesurarla empleó la escala propuesta por la Medical Research Council (escala MRC) mensurándola en un Grado III (Tabla 1).
A la auscultación observó una hipofonesis generalizada con espiración alargada sugestiva de infección aguda de las vías respiratorias inferiores.
5- Valoración por patrones funcionales alterados (M. Gordon):
Para llevar a cabo una evaluación holística de su estado de salud y considerando los datos de la historia clínica y los aportados por la exploración clínica realizada el día anterior por su médico de atención primaria llevamos a cabo una valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon:
Patrón 1: Percepción/ Manejo de salud.
Estado vacunal: Falta vacuna del Neumococo 23. No alergias medicamentosas.
Escasa adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico.
Fumador de 20 cigarrillos/día. Estilo de vida sedentario.
Buen soporte familiar.
Patrón 2: Nutricional/ metabólico.
IMC 19.
Temperatura de 37,2º.
Patrón 3: Eliminación.
No hay alteraciones relacionadas con este patrón.
Patrón 4: Actividad/ Ejercicio.
Autónomo para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) pese al Grado III de disnea. El encamamiento le condiciona las ABVD.
Grado 4 en la escala BODE (Tabla 2)
Test de la marcha 6MW. 400m caminados con saturación de oxígeno mínimo al 80%.
Patrón 5: Sueño/Descanso.
Este patrón puede estar alterado por la disnea y la tos.
Patrón 6: Cognitivo/Perceptivo.
Respecto al dolor el paciente refiere malestar general. Además refiere dificultades en la comprensión del tratamiento.
Patrón 7: Autopercepción/Autoconcepto.
El paciente refiere ansiedad y nerviosismo. La disnea y el malestar general son síntomas que en ocasiones se asocian a estos cuadros de nerviosismo.
Patrón 8: Rol/ Relaciones.
Buen soporte familiar. No se encuentran alteraciones en este patrón.
Patrón 9: Sexualidad/ Reproducción.
No valorado.
Patrón 10: Adaptación/Tolerancia al estrés.
No alterado.
Patrón 11: Valores/ Creencias.
Sin alteraciones
6- Diagnósticos (NANDA), Objetivos (NOC) e Intervenciones (NIC) ³ ⁴ ⁵:
Los diagnósticos enfermeros (NANDA) detectados tras la valoración según patrones funcionales fueron:
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| 00078- Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Definición: Modelo de regulación e integración dentro de la vida diaria de un programa para el tratamiento de una enfermedad y sus secuelas que resulta insatisfactorio para afrontar los objetivos de salud inespecíficos. R/C desconocimiento de la patología y tratamiento y persistencia de hábitos tóxicos M/P reagudizaciones frecuentes de su patología de base.
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| 00092- Intolerancia a la actividad
Definición: Energía física o psíquica insuficiente para tolerar o completar las actividades diarias precisas o deseadas. R/C reagudización de su patología de base M/P disnea que le dificulta para sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
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| 00032- Patrón respiratorio ineficaz
Definición: La inspiración y la espiración no proporcionan una ventilación adecuada. R/C fatiga de los músculos respiratorios M/P falta de aliento y disnea.
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| 00146- Ansiedad
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte del peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. R/C cambios en el estado de salud M/P angustia, nerviosismo y temblor.
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7- Exacerbaciones en el EPOC:
Los pacientes EPOC sufren de 1-4 episodios de exacerbación al año, son una característica habitual de la enfermedad cuando está en un estadio moderado o grave ⁶, por ello es de vital importancia distinguir cuándo estamos frente a una situación de este tipo para tomar medidas de forma temprana. La educación sanitaria al paciente y a la familia es una herramienta fundamental para la detección temprana. En el caso del paciente presentado anteriormente y debido a su historial anterior reconoció de forma temprana los signos de alarma y reconsulta entre los principales encontramos:
- Aumento de la disnea
- Incremento de la tos y/o esputo basal
Otros también a tener en cuenta son:
- La mucosidad cambia de un color claro a verde o amarillo
- Dolor costal
- Fiebre
- Edemas
- Irritabilidad, desorientación o somnolencia
- Cefalea
8- Actividades enfermeras para la prevención de las reagudizaciones:
Basándonos en la numerosa documentación de la que disponemos sobre el diagnóstico, manejo, tratamiento y prevención del EPOC publicados por la Iniciativa Global para el EPOC (GOLD) como otras importantes entidades científicas ⁷ ⁸ ⁹ llevamos a cabo las siguientes intervenciones comunitarias desde atención primaria para prevenir futuras exacerbaciones:
–Abandono tabáquico
El tabaco es la principal causa del EPOC. El abandono del tabaco frena la destrucción del árbol bronquial, existe una mejor respuesta al tratamiento y por tanto aumenta la supervivencia.
Según la evidencia científica se observa que la combinación de la educación para la salud y el tratamiento farmacológico asociado da mayor tasa de éxito.
-Mantenimiento de un IMC adecuado.
El bajo peso corporal tiene un mal pronóstico en el paciente EPOC. Se relaciona con un deterioro de la función pulmonar, disminución de la actividad física y con ello de la realización de las ABVDs y una mayor tasa de mortalidad. Nuestro paciente tiene un IMC 19, muy próximo a los 18,5 que aconseja la OMS, por lo que es muy importante asegurar la ingesta calórica y de nutrientes (dieta sana y equilibrada). Podemos darle algunos tips como:
- Fraccionar las ingestas en poca cantidad y varias veces al día.
- Evitar comidas muy abundantes
- Si disnea: dieta de fácil masticación.
- Comer sentado y preparar platos sabrosos para combatir la falta de hambre.
- Evitar bebidas gaseosas.
-Vacunación:
Una cobertura vacunal adecuada en el paciente EPOC logra reducir el número de exacerbaciones y por tanto reduce la mortalidad. La vacuna de la gripe estacional se administrará anualmente y también está indicada la administración de la vacuna contra el Neumococo 23, ya que reduce la incidencia de neumonía adquirida en pacientes EPOC menores de 65 años. En el caso de nuestro paciente administramos la vacuna del Neumococo 23 después de haber pasado esta reagudización.
-Ejercicio físico:
Nunca es tarde para comenzar a hacer ejercicio físico. Se recomienda hacer 30 min diarios de ejercicio físico. en caso de que exista una intolerancia a la actividad se puede fraccionar. Hay que buscar el tipo de ejercicio que más motive al paciente.
Aconsejaremos al paciente que cuando realice ejercicio siempre lleve la medicación de rescate que lleve pautada. Que inhale por la nariz y exhale por la boca con los labios fruncidos, procurando que la exhalación dure el doble que la inhalación.
-Rehabilitación respiratoria:
Sin duda es el pilar fundamental. Entre ellos encontramos los ejercicios respiratorios con el espirómetro de incentivo, las respiraciones diafragmáticas… El drenaje bronquial favorece la movilización y eliminación de las secreciones.
-Manejo de inhaladores:
- Cartucho presurizado sin cámara inhaladora.
Su principal inconveniente es que se debe coordinar entre la inspiración y el disparo. Para ello el paciente debe estar incorporado para que el tórax se pueda expandir. El cartucho se sujeta con los dedos índice y pulgar (índice arriba y pulgar en la parte inferior). El paciente debe llevar a cabo una espiración lenta y profunda. Colocar el cartucho en la boca y sellar con los labios alrededor del cartucho e inspirar lentamente. Una vez comienza la inspiración se lleva a cabo el disparo. Se retira el cartucho de la boca y se mantiene la respiración 10 sg. Entre inhalaciones se debe esperar 30 sg. Al terminar las inhalaciones se debe enjuagar la boca.
- Con cámara inhaladora
Las cámaras facilitan la administración del inhalador de los cartuchos presurizados, ya que no requiere coordinación con la respiración. La vida media de las partículas en una cámara es de 30 sg. Al terminar la inhalación se debe enjuagar la boca de igual manera que con los cartuchos.
- Dispositivos de polvo seco.
Es una alternativa a los cartuchos presurizados. Los fármacos que más se administran mediante este formato son los corticoides. La ventaja que dispone este formato es que no requiere sincronización con la inspiración, ya que es la propia inspiración la que activa la liberación.
Broncodilatadores y corticoides.
La base del tratamiento del EPOC son los broncodilatadores, ya que disminuyen la obstrucción bronquial mejorando la disnea. Existen 4 tipos fundamentalmente:
- B2- agonistas:
- De acción corta: Salbutamol y Terbutalina (SABA).
- De acción larga: Salmeterol, Formoterol, Indacaterol (LABA).
- Anticolinérgicos:
- De acción larga: Bromuro de tirotropio (LABA)
En el EPOC de alto riesgo y fenotipo agudizador bronquítico crónico el primer escalón será la doble terapia broncodilatadora (LABA y LAMA). También se puede añadir corticoides y mucolíticos según las necesidades del paciente.
9- Conclusiones:
Uno de los pilares fundamentales para evitar las reagudizaciones en el paciente EPOC es trabajar la conciencia de enfermedad: abandono del hábito tabáquico y la adherencia al tratamiento, como hemos podido identificar en nuestro caso. La educación para la salud en este tipo de patologías crónicas es prioritaria siendo la atención primaria una pieza clave.
10- Bibliografía:
1- GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016;388:1545-602.
2- Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017..
Arch Bronconeumol, 53 (2017), pp. 4-64.
3- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015- 2017. 1ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2015.
4- Moorhead S, Jhonson M, Mass ML y Swansan E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de Resultados. 5ª edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
5- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
6- Abbatecola AM, Fumagalli A, Bonardi D, Guffanti EE. Practical management problems of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly: acuteexacerbations. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:S49-54. DOI: 10.1097/01.mcp.0000410748.28582.22 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7- Guía para el abordaje de los cuidados a personas con EPOC en atención primaria en el SSPA.
8- Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: Atención integral al paciente EPOC desde la Atención Primaria a la Especializada.
https://www.semfyc.es/biblioteca/guia-de-practica-clinica-atencion-integral-al-paciente-con-epoc/
9- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC.
http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide
11- Anexos:
| Tabla 1: Escala de la Disnea del British Medical Research Council |
| GRADO 1 | Disnea esperable por las características de la actividad, como un esfuerzo extremo. |
| GRADO 2 | Incapacidad para mantener el paso de otras personas cuando sube escaleras o cuestas ligeras. |
| GRADO 3 | Incapacidad de mantener el paso por terreno llano, con otras personas de la misma edad y constitución. |
| GRADO 4 | Aparición de disnea durante la realización de actividades como subir un piso o caminar 100 m en llano. |
| GRADO 5 | Disnea de reposo o durante la realización de las actividades de la vida diaria. |