Plan de cuidados en paciente con amputación digital en pie diabético
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XV; nº 20; 1058
Patient care plan with digital amputation for diabetic foot
Fecha de recepción: 09/09/2020
Fecha de aceptación: 08/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1058
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Master Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
Varón de 67 años que padece isquemia crónica en miembros inferiores, habiendo sido intervenido anteriormente de un bypass fémoro-poplíteo en la extremidad inferior derecha, sufre una reagudización de la isquemia por la obstrucción y deterioro del bypass. Debido a dicha isquemia sufre necrosis precisando como tratamiento definitivo la amputación digital de segundo y tercer dedo de pie derecho.
PALABRAS CLAVE:
Amputación, isquemia, diabetes, dolor.
ABSTRACT:
A 67-year-old male patient who suffers from chronic ischemia in both lower limbs and has a femoral-popliteal bypass surgery done previously on his lower right limb, is undergoing an ischemia reaguditation due to bypass obstruction and deterioration. A second and third right to digital amputation is required as a final treatment due to necrosis.
KEYWORDS:
Amputation, ischemia, diabetes, pain
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 67 años que acude a urgencias por dolor en reposo mantenido de MID y evolución de dos pequeñas lesiones diabéticas que evolucionaron a necrosis de segundo y tercer dedo de pie derecho.
Dos semanas previas había acudido a urgencias por el mismo motivo pero dada la situación en el Hospital del COVID-19 se había desestimado intervención quirúrgica e ingreso en esos momentos. El paciente lo entendió y lo aceptó. Se mantuvo actitud conservadora con curas en domicilio cada 48 horas con betadine y medicación analgésica vía oral.
Cuando el paciente vuelve a urgencias dado que no cede el dolor y la necrosis empeora se decide ingreso en planta de Cirugía Vascular.
Existen evidencias epidemiológicas que confirman la asociación entre diabetes y enfermedad arterial periférica. La macroangiopatia se caracteriza por lesiones arterioscleróticas en los distintos territorios arteriales.
Cuando el pie diabético presenta isquemia en el pie, este va a ser mucho más susceptible a los traumatismos y se llega a producir la ulceración con gran facilidad.
Se estima que el 15-20% de ulceras en el pie diabético son isquémicas y suelen desencadenarse por roces con el calzado. Al inicio se produce una flictena por el traumatismo y posteriormente necrosis cutánea.
Antecedentes personales:
-HTA
-Diabetes Mellitus Tipo I
-Dislipemia
-Fumador
-Apendicetomía en Enero 2014
-Hernioplastia inguinal Mayo 2015
-Hiperplasia benigna de próstata
-Infarto Agudo de Miocardio en 2016
-Isquemia crónica grado IV de MID con Bypass femoropopliteo en 2017 con posterior fibrinólisis intraarterial de dicho bypass.
-Amputación de primer dedo pie derecho 2017
De acuerdo con la ley La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) los datos personales del paciente de esta publicación serán ficticios.
Exploración física:
Tensión Arterial 140/79. Fc 90x’. Sat O2: 96% basal.
Paciente consciente, orientado.
MID: Pulso femoral+ y el resto ausentes.
Pie derecho: Pie isquémico, eritrósico. Necrosis seca en última falange del segundo y tercer dedo. Exudado y mal olor con salida de material purulento. Lesión superficial en borde interno del quinto dedo.
Dolor en reposo mantenido.
Alergias
No conocidas
Medicación actual:
-Sintrom 4mg 1c/24h según pauta.
-Omeprazol 20mg 1 c/24h.
-Omnic 0,4mg 1c/24h.
-Adiro 100 1c/24h.
-Simvastatina 20 1c/24h.
-Zarator 20mg 1c/24h.
-Paracetamol c/8h.
-Nolotil c/8h.
Pruebas complementarias:
AngioTAC: Obstrucción de bypass femoropopliteo que recanaliza en 3ªp. Obstrucción de la arteria tibial posterior.
Radiografía de tórax preoperatoria: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Analítica sanguínea: Sin alteraciones.
ECG: sin alteraciones.
DESARROLLO:
Paciente con los antecedentes previos descritos que acude por segunda vez a urgencias por empeoramiento del dolor de miembro inferior derecho y de la lesión necrótica de segundo y tercer dedo del pie derecho. El paciente había sido previamente operado hace 3 años de bypass femoropopliteo de dicha extremidad.
Tras realizar AngioTac se evidencia obstrucción del bypass. Actualmente ha aumentado el dolor en reposo de la extremidad inferior derecha, sobre todo nocturno, que le impide descansar.
El paciente presenta dos lesiones en el segundo y tercer dedo del pie derecho causadas por el roce del calzado debido a la polineuropatia de su pie diabético y su enfermedad vascular.Dichas lesiones han evolucionado presentándose ahora con mal olor y salida de material purulento por sobre infección en ambos dedos.
Se decide ingreso en planta para operación quirúrgicade bypass femoro-poplíteo a 3ª en MID y amputación de 2º y 3º dedo.
Tras la operación el paciente sube a planta, permaneciendo el primer día en reposo absoluto. Cura plana de herida quirúrgica los días siguientes y del lecho de la amputación abierta con Aquacel Plata.
Tras la revascularización el dolor disminuye, se realiza doppler con buen flujo tibial posterior.
A los 10 días se retiran grapas de la herida quirúrgica y se continúan curas con Aquacel tras la buena evolución del lecho de la amputación.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
Paciente fumador. Respira normalmente. Saturación basal de O2: 96%.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
El paciente es diabético y tiene mal control en sus niveles de azúcar previos a cada ingesta, sobre todo en la cena.
Bebe 1 litro de agua al día y una o dos cervezas diarias.
- ELIMINACIÓN:
Patrón de eliminación sin alteraciones.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Pasea dos o tres días a la semana con su mujer. Los fines de semana juega al tenis con sus amigos.
- SUEÑO Y DESCANSO:
El dolor debido a la isquemia crónica le aumenta por la noche. Tiene que dormir sentado porque le alivia el dolor y además de eso necesita medicación para conciliar el sueño.
- VESTIMENTA:
Es capaz de elegir su ropa. No necesita ayuda para vestirse.
- TERMORREGULACIÓN:
Afebril. Sin alteración observada.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Piel muy seca en ambas extremidades inferiores. Nunca se aplica crema hidratante. Presenta lesión en segundo y tercer dedo de pie derecho.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientado. Colaborador. Atiende a las recomendaciones del médico y de la enfermera.
- COMUNICARSE:
Después de la intervención esta algo triste, cree que no podrá realizar las mismas actividades ahora que le han amputado los dos dedos del pie derecho.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Católico practicante.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Jubilado hace dos años. Era farmacéutico y le gustaba mucho su trabajo
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Le gusta mucho viajar con su mujer. El año pasado realizaron su primer viaje con el IMSERSO. Todas las mañanas lee el periódico y le gustan mucho los programas de radio deportivos.
Todos los domingos va a misa.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Muestra interés por aprender los cuidados acerca de su enfermedad de diabetes.
PLAN DE CUIDADOS NANDA NIC NOC
(00102) Déficit de autocuidado en la alimentación
Objetivos NOC:
(1621) Conducta de adhesión: dieta saludable
(1802) Conocimiento: dieta
Intervenciones NIC
(5614) Enseñanza de la dieta prescrita
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dietas
- Explicar el propósito de la dieta
- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
- Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente
(1160) Monitorización nutricional
- Cálculo del IMC.
- Observar preferencias y selección de comidas.
- Controlar la ingesta calórica y nutricional. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
- Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.
- Observar si se producen náuseas y vómitos. Valoración del estado de la piel, encías, pelo y uñas. Vigilar las mediciones de los pliegues cutáneos y cálculos antropométricos.
(00088) Deterioro de la ambulación:
Objetivos NOC:
(0200) Ambular.
(1860) Conocimiento: manejo de la enfermedad arterial periférica
(1637) Participación en la rehabilitación musculo esquelética
Intervenciones NIC:
(5612) Enseñanza actividad/ ejercicio prescrito
Actividades:
- Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ ejercicio prescrito
- Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad / ejercicio prescrito
- Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
- Enseñar al paciente / familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos
- Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicio en la rutina diaria / estilo de vida.
(5440) Aumentar los sistemas de apoyo
Actividades:
- Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, amigos y comunidad.
- Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
- Determinar el grado de apoyo familiar
- Remitir a programas de fomento / prevención / tratamiento / rehabilitación si procede
(5602) Enseñanza proceso de enfermedad
Actividades:
- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad
- Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad
- Instruir al paciente sobre cuáles son las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad si procede
(00046) Deterioro de la integridad cutánea
Objetivos NOC:
(1102) Curación de la herida: por primera intención
(1101)Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Intervenciones NIC
(3660) Cuidados de las heridas
Actividades:
- Retirada de apósitos y material adhesivo.
- Valoración de las características de la herida (drenaje, color, tamaño, olor, signos de infección)
- Limpieza con solución salina.
- Aplicación de antisépticos según proceda.
- Aplicación de soluciones tópicas (cicatrizantes, antibióticas, antiinflamatorias, desbridantes, etc.), según proceda. Colocación de apósito.
- Educar al paciente/familia en la vigilancia de signos de infección y en el mantenimiento de cuidados mínimos.
- Registro en historia clínica de las características de la herida y cuidados aplicados.
(00132) Dolor agudo:
Objetivos NOC:
(1843) Conocimiento: manejo del dolor
(2010) Estado de comodidad: física
Intervenciones NIC
(5616) Enseñanza: medicamentos prescritos
Actividades:
- Informar al paciente acerca de la acción y propósito de cada medicamento
- Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento
- Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos
- Proporcionar información para obtener la medicación y suministros requeridos
(2210) Administración de analgésicos
Actividades:
- Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINES).
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
- Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.
(1400) Manejo del dolor
Actividades:
- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
(00198) Trastorno del patrón de sueño
Objetivos NOC:
(0004) Sueño
(0003) Descanso
Intervenciones NIC
(6482) Manejo ambiental: confort
Actividades:
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
- Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Proporcionar una cama limpia, cómoda.
- Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible. Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
- Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018
- Aragón FJ, Lázaro JL, Rivera G, Ramos L, Acín F, March JR, San Martín C. Atlas de manejo practico del pie diabético. Madrid. 2004.