Plan de cuidados en paciente con aneurisma de aorta infrarenal roto
Autora principal: Mónica Muñoz Verde
Vol. XV; nº 21; 1093
Care plan for a patient with ruptured infrarenal aortic aneurysm
Fecha de recepción: 02/10/2020
Fecha de aceptación: 29/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1093
Autoras:
Muñoz Verde, Mónica. Graduada en enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Romanos Visiedo, Ana. Graduada en enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Marzo Moles, Pilar. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marzo Moles, María. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
López Ramos, Marta. Diplomada en enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Torrón Monterde, Sara. Graduada en enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 67 años que acude a Urgencias en Teruel por dolor lumbar de 24h de evolución. Mediante la realización de TC es diagnosticado de aneurisma de aorta infrarenal roto, por lo que se decide traslado urgente al HUMS para intervención quirúrgica emergente. Tras la inestabilidad del paciente durante la colocación de una endoprótesis por vía inguinal, es llevado a UCI para monitorización avanzada. En la unidad se le realiza una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su estado de salud.
Palabras clave: Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, aneurisma aorta.
ABSTRACT
A 67 years old patient who come to the Emergency room in Teruel for lumbar pain of 24 hours of evolution. By performing a CT, he was diagnosed with a ruptured infrarenal aortic aneurysm, for which an urgent transfer to the HUMS was decided for emergent surgical intervention. After the patient was instability during the placement of an inguinal endoprosthesis, he is taken to the UCI for advanced monitoring. In the unit, a nurse evaluation is carried out according to Virginia Hernderson´s needs and a care plan adapted to her state of health.
Keywords: NANDA diagnostics, NIC, NOC, hemorrhagic shock, aortic aneurysm.
PRESENTACION DEL CASO CLINICO
Paciente de 67 años de edad, sin alergias referidas y con antecedentes médicos de:
- Exfumador hace 10 años
- Dislipemia
- HTA
- Prostatismo por hiperplasia benigna
- IQ de aneurisma cerebral hace 10 años
En tratamiento ambulatorio con Estatina, Duotrav colirio, Duodart, Miten (ARA-II + Tiazida), Barnix (Calcio-antagonista).
En el día 14-7 de madrugada, acude a Urgencias del Hospital Polanco de Teruel por cuadro de dolor abdominal y lumbar, interpretado inicialmente como cólico renal, y tratado a lo largo del día 13-7 con Aines, sin mejoría alguna.
En urgencias del citado centro, se aprecia mal estado general con dolor intenso, vómitos y leucocitosis. Se realiza ecografía de abdomen, que evidencia de la existencia de un aneurisma de aorta infrarenal muy voluminoso. Se realiza TC, que confirma el diagnóstico, apreciando además de ruptura del mismo, un hematoma retroperitoneal renal derecho.
Con los citados diagnósticos, se traslada a nuestro centro en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, tras contactar con servicio de Cirugía Vascular, para tratamiento quirúrgico urgente. Test PCR Covid-19 en Urgencias, negativo.
Se interviene de urgencia colocando endoprótesis por accesos inguinales, comprobando ausencia de fugas. Inestable durante el procedimiento se transfunden 2 concentrados de hematíes y precisa de soporte con perfusión de Noradrenalina a baja dosis. Buena diuresis con Seguril 10mg.
Ingresa en UCI a las 19h sedado e IOT. Pupilas IC y NR. Ap: hipoventilación global marcada, sin adventicios. ECG: RS a 75lpm, tonos muy apagados. Abdomen un poco globuloso, pero blando y depresible. EEII: pulsos pedios débiles pero palpables, con ligera frialdad, pero sin datos de isquemia aguda. Redón derecho sin débito. Sin hematomas ni frémitos inguinales.
Plan:
Tras 4h en la unidad con control clínico y analítico, muy estable. Conseguimos cerrar perfusión de NAD. Gasometría arterial muestra correcta oxigenación, se transfunde tercer CH. Informamos a la familia detalladamente. Se baja sedación, y tras comprobar adecuado despertar, se realiza procedimiento de extubación sin incidencias. Para cubrir la correcta analgesia del paciente, se mantiene baja dosis de Cloruro Mórfico junto a analgesia convencional.
NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación: Paciente extubado recientemente tras acabar de ser sometido a intervención quirúrgica. Muestra buena oxigenación clínica, comprobada con gasometría, buena mecánica respiratoria, y no presenta disnea ni sensación subjetiva de falta de aire. Debido a la posible inestabilidad por la anestesia general, se coloca mascarilla Ventimasx a 6-8 L para mantener una saturación de oxígeno basal en sangre de98-100% las próximas horas.
- Necesidad de nutrición e hidratación:El aspecto físico muestra una persona con sobrepeso a pesar de sus antecedentes de HTA y dislipemia. No refiere intolerancias alimentarias ni falta de piezas dentarias. Debido a la intervención el paciente está en ayunas y lo mantendremos así las próximas horas con buen soporte hídrico mediante fluidoterapia, para vigilancia extrema de algún signo o síntoma que mostrara complicación vascular e implicara reintervención.
- Necesidad de eliminación:En el estado previo no presenta ninguna alteración en la eliminación fecal o urinaria. Durante el ingreso en la unidad, se procede a la colocación de sondaje vesical.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:En su historia actual se encuentra encamadoy con limitación del movimiento debido al abordaje inguinal. Ante dicha inmovilidad, y para proteger la piel de erosiones y ulceraciones, se coloca colchón antiescaras preventivo. Además,se realizan cambios posturales frecuentes para liberar los puntos de presión.
- Necesidad de descanso y sueño:No presenta alteración para el descanso, salvo en episodios de dolor. Presenta pauta de fármacos analgésicos cada 6-8 horas junto a perfusión de Cloruro Mórfico a baja dosis para mejorar su confort. Para momentos de mayor dolor, se prescriben puntualmente como rescate fármacos indicados en un escalón superior de la escalera analgésica de la OMS.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:Durante la estancia en UCI el paciente tiene que estar desnudo, por lo que tiene que desprenderse de todas sus pertenencias.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: Normotemperatura conservada, con vigilancia extrema por existencia de riesgo de infección en horas próximas.
- Necesidad de higiene y protección de la piel:Paciente correctamente aseado, higiene realizada todas las mañanas por el equipo de la Unidad. Piel bien hidratada con aplicación de aceites recomendados en cada movilización.
- Necesidad de evitar los peligros entorno:Consciente y orientadoen todo momento tras retirar la sedación y el procedimiento de extubación. Independientemente de ello, se encuentra monitorizado en todo momento y en extrema vigilancia por el personal de la Unidad.
- Necesidad de comunicarse:Refiere estar apenado y preocupado por su familia, puesto que residen en Valencia (aunque se encontraban de vacaciones en un pueblo de Teruel cuando ocurrió lo sucedido) y tras el éxito de la operación, les pidió que no se movilizaran tantos kilómetros para visitarlo la hora permitida.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias:Necesidad no valorable.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado:Paciente de 67 años, jubilado que se encarga actualmente de realizar las tareas de hogar y compra ya que su esposa sigue como trabajadora activa. Refiere que su vida personal como jubilado, ayudando a su mujer y a sus hijos con el cuidado de sus nietos, le mantiene activo, entretenido y feliz.
- Necesidad de participar en actividades recreativas:En su tiempo libre realiza crucigramas y sopas de letras. Además, refiere que tienen como costumbre cenar los sábados con varias parejas de amigos.Durante la estancia en el hospital le ponemos la música/radio deseada.
- Necesidad de aprendizaje: El paciente se muestra expectante ante su situación y pregunta constantemente al equipo por su estado de salud, porqué ha podido ocurrirle esto, qué medidas puede tomar para evitar problemas futuros, y cuándo podrá realizarse el traslado hospitalario a su Comunidad Autónoma para estar cerca de su familia.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS
Dolor agudo (00132). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
NOC:
- Control del dolor (1605).
- Dolor: efectos nocivos (2101).
- Nivel del dolor (2102).
NIC:
- Manejo del dolor (1400).
- Administración de analgésicos (2210).
- Manejo de la medicación (2380).
- Aumentar el afrontamiento (5230).
- Manejo ambiental: confort (6482).
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
– Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
– Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
– Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
– Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
– Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
– Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
Riesgo de infección (00004). Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC:
- Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609).
- Conocimiento: control de la infección (1807).
- Control del riesgo (1902).
- Detección del riesgo (1908).
NIC:
- Cuidados del catéter urinario (1876).
- Cuidados de las heridas (3660).
- Control de infecciones (6540).
- Protección contra las infecciones (6550).
Actividades:
– Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
– Afeitar el vello que rodea la zona afectada.
– Anotar las características de la herida.
– Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central.
– Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
– Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Fomentar una respiración y tos profunda.
– Fomentar el reposo y administrar terapia de antibióticos.
– Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado y permeable.
– Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
NOC:
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
- Control del riesgo (1902).
- Detección del riesgo (1908).
NIC:
- Cuidados del paciente encamado (0740).
- Cambio de posición (0840).
- Manejo de presiones (3500).
- Prevención de úlceras por presión (3540).
- Vigilancia de la piel (3590).
Actividades:
– Explicar las razones del reposo en cama.
– Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
– Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama y la mesilla al alcance de la mano.
– Vigilar el estado de la piel.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa específico.
– Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
– Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
– Comprobar la temperatura de la piel.
– Observar si hay fuentes de presión y fricción.
– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
– Observar si la ropa queda ajustada.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
Desequilibrio nutricional por exceso (00001). Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
NOC:
- Estado Nutricional (1004).
- Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).
- Estado nutricional: ingestión de nutrientes (1009).
- Control de peso (1612).
- Conocimiento dieta (1802).
NIC:
- Fomento del ejercicio (0200).
- Manejo de la nutrición (1100).
- Ayuda para disminuir el peso (1280).
- Acuerdo con el paciente (4420).
- Asesoramiento nutricional (5246).
- Enseñanza: dieta prescrita (5614).
Actividades:
– Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
– Determinar las preferencias de comidas del paciente.
– Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer la alimentación.
– Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
– Proporcionar un sustituto del azúcar, cuando resulte oportuno.
– Realizar una selección de comidas.
– Ajustar la dieta al estilo del paciente.
– Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas.
– Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
– Pesar al paciente a intervalos adecuados.
– Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
– Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
– Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
– Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
– Discutir los hábitos de compra de comidas y los límites de presupuesto.
– Discutir el significado de la comida para el paciente.
– Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
– Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
– Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
Baja autoestima situacional (00120). Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.
NOC:
- Toma de decisiones (0906).
- Autoestima (1205).
- Adaptación psicosocial (1305).
NIC:
- Potenciación de la socialización (5100).
- Apoyo en la toma de decisiones (5250).
- Apoyo emocional (5270).
- Potenciación de la autoestima (5400).
Actividades:
– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
– Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
– Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
– Disponer un ambiente de aceptación.
– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
– Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
– Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
– Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
– Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.
– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
– Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.