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Plan de cuidados en paciente con colitis isquémica y gastroenteritis aguda de origen no infeccioso. Caso clínico

Plan de cuidados en paciente con colitis isquémica y gastroenteritis aguda de origen no infeccioso. Caso clínico

Autora principal: José Ignacio Urdániz Sancho

Vol. XVI; nº 6; 286

Care plan for a patient with ischemic colitis and acute gastroenteritis of non-infectious origin. Clinical case

Fecha de recepción: 02/02/2021

Fecha de aceptación: 15/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 286

AUTORES:

  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  • Sandra García Lizaga. Graduada en enfermería. Experto universitario en atención de enfermería al paciente en la unidad de cuidados críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  • Lidia Aranda Calonge. Diplomada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Ana Royo Arilla.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.  Zaragoza, España.
  • Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

Mujer que acude a urgencias después de llamar al servicio de 061 por fuertes dolores de tipo cólico en abdomen. Refiere también diarreas con sangre y vómitos repetidos. Se le administra tratamiento para síntomas más importantes y se le realizan distintas pruebas como analítica de sangre, electrocardiograma y de imagen (rayos, ecografía y TAC). Tras la realización de las pruebas se sospecha de diagnóstico de colitis isquémica. Después de valorar el caso con el médico de cirugía y descartar intervención quirúrgica, se traslada a la paciente a la planta de digestivo donde se realiza la valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras Clave: Gastroenteritis, colitis isquémica, NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Woman who went to the emergency room after calling the 061 service due to severe colicky pain in the abdomen. She also reported bloody diarrhea and repeated vomiting. She is treated for more important symptoms and performs different test such us blood tests, EKG, and imaging (rays, ultrasound and CAT). After performing the test, a diagnosis of ischemic colitis is suspected. After evaluating the case with a surgical doctor and ruling out surgical intervention, the patient is transferred to the digestive ward where a nurse evaluation is performed using the Virginia Henderson model.

Keywords: Stomach flu, Ischemic colitis, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que:Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Enfermedad actual: Paciente de 91 años traída por el 061 por presentar cuadro de deposiciones diarreicas y vómitos. Según queda reflejado en el informe del 061, tras la cena, la paciente inicia un cuadro de deposiciones duras que progresivamente fueron evolucionando a deposiciones diarreicas con restos de sangre y vómitos con contenido alimenticio, con un último vómito de coloración oscura.

La paciente presenta una hipoacusia importante que dificulta la realización de la anamnesis. Tampoco puede explicar con claridad y exactitud los hechos acontecidos. Comenta haber realizado más de 5 deposiciones diarreicas y de vómitos desde ayer. También camina con mucha dificultad y precisa silla de ruedas para desplazarse.

Antecedentes personales: Datos Clínicos: HTA. IRC. Anemia. Varices. Artrosis. Infarto talámico izdo. PACI aterotrombótico en enero de 2014. Diverticulosis. VHB positivo en (2019) en tratamiento con Entecavir 0.5/48h, en seguimiento por Digestivo. IQ: Cataratas AO. Extirpación de cáncer basocelular en mejilla izquierda (Junio 2020).

Exploración general: Tensión Arterial: 128/67mmHg, Frecuencia Cardiaca: 73 p.m., Temperatura: 36,0 ºC, Saturación de Oxigeno: 94% Consciente y orientada. Normocolarción con ligera deshidratación de mucosas. Actividad cardiaca con tonos rítmicos sin ruidos sobreañadidos. Auscultación  pulmonar poco valorable por falta de colaboración de la paciente. Aparentemente se auscultan subcrepitantes en las bases sin otros ruidos sobreañadido.  Abdomen con peristaltismo disminuido. Blando, depresible con ligera defensa a la palpación profunda, en todo el abdomen, siendo más notoria en flanco inferior izquierdo. Blumberg dudoso. Al ir a realizar el tacto rectal, la paciente presenta deposición diarreica abundante, líquida, de color marrón sin aparentes restos hemáticos.

Pruebas Complementarias:

  • ECG: Ritmo sinusal a 66 lpm con un complejo auricular prematuro. Onda P bifásica, con PR en el límite alto de la normalidad. QRS estrecho. No alteraciones en la repolarización del ST.
  • ANALITICA:
  • EQUILIBRIO: pH: 7.27; pCO2: 43.9; HCO3: 20.4; Lactato: 5.7
  • BIOQUIMICA: Glucosa: 172; Na: 137; K: 4.6; PCR: 2.26; Urea: 93; Creatinina: 2.19; Ca: 10.1; P: 4.43; Mg: 2; BilT: 0.57; Proteínas: 7.4; GFR: 19.14; GGT: 59; GOT: 47; GPT: 31
  • HEMOGRAMA: Leucos: 14.700; Neutrófilos: 12.300; He: 4.87; Hb: 15.6; VCM: 96.20; Plaquetas: 232.000
  • COAGULACIÓN: INR: 1.10; AP: 88; FD: 5. Orina: Leucos <3 x campo; He: 3-5 x campo
  • RX TORAX: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. Signos de broncopatía crónica. Sin visualizar focos de consolidación. Pinzamiento del seno costofrénico lateral derecho sugestivo de pequeña cantidad de derrame pleural.
  • RX ABDOMEN: Patrón de neumatización intestinal inespecífico. Flebolitos en pelvis. Grosera calcificación en hemipelvis menor derecha sugestiva de mioma calcificado.
  • ECOGRAFIA ABDOMEN: Hígado de tamaño normal, contornos lisos y ecoestructura homogénea. No se evidencian lesiones focales. Porta de calibre normal, permeable, con flujo hepático. Vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios parietales. No dilatación significativa de vías biliares intra ni extrahepática. Porción visible de páncreas sin alteraciones. Aorta no abordable. Bazo de pequeño tamaño y ecoestructura normal. Riñones de tamaño normal con diferenciación corticomedular acorde a la edad. No se observa ectasia de vías excretoras ni litiasis. Pequeño quiste cortical simple en tercio medio de RD. Vejiga escasamente replecionada, no valorable. A la exploración en flanco inferior izquierdo, coincidiendo con el punto de mayor dolor referido por la paciente a la sonopalpación se identifica afectación de la grasa regional y mínima lámina de líquido, con valoración dificultosa de marco cólico. Ante los hallazgos descritos se decide ampliar estudio mediante TC abdominal urgente. No se aprecia líquido libre intraperitoneal.
  • TAC ABDOMINAL SIN CONTRASTE: Hernia de hiato paraesofágica. Ateromatosis aortocoronaria, iliaca bilateral y en segmento proximal de arterias mesentérica superior y renales. Hígado de tamaño y densidad normal con presencia de múltiples calcificaciones granulomatosas. Bazo, vesícula y vía biliar, y suprarrenales sin alteraciones reseñables. Calcificación ganglionar en el hilio esplénico. Divertículo duodenal periampular. Páncreas con cambios atróficos crónicos. Riñones de tamaño y morfología normal, el derecho con quiste cortical en la cara posterior de su porción media. Vejiga poco replecionada. Útero involucionado con calcificaciones vasculares periuterinas. Divertículos en colon sigmoide. No se observa trabeculación inflamatoria de la grasa adyacente a dichos divertículos. En el ángulo esplénico del colon y en el colon descendente se insinúa engrosamiento parietal circunferencial (mal valorado por la falta de contraste) y trabeculación inflamatoria de la grasa circundante que sugieren colitis. Mínima cantidad de líquido libre intraperitoneal en gotiera paracólica izquierda. Pequeña hernia umbilical con contenido graso. Signos degenerativos óseos generalizados. Diagnóstico: Signos de colitis en ángulo esplénico de colon-colon descendente y divertículos en colon sigmoide sin signos inflamatorios asociados.

–EVOLUCIÓN: Se llama al teléfono de uno de los hijos, pero comenta que él no ha estado con su madre durante la noche porque se encontraba trabajando. El otro hermano se encuentra en la sala de espera. Me comenta que ayer, tras la cena, inició un cuadro de deposiciones duras, hasta que empezó un cuadro de deposiciones diarreicas abundantes, líquidas y con restos hemáticos rojos aislados. Además presentó varios vómitos autolimitados. Afebril. No ha estado en contacto con personas con riesgo de COVID. Al cabo de una hora la paciente refiere mejoría con la medicación recibida en urgencias. Se comenta con Cirugía General quienes comentan que ante la ausencia de sangrado masivo y perforación, no sería tributaria para tratamiento quirúrgico en estos momentos. Recomienda ingreso para tratamiento médico y observación. Se informa a los familiares y firman el consentimiento de transfusión si precisase.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Paciente dependiente tanto para nutrición como para hidratación. Vive con sus hijos que se encargan del cuidado alimenticio. Durante el primer día de ingreso precisa dieta absoluta por orden médica.

  1. Necesidad de eliminación.

El paciente lleva pañal ya que presenta incontinencia urinaria y fecal desde hace varios años.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Precisa de silla de ruedas para poder desplazarse, totalmente dependiente.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

En la primera noche apenas duerme y se desorienta gran parte de la misma. Por el día duerme a ratos si no se le estimula.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Totalmente dependiente para vestirse y desvestirse, los hijos se encargan de la vestimenta.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Los hijos se encargan del aseo personal y de la hidratación de la paciente.

  1. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Al ser totalmente dependiente para la movilidad se han puesto los dispositivos de barandillas a los lados de la cama.

  1. Necesidad de comunicarse.

La paciente tiene dificultad para comunicarse debido a su hipoacusia, con lo que es muy difícil mantener una conversación fluida. Con sus hijos sí que encuentra más fácil la comunicación.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

La paciente lleva años jubilada y parece que le preocupa poco sentirse realizada debido a sus limitaciones de salud.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Tiene una vida con pocas actividades que le reconforten igual que antes de perder la movilidad por sí misma y esa limitación la vive como totalmente incapacitante.

  1. Necesidad de aprendizaje.

No le interesa especialmente y prefiere que le hagan las cosas.

PLAN DE CUIDADOS

00014 Incontinencia fecal relacionada con lesión colorrectal manifestado por incapacidad para retrasar la defecación

-Hace referencia al cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de como consecuencia de la patología en cuestión.

-NOC:

  • Continencia intestinal (0500).

050002 Mantiene el control de la eliminación de heces

050004 Ausencia de diarrea

  • Eliminación intestinal (0501).

050115 Ausencia de dolor cólico

 -NIC:

  • Cuidados de incontinencia intestinal (0410).
  • Instruir al paciente / familia a que lleve un registro de defecación, si es preciso.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
  • Controlar la dieta y las necesidades de líquidos.
  • Colocar pañales de incontinencia, si es necesario.
  • Instruir al paciente/familia a que lleve un registro de defecación, si es preciso.
  • Manejo intestinal (0430).
  • Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Observar si hay sonidos intestinales.
  • Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
  • Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
  • Instruir al paciente / miembros de la familia, a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.
  • Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
  • Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, di procede.
  • Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.

00032 Dolor agudo relacionado con efectos lesivos (biológicos, químicos, físicos o psicológicos) manifestado por conducta expresiva (llanto, gemidos, agitación, vigilancia, irritabilidad, suspiros)

– Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

-NOC:

  • Control del dolor (1605).
  • 160502 Reconoce el comienzo del dolor
  • 160507 Refiere síntomas al profesional sanitaria

-NIC:

  • Manejo del dolor (1400).
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro médico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica, e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Considerar la disponibilidad del paciente a participar, capacidad de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
  • Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.

00052 Deterioro de la interacción social relacionado con barreras de comunicación manifestado por interacción disfuncional con compañeros, familia o amigos

-Hace referencia a un intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo en este caso relacionada con la propia patología de base del paciente.

-NOC:

  • Capacidad de comunicación (0902).
  • 090205 Utiliza el lenguaje no verbal
  • 090206 Reconoce los mensajes recibidos
  • Habilidades de interacción social (1502).

– 150212 Relaciones

-NIC:

  • Modificación de la conducta: habilidades sociales (4362).
  • Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo.
  • Educar a familiares, amigos y compañeros, sobre el propósito y proceso del ejercicio de habilidades sociales
  • Ayudar al paciente a identificar tipos posibles de acción y sus consecuencias sociales/interpersonales.
  • Identificar las habilidades sociales específicas que constituirán el centro del ejercicio de desarrollo de la misma.
  • Proporcionar seguridad al paciente y seres queridos sobre lo adecuado de sus respuestas sociales en las situaciones de realización de los ejercicios.
  • Animar al paciente/seres queridos a que valoren los resultados esperados de la interacción social, establezcan recompensas para los resultados positivos y solucionen los problemas con los objetivos no resueltos.
  • Potenciación de la autoestima (5400).
  • Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.
  • Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de similares sobre los sentimientos de su propia valía.
  • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente si procede.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  4. Rozman, C; Cardellach, F. Compendio de medicina interna. 6ª ed. Elsevier España, 2017.