Plan de cuidados en paciente ingresada por lumbociática. Caso clínico
Autora principal: Laura Pérez Roy
XVI; nº 19; 929
Care plan in a patient admitted for lumbosciatica. Clinical case
Fecha de recepción: 08/09/2021
Fecha de aceptación: 11/10/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 929
Autor: Laura Pérez Roy. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: María Oros Rodrigo. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: María Ferrer Navarro. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: Lourdes Nebra Rubio. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Autor: Raquel Ramón Tesán. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Autor: Aitana Domingo Lizaga. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
Mujer de 88 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, insuficiencia cardiaca y portadora de un marcapasos desde hace 40 años. Independiente para la realización de las actividades de la vida diaria. Acude al servicio de urgencias por comenzar, desde hace una semana, con un dolor moderado en la región lumbar que posteriormente deriva en un adormilamiento de la parte inferior izquierda de su cuerpo. El dolor le impide realizar las actividades que ella realiza de manera cotidiana, impidiéndole en ocasiones el caminar. No logra controlar el dolor lumbar con la analgesia pautada y tampoco cede en reposo.
Tras el diagnóstico de su principal problema de salud, los cuidados de enfermería se centrarán en la total recuperación de la movilidad física que la paciente tenía antes del episodio.
Palabras clave: lumbalgia, ciática, limitación de la movilidad, NANDA
ABSTRACT
The assisted patient is an 88 years old woman who had a medical history of high blood pressure,
type II diabetes mellitus and cardiac insufficiency. Furthermore, she has a pacemaker implanted
for the past 40 years. She is able to do daily activities by herself. One week ago she went to the
Emergency Service because of feeling moderate pain in the lower back. Afterwards, this pain result in the drowsiness of lower body. The severe pain prevents women from doing her daily activities independently, even sometimes she can not walk. There is not improvement on the lower back pain after several days of prescribed treatment and rest.
Following the diagnosis of her main health problem, nursing care will be focus on recovering the
physical mobility which the patient had before this medical event happened.
Keywords: Low back pain, sciatica, mobility limitation, NANDA.
INTRODUCCIÓN
La información es proporcionada por la propia paciente, de 88 años de edad, que ingresó en la 4º planta del Hospital San Jorge de Huesca, el día 4 de octubre de 2020, procedente del Servicio de Urgencias del mismo hospital. La causa del ingreso fue que la paciente empezó a experimentar una sensación de quemazón y posterior adormilamiento de la parte inferior de su cuerpo desde hace una semana. A su llegada a la planta se encuentra consciente, con buena orientación temporo-espacial y receptiva.
Nunca ha fumado y presenta un ritmo y frecuencia respiratoria normal. Pese a una bronquitis que sufrió hace cinco años, no presenta ruidos respiratorios anormales.
María es diabética desde que tenía 60 años, así que es totalmente consciente de su enfermedad y sabe perfectamente que alimentos debe de evitar o suprimir de su dieta. Realiza tres comidas al día (desayuno-comida-cena). Afirma que el agua no le gusta mucho, y solamente bebe dos vasos de agua al día, uno en la comida y otro en la cena. Cuando era más joven tomaba un vaso de vino en las comidas. Le gusta mucho tomar fruta, en cambio no le gusta el pescado. Es portadora de dentadura postiza, que se encuentra en buen estado y es capaz de masticar y tragan sin dificultad.
Pese a la poca cantidad de líquidos que toma, María micciona 5 veces al día. Nos informa que desde hace unos años sufre pérdidas involuntarias de pequeñas cantidades de orina al realizar esfuerzos como son el toser o el reír. Además, desde que empezó a aparecer su problema de adormilamiento de la parte inferior de su cuerpo, esta incontinencia urinaria se ha agravado. En su ingreso a la planta se le colocó pañal. María nos comenta que ya desde pequeña tenía problemas para ir al baño, pero siempre lo ha asociado a que come muy poca cantidad de comida y a su reducido peso. Suele hacer una deposición cada dos días, con esfuerzo, dolor y de apariencia seca.
Hasta el día de su ingreso María ha sido capaz de realizar por si misma las actividades de la vida diaria, como son el comprar, el limpiar la casa o el ir a visitar a su sobrina que también vive en Huesca. Debido a su lumbago, María ha sufrido cambios en la movilidad: “ya no soy capaz de andar con la misma seguridad que antes, me siento debilitada”.
María no precisa medicación para dormir y suele dormir unas seis horas, sin necesidad de echarse siesta, ya que por la noche disfruta de un sueño reparador. No precisa ninguna ayuda para vestirse y es capaz de escoger fácilmente la ropa que ha de llevar. Nos comenta que es bastante calurosa.
Presenta una aspecto limpio y aseado, con un tono de piel y de mucosas rosado, hidratado e íntegro. No precisa ayuda para el aseo personal y lo primero que hace todas las mañanas antes de desayunar es darse una ducha, “para empezar bien el día” nos comenta.
María era capaz de administrarse las dosis necesarias de insulina antes de ingresar en el hospital y también sabía a qué tratamientos y fármacos recurrir cuando tenía dolor. Desde los 40 años utiliza gafas ajustadas.
María es soltera y vive sola. Antes de jubilarse, era profesora en un pueblo de Huesca. Se considera católica creyente, pero no practicante. Su principal afición es leer, tanto libros como revistas. La televisión le aburre bastante. Durante la entrevista se muestra colaboradora y muy respetuosa y amable.
Cuando el personal sanitario le pregunta que, si tiene ganas de volver a su casa, ella afirma que sí, pero que no le importa estar el tiempo necesario en el hospital para resolver su problema. También comenta que no le importa someterse a las pruebas diagnósticas que hagan falta, siempre y cuando sean necesarias para que se logre erradicar su malestar físico. Conoce todas las enfermedades que padece y las afronta de forma positiva.
La paciente es ingresada en la planta 4ª con diagnóstico de lumbociática. Refiere dolor al caminar y que no cede en reposo. La analgesia vía oral no le calma el dolor que tiene.
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES MÉDICOS
- Diabetes Mellitus, tipo I
- Hipertensión arterial
- Cardiopatía Isquémica
- Portadora de marcapasos
- Hipertensión pulmonar moderada
- Insuficiencia cardiaca
- Bronquitis
- Neumonía basal derecha
- Dislipemia
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
- Amigdalectomía
- Cataratas
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Tensión arterial: 116/ 57 mmHg
- Pulso/ Frecuencia cardiaca: 60 p.p.m.
- Frecuencia respiratoria: 28 r.p.m.
- Saturación de O2: 95%
- Temperatura (axilar): 35’6
- Talla: 1’65 cm
- Peso: 49’4 kg
- IMC: 18’15 à Delgadez aceptable
MEDICACIÓN HABITUAL
- Adiro 100mg (0-1-0)
- Amlodipino 30mg (1-0-0)
- Atorvastatina 40mg (0-0-1)
- Dermatrans 15 mg (9h – 21h)
- Encomcor 2’5 mg (1-0-0)
- Eurtirox 25 mg (1-0-1)
- Levemir Flexpen 30 UI (1-0-0)
- Multaq 400 (1-0-1)
- Omeprazol 20mg (1-0-0)
- Procolaram 5mg (1-0-1)
- Torasemida 5 mg (1-0-1)
Si precisa:
- Cafinitrina sublingual.
- Fentanilo 25 mg (parches transdérmicos)
- Paracetamol 500mg
– Dieta diabética 1500 Kcal.
Escala Norton: Resultado al ingreso de la paciente en planta. 18: Riesgo minimo / no riesgo.
VALORACIÓN SEGÚN VIRGINA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente:
Manifestaciones de Independencia: Nunca ha fumado. Ritmo y frecuencias respiratorias normales.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: No se observan.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Manifestaciones de Independencia: Al ser diabética, conoce todos alimentos que no puede tomar.
Manifestaciones de Dependencia: Bebe alrededor de dos vasos de agua, uno en cada comida.
Datos a Considerar: Le gusta mucho la fruta. No le gusta el pescado.
- Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:
Manifestaciones de Independencia: Realiza 5 micciones al día y la orina es de color y olor normal.
Manifestaciones de Dependencia: Realiza una deposición cada dos días, de aspecto seco y con dolor.
Datos a Considerar: desde hace unos años sufre pérdidas involuntarias de pequeñas cantidades de orina al realizar esfuerzos como son el toser o el reír. Además, desde que empezó a tener lumbago, esta incontinencia urinaria se ha agravado.
En su ingreso en la planta se le colocó pañal.
- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Manifestaciones de Independencia: No se observan.
Manifestaciones de Dependencia: Desde que ha sufrido cambios en la movilidad camina con dificultad.
No cuenta con el mismo equilibrio como con el que contaba antes.
Datos a Considerar: No se observan
- Necesidad de dormir y descansar:
Manifestaciones de Independencia: Duerme por la noche y al despertarse se siente descansada.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Duerme 6 horas todas las noches. No suele echarse la siesta.
- Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
Manifestaciones de Independencia: Es capaz de elegir la ropa que se tiene que poner.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: No se observan.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Manifestaciones de Independencia.: No se observan.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Es bastante calurosa.
- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Manifestaciones de Independencia: aspecto limpio y aseado, con un tono de piel y de mucosas rosado, hidratado e íntegro.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Lo primero que hace todas las mañas es darse una ducha.
- Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Manifestaciones de Independencia: Desde los 40 años usa gafas. Conoce el tratamiento y el estilo de vida que tiene que llevar por ser diabética.
En el caso de que tenga dolor, conoce el fármaco que debe tomar.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: No se observan.
- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Manifestaciones de Independencia: Durante la entrevista, se muestra colaboradora, respetuosa y muy amable.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: No se observan.
- Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Manifestaciones de Independencia: No se observan.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Se considera católica creyente, no practicante.
- Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:
Manifestaciones de Independencia: Antes del lumbago era capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria por sí misma.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Es soltera y vive sola. Antes de jubilarse, era profesora en un pueblo de Huesca.
- Necesidad de participar en actividades recreativas:
Manifestaciones de Independencia: No se observan.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: Le gusta mucho leer, tanto libros como revistas. Le aburre ver la televisión.
- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:
Manifestaciones de Independencia: Está al corriente de sus enfermedades y se muestra interesada en los tratamientos que va a necesitar.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a Considerar: No se observan.
DIAGNOSTICOS NANDA NOC Y NIC
NANDA
Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con dolor manifestado por cambios en la marcha (fuerza física).
NOC
-0200 Deambula
0020014 Anda por la habitación
020010 Camina distancias cortas
-2101 Dolor: Efectos nocivos.
-0202 Equilibrio:
020201 Equilibrio en bipedestación
02801 Equilibrio al caminar
NIC
-0221 Terapia de ejercicios: ambulación
-0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
-6490 Prevención de caídas
-1400 Manejo del dolor
Actividades:
- Enseñar a María a colocarse en una posición adecuada en función de su nueva situación de salud.
- Animar a la paciente a que esté levantada por su propia voluntad, si procede.
- Enseñar a María en todo momento a mantener una posición funcional, con el cuerpo bien alineado y las extremidades bien apoyadas.
- Ayudar a María en el traslado cuando sea necesario.
- Ayudar a María en la deambulación cuando sea necesario.
- Ayudar a la paciente a establecer aumentos de distancia realista con la deambulación.
- Instruir a María acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayudar si corresponde.
- Ayudar a la paciente a caminar a intervalos regulares.
- El personal de enfermería elaborará y pondrá en práctica con la paciente un programa de ejercicios de amplitud de movimientos activos o pasivos.
- El personal de enfermería controlará la aparición de signos de fatiga o intolerancia durante y después del ejercicio.
- El personal de enfermería dejará al alcance de María los objetos que pueda necesitar y un sistema de llamada.
- El personal de enfermería informará a María de otras terapias o técnicas no farmacológicas para el control del dolor.
- El personal de enfermería explicará y discutirá con la paciente la utilización de técnicas de compensación y suplencia de los déficits en la movilización.
- El personal de enfermería elogiará los logros obtenidos, sin sobrevalorarlos y animará a María que siga avanzando progresivamente.
NANDA
Riesgo de caídas relacionado (00155) con dificultad en la movilización (área de fuerza física).
NOC
-1908 Detección de riegos.
-1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas
-1912 Estado de seguridad: caídas.
NIC
-6486 Gestión del entorno: seguridad.
-6490 Prevención de caídas.
-6610 Identificación de riesgos.
Actividades:
El personal de enfermería y la paciente determinarán conjuntamente el establecimiento de ciertas medidas preventivas:
- Evitar el exceso de muebles u objetos que dificulten el paso.
- María evitará desplazarse cuando el suelo este mojado.
- Procurar que no haya objetos por la habitación.
- Mantener una suave iluminación nocturna en la habitación y en el baño.
- Dejar al alcance de la paciente los artículos necesarios y darle instrucciones para que solicite ayuda cuando sea necesario.
- Comprobar que la cama este frenada, que las sillas sean estables y firmes.
- Aconsejar el uso de zapatillas y zapatos que sujeten bien el pie y con suelas antideslizantes.
- Comprobar que la ayuda que utiliza para la deambulación como el andador o la muleta, estén en buen estado y adaptada a sus necesidades.
- Identificar y reforzar las conductas de adecuadas que María lleve a cabo de forma habitual.
NANDA
Riesgo de estreñimiento (00015) relacionado con aporte insuficiente de líquidos (conocimientos, fuerza física).
NOC
-0501 Eliminación intestinal
NIC
-0450 Manejo del estreñimiento/impactación
-4120 Manejo de líquidos.
Actividades:
- Explicar a María el papel de la ingesta de líquidos en la prevención del estreñimiento.
- Preguntar a maría qué tipo de líquidos prefiere tomar; agua, infusiones, zumos son azúcar…
- El personal de enfermería pactará con María una ingesta mínima de 1 litro de líquido cada día durante dos días seguidos, para que así ella misma sea capaz de comprobar la relación entre la ingesta de líquidos y la defecación normal.
- El personal de enfermería demostrará a María cómo realizar ejercicios activos con las extremidades inferiores de contracción abdominal y ayudarle a hacerlos.
- Felicitar a María por los logros obtenidos y animarla a que aumente la ingesta de líquidos medio litro cada semana hasta que llegue a una ingesta igual o superior de dos litros al día.
EJECUCIÓN
La paciente es ingresada en la planta 4ª, a su llegada se realiza la valoración de la paciente. Se toman constantes vitales, siendo estas normales. El resultado de la Escala Norton es de 18. La paciente era independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Durante el ingreso la paciente no es capaz de levantarse y caminar con normalidad. Por lo que no podrá hacer uso del WC por el momento y tendrá inmovilidad prescrita por orden médica.
El tratamiento hospitalario es:
-Atorvastatina 40mg en Cena.
-Adiro 100 mg en Comida.
-Amlodipino 10mg Desayuno.
-Paracetamol 1gr intravenoso (IV) 8h-16h-24h.
-Nolotil 2 IV gr IV 4h-12h-20h.
-Control glucémico en desayuno, comida y cena junto con pauta de insulina correctora para pacientes insulinodependientes.
-Levemir Flexpen 30 unidades internacionales (UI) en cena.
-Dieta diabética.
-Inmovilidad prescrita.
A la llegada a planta María se canaliza vía periférica nº20 en flexura derecho. La paciente refiere tener dolor, por lo que se administra paracetamol 1gr IV. En caso de precisar más analgesia, se pauta Nolotil IV alternado.
María vive en domicilio y habitualmente realiza todas las actividades de la vía diaria, pero al no poder ir al baño con normalidad se le coloca pañal. Esto aumenta el riesgo de infección y el riesgo de lesión tisular. La baja movilidad y el pañal producen una disminución considerable del resultado de la escala Norton. Se realizará por parte de la auxiliar y de enfermería una buena limpieza y aseo.
EVALUACIÓN
María ha estado cuatro días ingresada, hasta resolución de la lumbociática. Durante estos días la paciente ha precisado analgesia intravenosa y ha sido vista por el servicio de fisioterapia para recuperar lo antes posible la movilidad en piernas. Cada día la movilidad ha sido menos dolorosa, evolucionando correctamente hasta poder ir al WC.
Al cuarto día la paciente nota mejoría, siendo inapreciable el dolor. María ya pasea por el cuarto y va al baño sola. Tras la favorable evolución de la paciente se le da el alta hospitalaria, siendo trasladada de nuevo a su residencia habitual.
BIBLIOGRAFÍA
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