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Plan de cuidados en paciente ingresado en uci por PCR secundaria a PTA tibial programada

Plan de cuidados en paciente ingresado en uci por PCR secundaria a PTA tibial programada

Autora principal: Mónica Muñoz Verde

Vol. XV; nº 20; 1029

Nursing care plan for patient admitted into ITU for cardiorespiratory arrest secondary to scheduled tibial PTA

Fecha de recepción: 12/09/2020

Fecha de aceptación: 16/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 –  Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1029

Autores: Mónica Muñoz Verde1, Ana Romanos Visiedo2, Andrea López López3, Noemí García López4, Sara Torrón Monterde5 y María Marzo Moles6.

1 Graduada en Enfermería. UCI Coronaria Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Máster en Urgencias, Emergencias y Críticos de la Universidad Europea de Madrid, España.

2 Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova (Zaragoza). Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos de la Universidad Europea Miguel de Cervantes, España.

3 Graduada en Enfermería. Cirugía Vascular Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría de la Universidad Rey Juan Carlos, España.

4Graduada en Enfermería. Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, España.

5 Graduada en enfermería. Pruebas funcionales de Cardiología Hospital Miguel Servet (Zaragoza).  Máster Universitario en Salud Pública de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social de la Universidad de Zaragoza, España.

6 Graduada en enfermería. Bloque Quirúrgico Hospital Miguel Servet (Zaragoza).  Máster Universitario en Salud Pública de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social de la Universidad de Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 74 años sometido a intervención quirúrgica programada para PTA tibial, visualizándose seria inestabilidad horas siguientes a la operación. Se decide realizar TC urgente objetivándose shock hemorrágico con PCR por AESP de 8 minutos, tras la cual se realiza intervención quirúrgica emergente para hemostasia de la punción accidental en la arteria femoral. Es llevado a UCI intubado para monitorización avanzada, estabilización hemodinámica con drogas vasoactivas y exhaustivo control de balance hídrico. En la unidad se le va a realizar una valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados adaptado a su situación.

Palabras clave: Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, shock hipovolémico, PTA.

ABSTRACT

A 74 years old patient who underwent scheduled surgery for tibial PTA, displaying instability hours the operation. It was decided to perform an urgent TC scan, revealing hemorrhagic shock with 8 minutes CRP, after which an emergent surgical intervention was performed for hemostasis of the accidental puncture in the femoral artery. He was taken to de ICU intubated for advanded monitoring, hemodynamic stabilization with vasoactive drugs, and exhaustive control of the fluid balance. In the unit, we will have a nurse assessment based on Virginia Henderson´s needs and a care plan adapted to her situation.

Keywords: NANDA diagnostics, NIC, NOC, hemorrhagic shock, PTA.

CASO CLÍNICO

Alergias: intolerancia a quelatos.

Antecedentes personales:

  • HTA, DLP, DM tipo II. Exfumador. Arteriopatía generalizada.
  • ICR estadío V (diálisis peritoneal desde 2016, creatinina basal de 9). Diuresis residual en torno a 450ml/día.
  • Síndrome mielodisplásico.
  • En 2015 cistoscopia: carcinoma urotelial papilar de vejiga -> RTU.
  • En enero de 2018 ingreso en Medicina Interna por neumonía comunitaria LID.
  • En marzo de 2018 hemorragia alveolar difusa en contexto de poliangeítis microscópica.
  • IQ: hernia inguinal. Vertebroplastia en abril y junio de 2018. Angioplastia percutánea translumial (PTA) de tibia anterior y media en EII en junio de 2019. Amputación infracondílea por isquemia arterial crónica grado IV en EID en febrero de 2020 angioplastia.

Medicación habitual:

Omeprazol 20 mg 1-0-0, Adiro 100mg 0-1-1, Bisoprolol 2,5mg 1-0-0, Torasemida 5mg 1-0-1, Prednisona 2,5mg 1-0-0 L-X-V, Movicol 1-1-1, Losartan 50mg, Borea 160mg 1-0-0, Parche Durogesic 25mg cada 72h.

Historia actual:

Paciente arteriópata de larga evolución con isquémica crónica de ambas EEII de larga evolución, con necrosis seca de partes distales e impotencia funcional.

Ingresa en febrero de 2020 para realización de angioplastia de tibia anterior de EID, que se realiza sin incidencias. Queda doblemente antiagregado con Ácido Acetilsalicílico y Clopidogrel, a pesar de nuevos episodios de hematuria recurrentes y necesidad permanente de SV.

Realiza consultas telefónicas sucesivas en periodo de pandemia COVID por mal control del dolor (seguimiento por unidad del Dolor) con impotencia funcional debido al dolor en reposo de ambas extremidades (según consta en intranet en EID necrosis extensa de dedos, momificados en parte distal húmeda con necrosis extensa del talón; EII necrosis múltiples secas con maceración interdigital).

Ante esta evolución finalmente se decide realizar amputación infracondílea derecha el 30/06.

El día 8/07 se realiza nueva revascularización de EII (PTA distal) y amputación del tercer dedo, que se realizan sin incidencias. Sube a planta, con empeoramiento las siguientes horas, con hipotensión 60/30mmHg que no remonta a pesar de fluidoterapia. Avisan a Medicina Interna para valoración, que indican realización de TC.

Nos avisan a Unidad de Cuidados Críticos desde TC por Parada Cardiorrespiratoria (PCR) por Actividad Eléctrica sin Pulso. A nuestra llegada mal aspecto general, palidez, midriasis biliateral, no palpamos pulso. Ya iniciadas maniobras de reanimación básica. Se realiza intubación orotraqueal y se canaliza vía de acceso central en subclavia derecha para inicio de perfusiones de Noradrenalina (NAD) y bicarbonato. En total 8 minutos de PCR con administración de 3 adrenalinas.  Se solicita a banco de sangre, 3 unidades de concentrado de hematíes a la desesperada, iniciamos administración. El paciente sale de la PCR Sale en ritmo sinusal con una FC de 80-100 lpm. No conseguimos monitorización tensional correcta de forma no invasiva. Trasladamos directamente a quirófano para intervención quirúrgica emergente por shock hemorrágico debido a sangrado femoral izquierda (IQ PTA tibial EII esa misma mañana).

Protocolo quirúrgico: identificación de punto sangrante, realizándose hemostasia con puntos sueltos de prolene 5-0. Se comprueba ausencia de sangrado. Se retira guía y se dan puntos de hemostasia 5/0 en la zona de punción de la guía. Anestésicamente constatan elevación de ST en monitor y se inicia perfusión de Solinitrina IV.

Ingresa en UCI sedoanalgesiado, conectado a ventilación mecánica (VM) con mejor estado general y menor palidez mucocutanea. Constantes estables: SatO2 100% en modo de respirador CMV. Cifras de TA de 130/80mmHg con perfusión de NAD a 20ml/h. Se procede a realización de sondaje vesical. En ECG se observa RS de 70-80 lpm.

AP: normoventilacion.

Abdomen distendido, pero depresible.

EII con vendaje distal (amputación de tercer dedo por la mañana), frialdad, mala perfusión.

Plan:

  • AS de control, triple frotis y RX torax
  • Antibioterapia con Augmentine profiláctico

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación:

Paciente intubado conectado a VM, bien adaptado al respirador gracias a la sedoanalgesia con perfusión de Propofol y Cloruro Mórfico. Mantiene buena mecánica respiratoria y buenas saturaciones de oxígeno proporcionándole una fiO2 del 45%.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación:

Por la situación de inestabilidad se encuentra temporalmente en dieta absoluta. La hidratación ahora es correcta, tras revertir la causa del shock hipovolémico y gracias a la aportación de fluidoterapia adaptada a sus necesidades, objetivable en la recuperación del grado de palidez inicial y la coloración de mucosas.

  1. Necesidad de eliminación:

Portador de sondaje vesical para analizar horariamente la diuresis, llevando así a cabo un correcto balance hídrico diario en función a las entradas y salidas exactas.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Paciente encamado al que se le ha colocado precozmente un colchón antiescaras para evitar la posible aparición de UPP. A esto se le añade la realización de cambios posturales cada 4 horas con una correcta alineación corporal.

  1. Necesidad de descanso y sueño:

Se encuentra temporalmente inducido en coma anestésico hasta mejoría de su situación.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas:

En nuestra unidad todos pacientes están desnudos, sin prendas particulares ni camisones del hospital.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Ligera hipotermia de 34-35ºC por el reciente procedimiento quirúrgico, se coloca manta térmica a 40ºC hasta conseguir normotemperatura deseada.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal:

Se llevará a cabo un aseo completo por el personal de la unidad cada mañana.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno y poner en peligro a otros:

El paciente se encuentra a salvo en la unidad, con medidas de protección adecuadas para evitar accidentes, y con la seguridad de estar monitorizado y controlado por personal cualificado constantemente.

  1. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:

Necesidad no valorable por su situación y el grado de sedación. La familia refiere que el paciente sentía temor por falta de la aceptación física ante las amputaciones producidas anteriormente.

  1. Necesidad de actuar de acuerdo a las propias creencias:

Necesidad no valorable actualmente, aunque la familia comunica que no existía limitación manifiesta en las medidas de resucitación RCP/SVA.

  1. Necesidad de desarrollarse para sentirse realizado:

No valorable.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas y juegos:

No valorable.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

Patrón respiratorio ineficaz (00032). La inspiración o espiración no proporcionan una ventilación adecuada.

NOC:

  • Estado respiratorio: ventilación (0403).
  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).
  • Estado de los signos vitales (0802).

NIC:

  • Manejo de las vías aéreas (3140).
  • Oxigenoterapia (3320).
  • Monitorización respiratoria (3350).

Actividades:

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

– Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.

– Anotar la ubicación del TOT en la comisura de la boca para evitar desplazamientos.

– Vigilar los valores PFT, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (FVE1) y FVE1/ FVC.

– Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.

– Anotar los cambios de SatO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gasometría en sangre arterial.

– Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

– Colocar al paciente en la posición que permita el mejor potencial de ventilación posible.

– Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

– Realizar aspiración endotraqueal para una óptima eliminación de secreciones.

– Administrar broncodilatadores o tratamientos con nebulizador ultrasónico, si procede.

– Realizar fisioterapia torácica.

Riesgo de infección (00004).  Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

  • Control del riesgo (1902).
  • Detección del riesgo (1908).
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609).

NIC:

  • Control de infecciones (6540).
  • Cuidados del catéter urinario (1876).
  • Protección contra las infecciones (6550).

Actividades:

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.

– Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.

– Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

– Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.

– Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.

– Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.

– Administrar terapia de antibióticos.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC:

  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).
  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • Control del riesgo (1902).
  • Detección del riesgo (1908).

NIC:

  • Cuidados del paciente encamado (0740).
  • Cambio de posición (0840).
  • Manejo de presiones (3500).
  • Prevención de úlceras por presión (3540).
  • Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

 – Vigilar el color y la temperatura de la piel.

– Observar si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

– Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

– Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.

– Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.

– Girar al paciente inmovilizado cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.

– Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.

– Aplicar antiembolismo.

– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.

– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.

– Humedecer la piel seca, intacta.

– Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.

– Vigilar las fuentes de presión y de fricción.

– Aplicar protectores para codos y talones.

Baja autoestima situacional (00120). Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar).

NOC:

  • Toma de decisiones (0906).
  • Autoestima (1205).
  • Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305).

NIC:

  • Ayuda a la modificación de sí mismo (4470).
  • Potenciación de la socialización (5100).
  • Aumentar el afrontamiento (5230).
  • Apoyo emocional (5400).
  • Potenciación de la autoestima (5270).

Actividades:

– Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.

– Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.

– Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.

– Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad y discutir las alternativas a la situación.

– Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación, disponiendo un ambiente de aceptación.

– Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

– Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

– Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.

– Fomentar un dominio gradual de la situación.

– Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.

– Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

– Explorar los éxitos anteriores del paciente facilitando las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.

– Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

– Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

– Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.

Dolor crónico (00133). Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración mayor de seis meses.

NOC:

  • Control del dolor (1605).
  • Nivel del dolor (2102).

NIC:

  • Aplicación de calor o frío (1380).
  • Manejo del dolor (1400).
  • Administración de analgésicos (2210).
  • Manejo de la medicación (2380).
  • Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (2400).
  • Terapia de relajación simple (6040).
  • Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades:

– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

– Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.

– Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.

– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

– Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

– Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.

– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, hipnosis, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia musical, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, acrupresión, aplicación de calor / frío y masajes) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente; y junto con las medidas de alivio del dolor.

– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

– Observar si se producen interaccione no terapéuticas por la medicación.

– Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.

– Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

– Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.