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Plan de cuidados enfermeros en paciente portador de marcapasos. A propósito de un caso clínico

Plan de cuidados enfermeros en paciente portador de marcapasos. A propósito de un caso clínico

Autora principal: Julia Esteban Álvarez

Vol. XV; nº 23; 1198

Nursing care plan for patients with pacemakers. About a clinical case

Fecha de recepción: 20/10/2020

Fecha de aceptación: 26/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 –  Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1198

AUTORES

Julia Esteban Álvarez (Enfermera en Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España)

Pilar Pardos Val (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Abel Pisa Mayoral (Enfermero en Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España)

Andrea Coma Marco (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 71 años que ingresa en la planta de cirugía cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet, para implantación de marcapasos definitivo bicameral.

El paciente es derivado del servicio de urgencias diagnosticado de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II, acompañado de astenia, episodios de síncopes/mareos y bradicardia.

Presenta patologías de base como hipertensión arterial, dislipemia, bocio y es fumador.

Se elabora un Plan de Cuidados Estandarizados, realizando una valoración integral mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, y utilizando las taxonomías NANDA- NOC- NIC.

Palabras clave: enfermería, plan de cuidados estandarizados, cuidados de enfermería, marcapasos, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

We present the case of a 71 year old male who is admitted to the cardiac surgery ward for implantation of a definitive bicameral pacemaker.

The patient was referred to the emergency department and diagnosed with third-degree atrioventricular block, accompanied by asthenia, episodes of syncope/dizziness and bradycardia.

He presents with basic pathologies such as high blood pressure, dyslipemia, goiter and is a smoker.

A Standardized Care Plan is elaborated, making a comprehensive assessment using the Virginia Henderson 14 needs model, and using the NANDA- NOC- NIC taxonomies.

Keywords: nursing, standardized care plan, nursing care, pacemaker, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

J.R.R., paciente de 71 años que ingresa procedente de urgencias diagnosticado de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II. Ingresa en la planta de cirugía cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet, para implantación de marcapasos definitivo bicameral a la mañana siguiente.

Llega a planta andando, consciente y orientado, se realiza preoperatorio y explicaciones referentes a la intervención, se toman constantes, se realiza un electrocardiograma, placa de tórax y analítica sanguínea completa.

Datos generales

  • Edad: 71 años.
  • Sexo: Varón.
  • Motivo del ingreso: Implantación de marcapasos definitivo bicameral.
  • Antecedentes médicos personales: HTA, DLP, hipotiroidismo, hiperplasia benigna de próstata y fumador activo.
  • Alergias medicamentosas no conocidas.
  • Tratamiento médico actual: Enalapril 20 mg (1-0-0), Eutirox 125 mg (1-0-0), Amlodipino 5 mg (0-0-1), Simvastatina 40 mg (0-0-1), Tamsulosina 0,40 mg (0-0-1), Diacepam 5 mg (0-0-23h) y Xarelto 20 mg (0-1-0).

Situación actual

FC: 42 lpm, TA: 138/88 mm Hg, Saturación O2: 97% basal, FR: 14 rpm, Tº: 36,5ºC.

Radiografía de tórax, electrocardiograma y analítica sanguínea completa.

Tratamiento durante el ingreso

  • Dieta absoluta a partir de las 24 h.
  • Pintar con solución yodada la zona y cubrir con paño estéril.
  • Rasurado tórax y axilas.
  • Ducha con solución de clorhexidina incluida la cabeza.
  • Diazepam 10 mg a las 23h y a las 7h.
  • Enalapril 20 mg (1-0-0)
  • Amlodipino 5 mg (0-0-1)
  • Simvastatina 40 mg (0-0-1)
  • Xarelto 20 mg (0-1-0)
  • Dieta basal hiposódica.
  • Paracetamol IV cada 8 horas.

VALORACIÓN

Se realiza la valoración de Enfermería del paciente, mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson.

  1. Respiración. Respira normalmente
  • Manifestaciones de independencia: TA: 138/88 mmHg, SatO2: 97% basal, FR: 14 rpm. FC: 42 lpm. Fumador.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Alimentación y nutrición. Comer y beber adecuadamente
  • Manifestaciones de independencia: Peso: 82 kg, talla: 177 cm. Autónomo para comer y beber, con buen apetito. Dieta basal hiposódica. Portador de prótesis dental en buen estado. Sin limitación en la masticación y deglución.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Eliminación. Eliminar por todas las vías corporales
  • Manifestaciones de independencia: patrón urinario e intestinal normal. Balance hídrico dentro de la normalidad.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Movilización. Moverse y mantener posturas adecuadas
  • Manifestaciones de independencia: el paciente deambula y realiza las ABVD y las AIVD.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: Refiere haber disminuido su actividad diaria, ya que en ocasiones refiere mareos.
  1. Sueño/ reposo. Dormir y descansar
  • Manifestaciones de independencia: en el domicilio patrón del sueño normal y descanso efectivo.
  • Manifestaciones de dependencia: el paciente afirma estar nervioso por la intervención a la que va a ser sometido y encuentra dificultad para dormir y descansar.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Vestirse y desvestirse. Escoger ropa adecuada
  • Manifestación de independencia: es totalmente independiente para su autocuidado, buen aspecto general. Utiliza calzado seguro y adecuado.
  • Manifestación de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Termorregulación. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa o modificando el ambiente
  • Manifestaciones de independencia: temperatura: 36,5 ºC. Afebril durante su estancia en la planta. No se observa afectación en la termorregulación.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Higiene/ piel. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
  • Manifestaciones de independencia: piel rosácea y bien hidratada, aspecto general adecuado. Autónomo para su higiene corporal.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
  • Manifestación de independencia: el paciente es consciente de su situación, reconoce que en ocasiones ha sufrido síncopes y podría caerse, por lo que procura estar acompañado. Adecuado manejo del tratamiento médico.
  • Manifestación de dependencia: no se observan.
  • Datos a considerar: fumador activo, refiere haber intentado dejar de fumar, sin éxito.
  1. Comunicación. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones
  • Manifestaciones independencia: sin dificultad para la comunicación. Se muestra nervioso y alerta por la implantación del marcapasos. Pasa la mayor parte del día con su esposa.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Creencias y valores. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
  • No existen datos al respecto.
  1. Trabajar/ realizarse. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal
  • Manifestaciones de independencia: jubilado, pasa tiempo cuidando a sus nietos.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Participar en actividades recreativas
  • Manifestaciones de independencia: suele pasear, pero reconoce haber disminuido su actividad.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.
  1. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles
  • Manifestaciones de independencia: el paciente se muestra interesado en conocer los cuidados que debe realizar una vez intervenido y el tratamiento que debe seguir.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observa.
  • Datos a considerar: no se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NOC-NIC)1-5

DIAGNÓSTICOS FOCALIZADOS EN EL PROBLEMA

Deterioro del patrón del sueño (00095): Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

Deterioro del patrón del sueño relacionado con temor y ansiedad, manifestado por desvelo prolongado y dificultad de conciliar el sueño mantenido.

NOC Objetivos: Sueño (00004)

Indicadores:

  • Horas de sueño.
  • Horas de sueño cumplidas
  • Patrón y calidad de sueño.
  • Eficiencia de sueño (tasa de tiempo de sueño/Tiempo total destinado a dormir).

NIC intervenciones: Fomentar el sueño (1850)

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

NIC intervenciones: manejo de la medicación (2380)

Actividades:

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
  • Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.

NOC Objetivos: Descanso (00003)

Indicadores:

  • Tiempo del descanso.
  • Patrón del descanso.
  • Calidad del descanso.

NIC intervenciones: Aumentar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
  • Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
  • Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  • Disponer un ambiente de aceptación.

NIC intervenciones: Técnica de relajación (1880)

Actividades:

  • Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
  • Favorecer una respiración lenta y profunda intencionadamente.
  • Sentarse y hablar con el paciente.

Temor (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Temor relacionado con el proceso quirúrgico, manifestado por la incertidumbre, ansiedad y miedo hacia el futuro.

NOC Objetivos: Control de la ansiedad (01402)

Indicadores:

  • Monitorizar la intensidad de la ansiedad.
  • Eliminar precursores de la ansiedad.
  • Buscar información para reducir la ansiedad.
  • Planear estrategias para superar situaciones estresantes.
  • Utilizar técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

NIC Intervenciones: Disminución de la ansiedad (5820)

Actividades:

  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

NIC Intervenciones: Apoyo emocional (5270)

Actividades:

  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad o la ira.
  • Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad o la ira.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.

NOC Objetivos: Control del miedo (1404)

Indicadores:

  • Supervisar la intensidad del miedo.
  • Eliminar los factores precursores del miedo.
  • Buscar información para reducir el miedo.
  • Evitar fuentes de miedo cuando es posible.
  • Planear estrategias para superar las situaciones temibles.
  • Utilizar estrategias de superación efectivas.
  • Utilizar técnicas de relajación para reducir el miedo.

NIC Intervenciones: Potenciación de la seguridad (5380)

Actividades:

  • Disponer un ambiente no amenazador.
  • Permanecer con el paciente para fomentar su seguridad durante los periodos de ansiedad.
  • Presentar los cambios de forma gradual.
  • Discutir los cambios que se avecinen (una transferencia de sala), antes del suceso.
  • Evitar producir situaciones emocionales intensas.

Afrontamiento inefectivo (00069): incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles.

Afrontamiento inefectivo relacionado con incertidumbre, manifestado por solución inadecuada de los problemas.

NOC Objetivos: Superación de problemas (1302)

Indicadores:

  • Identificar patrones de superación eficaces.
  • Identificar patrones de superación ineficaces.
  • Verbalizar sensación de control.
  • Disminución del estrés.
  • Verbalizar aceptación de la situación.
  • Buscar información sobre la enfermedad y su tratamiento.

NIC Intervenciones: Aumentar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
  • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
  • Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
  • Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
  • Estudiar con el paciente métodos anteriores en el manejo de problemas vitales.

NIC Intervenciones: Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades:

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios para identificar virtudes y defectos.
  • Remitir a programas comunitarios de fomento/ prevención/ tratamiento/ rehabilitación, si procede.
  • Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

NOC Objetivos: Elaboración de la información (907)

Indicadores:

  • Identificar correctamente objetos comunes.
  • Leer y comprender un párrafo o frase breve.
  • Verbalizar un mensaje coherente.
  • Mostrar procesos del pensamiento organizados.
  • Mostrar procesos del pensamiento lógicos.

NIC Intervenciones: Asesoramiento (5240)

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
  • Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
  • Establecer metas.
  • Disponer de intimidad para asegurar la confidencialidad.
  • Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
  • Favorecer la expresión de sentimientos.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

NOC Objetivos: Control del riesgo (01902)

Indicadores:

  • Reconocer el riesgo.
  • Supervisar los factores de riesgo medioambientales.
  • Supervisar los factores de riesgo de la conducta personal.
  • Desarrollar estrategias de control del riesgo efectivas.
  • Adaptar las estrategias de control del riesgo según es necesario.
  • Evitar exponer amenazas para la salud.

NIC Intervenciones: Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  • Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
  • Anotar las características de la herida.
  • Anotar las características de cualquier drenaje producido.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Mojar en solución salina, si procede.
  • Vendar de forma adecuada.
  • Aplicar un vendaje oclusivo, si procede.
  • Reforzar el vendaje, si es necesario.
  • Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.

NIC Intervenciones: Control de infecciones (6540)

Actividades:

  • Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
  • Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
  • Utilizar jabón antimicrobiano par el lavado de manos, si procede.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
  • Poner en práctica precauciones universales.
  • Usar guantes estériles, si procede.
  • Administrar terapia de antibióticos, si procede.
  • Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.
  • Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Johnson M. Bulechek G. Butcher H. Duchterman JM. Maas M. Moorhead D. Swanson F. Interrelaciones NANDA, NOC, y NIC. 2ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2007
  1. Luis Rodrigo, M.ª T. Los diagnósticos enfermeros. 8 ª ed. © 2008. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978844581916-6. Editado por: ELSEVIERMASSON.
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