Plan de cuidados enfermeros en urgencias en paciente con insuficiencia cardíaca. Caso clínico
Autora principal: Tania Martínez Mur
Vol. XVI; nº 7; 313
Nursing care plan in the emergency room por patients with heart failure. Clinical case
Fecha de recepción: 26/02/2021
Fecha de aceptación: 13/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 313
Autores:
- Tania Martínez Mur. Diplomada en Enfermería. Master Universitario en Gerontología Social. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Cristina Martínez Baquero. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ana Royo Arilla. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Sandra García Lizaga. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria en los Accidentes de Tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Lidia Aranda Calonge. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Nicoleta Marieta Stefan Popa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Resumen:
Paciente de 82 años que acude a urgencias por disnea y fatiga en paciente con enfermedad respiratoria crónica (EPOC). Presenta dolor centrotóracico con disnea asociada con 72 horas de evolución y malestar general. Refiere no haber tenido fiebre ni tiritonas, pero sí malestar general con febrícula de 37.3ºC y encontrarse en casa con dificultad respiratoria a mínimos esfuerzos para realizar sus actividades básicas de la vida diaria. Nos comenta no haber acudido antes a urgencias por miedo a salir sólo de casa, debido a su movilidad limitada ya que se ayuda para caminar con un bastón.
Es diagnosticado de insuficiencia cardiaca descompensada, lo cual requerirá ingreso en planta a cargo del Servicio de Medicina Interna. Se iniciará el tratamiento correspondiente en urgencias. Una vez en planta se le realiza valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson, realizado también en urgencias.
Palabras clave:
Disnea, insuficiencia cardíaca, plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
Abstract:
82-yerad-old patient who came to the emergency room due to dyspnea an fatigue in a patient with chronic respiratory disease (COPD). He presents centrothoracic pain with dyspnea associated with 72 hours of evolution and general malaise. He refers not to have had a fever or shivering, but to be generally ill with a fever of 37,3ºC and to find himself at home with respiratory distress with minimal efforts to carry out his basic activities of daily life. He tells us that he did not g oto emergency room befote for fear of leaving home alone, die to his limited mobility and that he helps himself to walk with a cane.
He is diagnosed with decompensated heart failure, which will require admission to the plant in charge of the Internal Medicine Service. The corresponding treatment will be started in the emergency room. Once on the plant, a nurse assessment is performed using the Virginia Henderson model, also performed in emergencies.
Keywords:
Dyspnea, heart failure, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han reservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad Actual:
Paciente de 82 años que acude al servicio de urgencias por presentar dolor centrotorácico a la inspiración profunda de 72 horas de evolución con disnea asociada. Refriere febrícula de 37,3ºC en casa pero no tiritona y malestar general. No presenta nauseas ni vómitos ni deposiciones diarreicas. Tos con expectoración. Caída esta mañana en casa sin pérdida de conocimiento con pequeño hematoma temporoparietal, doloroso a la exploración. Sin impresión de focalidad neurológica con lenguaje coherente. Glasgow: cuatro puntos apertura ocular, cinco puntos respuesta verbal y seis puntos respuesta motora en total quince puntos. No clínica de ortopnea ni edemas en extremidades. Disnea funcional a mínimos esfuerzos por su EPOC grado II-III. No contacto con personas positivas en COVID. Tras la realización de las pruebas pertinentes es diagnosticado de insuficiencia cardíaca descompensada.
Se deja en sala de observación para la valoración por parte de Cardiología y Medicina interna, hasta su ingreso en planta a cargo del Servicio de Medicina Interna.
Es tratado con inhaladores, analgesia para el control del dolor, antibioterapia y oxígeno con gafas nasales a 2 litros.
Datos personales:
Datos clínicos: ACXFA con Insuficiencia Cardíaca. EPOC grado II-III con oxígeno domiciliario, obesidad, hipertensión e hiperuricemia.
Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía, dedo en garra pie derecho.
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Medicación actual: Seguril 40 mgr, 1 cp/12h, gabapentina 100 mgr 2cp/24h, seretide accuhaler 50/250 mcg/inh: 2 inhalaciones/12h, Spiriva 180mcg/inh: 1 inhalación cada 24h, amlodipino 5 1cp/24h, eliquis 5 mgr 2 cp/24h.
Exploración general
Constantes: TA: 140/53 mm Hg. FC: 82 l.p.m. Saturación de oxígeno: 92 % basal. Temperatura: 37,3ºC.
Consciente y orientado, disnea convencional y ponemos gafas nasales a 2 litros remontando a 96%.
Auscultación/cardiopulmonar: soplo sistólico, hipoventilación global.
Abdomen: Anodino. Blando y depresible. Sin distensión abdominal Peristaltismo normal. No edemas en EEII.
Pruebas completarías
Test de antígeno COVID: Negativo.
PCR COVID: Negativo.
ECG: AC X FA a 105 l.m.p. QRS sin alteraciones.
A/S:
– EAB sin alteraciones, pCO2 39 HCO3 22.5. Lactato 2.3. Sodio y potasio en rango.
– ProBNP 6819, Ferritina 68.9 ng/ml, PCR 21,15 mg/dl.
– Bioquímica: Urea 65, Creatinina 1,77 mg/dl.
– Leucocitos 9300 (79,2 % Neutrófilos). Hemoglobina 9,7. Hematocrito 30,3%. 217000 plaquetas.
– IRR: 2.22 (Eliquis).
– Troponina normal 10 ng/l. Transaminasas y LDH normales. PSA normal.
-Urocultivo negativo.
Rx Tórax PA y Lateral: Cardiomegalia con signos de hipertensión pulmonar . Signos de hiperinsuflación pulmonar y bronconeumopatía crónica sin signos de neumonía. Mínimo derrame pleural bilateral.
TAC craneal:
– Atrofia encefálica difusa de distribución inespecífica. Sistema ventricular aumentado en relación con la atrofia, sin alteraciones de hidrocefalia.
– Línea media centrada.
– No signos de hemorragias.
– No se detectan focos contusivos, ni colecciones extraaxiales patológicas.
– Estructuras óseas y partes blandas sin alteraciones.
Diagnóstico: sin alteraciones de evolución aguda.
Diagnóstico principal:
Insuficiencia cardíaca descompensada con disnea funcional.
Evolución:
El paciente es valorado en el servicio de urgencias por cardiología y medicina interna. Requiriendo de 02 en Gafas nasales a 2 litros, inhaladores, antibioterapia y analgesia para control del dolor y monitorización de las constantes.
Se realiza valoración enfermera según el modelo de Virginia Henderson.
Tratamiento en urgencias:
– Furosemida 40 mgr : 1 comprimido en desayuno, 1 comprimido en merienda.
– Salmeterol/fluticasona 50/250 mgr: 1 pulsación 9 horas, otra 21 horas.
– Bromuro de tiotropio capsulas- inhalación 18mcg :1 inhalación a las 9 horas.
– Ceftriaxona 2gr IV 20horas.
– Valsartan 40 mgr comp. 1cp 9 horas.
– Paracetamol 1gr IV cada 8horas.
– Metamizol 2gr IV cada 8horas intercalando con el paracetamol.
– Apixiban 2,5 mgr 1 comp. 9-21horas.
– Dieta blanda hiposódica.
– Reposo en cama con cabecero a 30º
– Oxigenoterapia : oxígeno en gafas nasales a 2 litros.
– Constantes por turnos.
Dada su evolución en urgencias al tercer día se decide su ingreso en planta de medicina interna donde su seguimiento es favorable iniciando sedestación en comidas y sillón por la tarde. 02 endonasal continuo a 2 litros y constantes por turno.
Necesidades de Virginia Henderson:
1- Necesidad de oxigenación:
Debido a su EPOC grado II-III y disnea funcional, lleva 02 domiciliario con gafas nasales a 2 litros en su casa durante 8 horas al día. En urgencias precisa gafas nasales a 2 litros manteniendo buenas saturación de oxígeno.
2- Necesidad de nutrición e hidratación:
– No presenta intolerancia alimenticia. Portador de prótesis dental fija requiriendo en urgencias de una dieta blanda hiposódica, por su HTA.
– Bien hidratado y alimentado.
– No consumidor de bebidas alcohólicas.
3- Necesidad de eliminación:
– No presenta ninguna alteración fecal.
– A la hora de ir al baño refiere no llegar al tiempo para orinar debido a su movilidad reducida: incontinencia funcional. Dejamos un recipiente de diuresis para que pueda orinar.
4- Necesidad de moverse y mantenerse una postura adecuada:
Tiene movilidad reducida y alteración en la marcha, camina con muletas. En casa cuadro de caída sin pérdida de conocimiento presentando un pequeño hematoma temporoparietal.
5- Necesidad de descanso y sueño:
El paciente no presenta alteraciones a la hora de conciliar el sueño durante la noche, si nos refiere despertadores tempranos por su sensación de dificultad respiratoria cuando se agrava su EPOC.
6- Necesidad de usar prendas de vestir cómodas:
Requiere ayuda para vestirse y desvestirse, aunque la mayoría de los casos lo hace el sólo.
7- Nivel de mantener la Temperatura corporal:
Presenta cuadro de febrícula de 37,3ºC pero sin tiritona y malestar general.
8- Necesidades de higiene y protección de la piel:
Requiere ayuda parcial en su aseo y en casa lo hace sólo. Buena integridad cutánea de piel y mucosas.
9- Necesidad de evitar los peligros del entorno:
Se encuentra consciente y orientado a su llegada al hospital pero con dolor centrotorácico y disnea asociada.
Sufre episodios de desorientación y le cuesta ubicarse durante un momento. Es consciente de su limitación a la hora de caminar, por eso se ayuda de bastón.
10- Necesidad de comunicarse:
Se muestra muy comunicativo y colaborador con el personal sanitario. Nos comenta que vive con su mujer y tiene 2 hijos que le ayudan en las actividades básicas de la vida diaria.
11- Necesidades de vivir según sus valores y creencias:
No valorable.
12- Necesidades de trabajar y sentir realizado:
Esta jubilado. Últimamente por la situación de su movilidad se ha visto reducida en los últimos años y la pandemia, refiere tener miedo a salir sólo. Sale con su mujer a realizar la compra.
13- Necesidad de participar en actividades recreativas:
– El paciente queda esporádicamente con sus amigos para jugar a las cartas.
– Realiza poco ejercicio físico, caminar de vez en cuando y realizar la compra con su mujer, lo que su disnea y fatiga le permite.
14- Necesidad de aprendizaje:
– Está muy informado e interesado de lo que ocurre, siente preocupación en sus momentos de fatiga.
Plan de cuidados:
00030 Deterioro del intercambio gaseoso
Definición: alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de CO2 a través de la membrana alveolo-capilar.
R/C:
– Taquicardia.
– Disnea.
– FC, ritmo y profundidad respiratorias anormales.
M/P:
– Desequilibrio ventilación-perfusión.
– Cambios de la membrana alveolar-capilar.
NOC:
– Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (402)
– Estado respiratorio ventilación (403)
– Signos Vitales (0802)
– Frecuencia cardíaca (080208)
– Presión arterial sistólica (080205)
– Presión arterial diastólica (080206)
NIC:
– Oxigenoterapia: administración de oxígeno y control de su eficacia (3320)
Actividades:
. Preparar el equipo de oxígeno y administración a través de un sistema humificado.
. Administración de oxígeno suplementario, según órdenes.
. Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
. Instruir al paciente a cerca de la importancia de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
. Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción hipoventilación inducida por el oxígeno.
– Monitorización respiratoria: (3350): reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vias aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
. Vigilar FC, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
. Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
. Instaurar tratamiento de terapia respiratoria (nebulizador) cuando sea necesario.
– Fisioterapia respiratoria (3320): ayudar al paciente a expulsar las secreciones del avía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
Actividades:
. Determinar si existen contraindicaciones al uso de fisioterapia respiratoria.
. Administrar broncodilatadores; si está indicado.
. Practicar vibración torácica junto con drenaje postural; si resulta oportuno.
. Controlar cantidad tipo de expectoración de esputos.
. Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más alta.
– Manejo de las vías aéreas (3140): asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Actividades:
. Colocar al paciente en la posición que permita el potencial de ventilación sea el máximo posible.
. Vigilar el estado respiratorio y oxigenación.
– Cuidados cardíacos (4040): agudos.
Actividades:
. Monotorizar el ritmo y FC.
. Obtener ECG de 12 derivaciones si correspondiera.
. Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles CPK, LDH y AST, si procede.
. Controlar ingestión, eliminación y peso diario: si procede.
00092 Intolerancia a la actividad:
Definición: insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
R/C:
– Malestar o disnea de esfuerzo y cambios electrocardiográficos indicadores de arritmias o isquemia.
M/P:
– Estilo de vida sedentaria.
NOC:
– Nivel de movilidad (208).
– Cuidados personales para las actividades básicas de la vida diaria (300).
– Cuidados personales para las actividades instrumentales de la vida diaria (403).
– Estado respiratorio: ventilación (403).
NIC:
– Ayuda con los autocuidados (1801) : baño, higiene. Ayudar al paciente a realiza la higiene personal.
Actividades:
. Facilitar que el paciente se bañe al mismo, si procede.
. Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios necesarios a pie de cama o en el baño.
– Ayuda con las actividades(1802) : vestir, arreglo personal. Ayudar al paciente con la ropa.
Actividades:
. Ayudar al paciente con la ropa.
. Dejar las prendas del paciente en una zona accesible al pie de la cama.
. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
. Reafirmar los esfuerzos para vestirse así mismo.
0026: Exceso de volumen de líquidos
Definición: aumento de retención de líquidos isotónicos.
R/C:
– Aumento de peso en un corto período de tiempo
M/P:
– Exceso de aporte de líquidos.
NOC:
– Presión sanguínea sistólica (040001).
– Presión sanguínea diastólica (040019).
– Frecuencia cardíaca (040002).
– Insuficiencia cardíaca (040003).
– Eliminación Urinaria (503).
– Equilibrio hídrico (601).
NIC:
– Manejo de la medicación (2380).
Actividades:
. Determinación de los fármacos necesarios y administración de acuerdo con la prescripción médica y/o protocolo.
. Determinar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con los medicamentos prescriptos.
. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
. Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
. Animar al paciente a realizar análisis para determinar los efectos de la medicación.
– Manejo de líquidos (4120): mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos anormales.
Actividades:
. Pesar a diario y controlar la evolución.
. Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
. Monitorizar signos vitales.
. Control de diuresis.
0001 Desequilibrio nutricional por exceso:
Definición: aporte de nutrientes que excede de las necesidades metabólicas.
R/C:
– Sedentarismo
M/P:
– Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
NOC:
– Peso: masa corporal (10006).
– Tasa perímetro abdominal (100604).
– Porcentaje de masa corporal (100606).
– Control del peso (1612).
– Equilibrio entre eje e ingesta calórica (161203).
– Mantiene un patrón alimentario recomendado (161207).
NIC:
– Enseñanza dieta prescrita (5614).
Actividades:
. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente aerca de la dieta prescrita.
. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
. Realizar recomendaciones dietéticas para la prevención de la arterioesclerosis en la población general.
– Ayudar a disminuir el peso (1280).
Actividades:
. Determinar con el paciente la pérdida de peso deseada.
. Establecer una meta de pérdida semanal.
. Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de pérdida de peso.
– Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito (5612).
Actividades:
. Informar al paciente el propósito y los beneficios de la actividad, ejercicio prescrito.
. Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a las actividades ejercicio prescrito.
. Ayudar al paciente a alternar correctamente entre los períodos de descanso y actividad.
– Fomento del ejercicio (00200).
Actividades:
. Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus actividades.
. Instruir al paciente a cerca de frecuencia, duración e intensidad de los ejercicios del programa.
. Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
00132 Dolor agudo torácico:
Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable.
R/C:
– Respuestas autónomas: cambio en la tensión, respiración, ritmo…
M/P:
– Agentes lesivos (bioquímicos, físicos…).
NOC:
– Control del dolor (1605).
– Reconoce factores causales (160501).
– Reconoce el comienzo del dolor (160502).
– Utiliza medidas preventivas (160503).
– Utiliza los recursos disponibles (160508).
– Reconoce el síntoma del dolor (160509).
– Refiere dolor controlado (1605011).
NIC:
– Cuidados cardíacos (4040).
Actividades:
. Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radicación, duración y factores precipitadores de alivio).
. Tomar nota de signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardíaco.
. Observación si hay arritmias cardíacas incluyendo trastornos del ritmo.
. Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
. Realizar medición de diuresis.
. Control periódico de presión sanguínea.
– Oxigenoterapia: administración de oxígeno prescrito (3320).
Actividades:
. Vigilar el flujo de oxígeno.
. Administrar oxígeno según órdenes.
– Administración de la medicación (2300).
Actividades:
. Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
. Ayudar al paciente a tomar la medicación.
. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
00146 Ansiedad:
Definición: vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica. Sentimiento de la aprensión causado por la anticipación de un peligro.
R/C:
– Distrés, fatiga.
M/P:
– Preocupación.
NOC:
– Utilizar estrategias de superación efectivas (1402206).
– Buscar información para reducir la ansiedad (1402204).
– Controlar las respuesta de ansiedad del paciente o familia (1402217).
NIC:
– Disminución de la ansiedad (5820).
Actividades:
. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
. Ayudar la paciente a realizar una descripción realista del suceso.
. Animar de la manifestación de sentimientos, percepciones y miedo.
. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
– Potenciación de la seguridad (5380).
Actividades:
. Crear un ambiente que facilite la confianza.
. Garantizar al paciente que la familia está siendo informada.
. Mostrar calma.
. Permanecer con el paciente para promover la seguridad.
BIBLIOGRAFIA
- Noth American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jamerson J, Loscalzo J, Editors. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 17th ed. United Estates of America: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008. Insuficiencia Cardíaca y cor pulmonale.