Plan de cuidados estándar de enfermería en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave

Plan de cuidados estándar de enfermería en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave

Autor principal: Rafael Bustos López

Vol. XVI; nº 22; 1020

Standard nursing care plan in patients with severe head injury

Fecha de recepción: 21/10/2021

Fecha de aceptación: 25/11/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1020

Autor:

Rafael Bustos López ⁽¹⁾

⁽¹⁾ Diplomado en enfermería. Licenciado en biología. Unidad de rehabilitación y cuidados críticos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España.

Resumen:

Las necesidades específicas de un paciente con traumatismo craneoencefálico grave, se deben solventar usando una metodología científica basada en los lenguajes estandarizados de la American Nurses Association (ANA): los Diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la clasificación de intervenciones de la Nursing Interven tions Classifications (NIC) y la clasificación de resultados de la Nursing Outcomes Classifications (NOC). Lo novedoso de este plan, es que en la etapa de valoración, no se ha seguido un marco conceptual basado en patrones funcionales de salud o de necesidades básicas humanas, sino en el manual de valoración del paciente politraumatizado de la Advanced Trauma Life Support, al considerar el autor que en una situación de urgencia, la valoración del paciente grave es más rápida. El objetivo fundamental del plan de cuidados, sería evitar la hipoxemia tisular cerebral producidad por la isquemia cerebral y ayudar en la recuperación del tejido cerebral lesionado. Para redactar el presente plan de cuidados, se ha consultado bibliografía de las bases de datos Pubmed/Medline, Embase y Scielo, evaluando la validez interna del artículo con la herramienta Critical Appraisal Skill Programme Español (CASPe).

Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico, presión intracraneal, cuidados de enfermería.

Abstract:

The specific needs of a patient with severe head injury must be addressed using a scientific methodology based on the standardized languages of the American Nurses Association (ANA): the Nursing Diagnoses of the North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), the classification of interventions from the Nursing Interven tions Classifications (NIC) and the Nursing Outcomes Classifications (NOC) classification of results. The novelty of this plan is that in the assessment stage, a conceptual framework based on functional health patterns or basic human needs has not been followed, but rather on the manual for the assessment of the polytraumatized patient of the Advanced Trauma Life Support, The author considers that in an emergency situation, the assessment of the critically ill patient is much faster. The main objective of the care plan would be to avoid cerebral tissue hypoxemia produced by cerebral ischemia and to help in the recovery of the injured brain tissue. To draft this care plan, the bibliography of the Pubmed / Medline, Embase and Scielo databases was consulted, evaluating the internal validity of the article with the Critical Appraisal Skill Program Spanish (CASPe) tool.

Keywords: Head injury, intracranial pressure, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

¿Qué motivos justifican la elaboración de este plan de cuidados?

En primer lugar, la magnitud del problema. El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa importante de morbimortalidad a nivel mundial, en Estados Unidos se producen 282.000 casos de los que 56.000 mueren, con coste cercano a los 100 millones de dólares.⁽¹⁾En nuestro ámbito, la causa más frecuente son los accidentes de circulación seguido de las caídas desde una altura.

En segundo lugar, las necesidades percibidas en un servicio de cuidados críticos. Es necesario una estandarización en el cuidado del paciente con TCE, así como mejorar la organización y planificación de la atención de enfermería lo cual redundará en el paciente con una mayor calidad de la atención sin necesidad de aumentar costes económicos, mas bien al contrario, numerosos estudios evidencian una disminución de hasta el 50% en mortalidad cuando la atención está organizada.

Para intentar resolver esos problemas, el autor ha elaborado un plan de cuidados de enfermería haciendo uso de las últimas ediciones de las taxonomías NANDA-I, NOC, NIC, el proceso de elección de etiquetas diagnósticas, objetivos, intervenciones y actividades se ha realizado mediante lectura crítica de artículos de enfermería y médicos referentes al TCE, pero en el proceso de valoración se ha usado el manual de valoración del paciente politraumatizado de la Advanced Trauma Life Support (ATLS) basada en la evaluación de la vía aérea (A), la respiración (B), la circulación (C), el estado neurológico (D) y la exploración del paciente. Los planes de cuidados consultados por el autor, basan la valoración en las necesidades básicas humanas o por patrones funcionales de salud (M. Gordon), pero en una situación de urgencia, el autor piensa que valorar al paciente usando la herramienta de la ATLS puede dar mucha más agilidad en el trabajo, mejorar la sistematización de éste sin perder calidad en la atención al paciente.

El objetivo primario con este plan de cuidados sería por tanto Disminuir la variabilidad en la atención de enfermería a pacientes con TCE, y como objetivos secundarios, evitar la hipoxemia tisular cerebral producida por la isquemia actuando sobre los mecanismos productores de ésta y ayudar a recuperar el tejido lesionado manteniendo un ambiente tisular fisiológico.

MATERIAL Y MÉTODO:

Para la confección del artículo se ha usado la revisión bibliográfica de artículos extraídos de las bases de datos Pubmed/Medline, Embase y Scielo, usando el buscador Google académico y los descriptores DeCs, traumatismo craneoencefálico, presión intracraneal y cuidados de enfermería y sus traducciones al inglés y francés. Para evaluar la validez interna de los artículos, se utilizó la herramienta Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe). Se incluyeron artículos en español, ingles y francés y se excluyeron los referentes a pediatría y cronicidad. Se ha consultado la taxonomía NANDA-I edición 2018-2020, la taxonomía NOC 2018 (6ª edición) y la taxonomía NIC 2018 (7ª edición).

DESARROLLO:

Cuando en un box de cuidados críticos recibimos a un paciente con TCE , previamente evaluado en urgencias siguiendo el esquema ABCDE de la ATLS, el trabajo en equipo y coordinado debe ser prioritario y estandarizado.

Pero previamente al ingreso, deberíamos desarrollar las siguientes actividades:

Identificación del paciente y alergias por vía telefónica, se recabará la máxima información sobre el paciente, como su posible intubación orotraqueal (IOT).

Formación del equipo de atención e identificación de sus roles. Según la 10ª edición del manual ATLS el equipo se formaría por:
- Un facultativo especialista adjunto (FEA nº 1), el líder y encargado de la valoración ABCD del paciente, de la vía aérea ( IOT, respiración y oxigenación), de la inmovilización cervical, de valorar el nivel de consciencia o focalidad neurológica y de solicitar las pruebas diagnósticas pertinentes.
- Un FEA nº 2, encargado de la valoración circulatoria así como del tratamiento farmacológico y de la instauración de posibles accesos venosos centrales y arteriales.
- Un/a enfermero/a nº 1, situado a la derecha y encargado, junto con el auxiliar de enfermería, de retirar los objetos del paciente (prótesis dentales, gafas, etc), de ayudar al FEA nº 1 en el control de la vía aérea e inmovilización cervical.
- Un/a enfermero/a nº 2 , encargado de la monitorización, junto con el auxiliar de enfermería, También será el encargado de administrar fármacos, control de la circulación (posibles trasfusiones de hemoderivados) y control de la hipotermia.
- Auxiliar de enfermería, encargada de colaborar con FEAs y enfermeros, ayudar a desvestir al paciente evitando hipotermia, recepción de objetos personales y enlace con otros miembros del equipo (celadores, ingreso administrativo, etc…)
- Celador, que ayudará a desvestir y movilizar al paciente y su traslado.
Preparación del box de ingreso. El auxiliar de enfermería junto con el enfermero comprobarán: el correcto funcionamiento de monitores, bombas de infusión y respirador; la necesidad de un colchón antiescaras ( en caso de ausencia de trauma medular); la preparación de fármacos y el material para una posible canalización de vías centrales, arteriales, IOT, etc.

Una vez el paciente ingresado, le aplicaríamos el plan de cuidados de enfermería siguiente:

(A) Vía aérea:

Según la ATLS, el objetivo sería garantizar al paciente una correcta ventilación y una inmovilización cervical hasta descartar lesión a este nivel.

El tratamiento médico sería la intubación orotraqueal si se cumplen los criterios siguientes: ⁽²⁾

Puntuación en la escala de coma de Glasgow menor a 8.
Hipoxia persistente o hipercápnia.
Pérdida de reflejos laríngeos.

Hiperventilación espontánea.
Arritmia respiratoria.

Lo aconsejable es la secuencia de intubación rápida usando Etomidato como sedante, Fentanilo como analgésico y Suxametonio y Rocuronio como relajantes musculares.

Diagnósticos de enfermería:

(00036) Riesgo de asfixia relacionado con (r/c) bajo nivel de consciencia, pérdida de reflejos laríngeos, hipoxia o hipercapnia, hiperventilación espontánea o arritmia respiratoria.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c aumento de secreciones respiratorias en tubo orotraqueal, manifestado por hipoxia y alteración de los parámetros del ventilador mecánico

(00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c aumento de presión local del collarín de inmovilización.

NOC:

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

(0411) Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC:

(3390) Ayuda a la ventilación.

(3120) Intubación y mantenimiento de vías aéreas.

(3180) Manejo de las vías aéreas artificiales.

(3300) Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

(3304) Manejo de la ventilación mecánica: Prevención de la neumonía.

(0940) Cuidados de la tracción / inmovilización.

(0910) Estabilización, inmovilización y / o protección de una parte corporal lesionada con un dispositivo de soporte

Actividades de enfermería:

Ayudar a la inserción del tubo orotraqueal (TOT), se desaconseja la intubación nasotraqueal por riesgo de fracturas faciales o de base de cráneo.

Fijar el tubo endotraqueal con un sistema que no impida el retorno venoso yugular. Comprobación de la colocación y estado de la sujección por turno o siempre que sea necesario. Se recomienda sistemas de fijación comerciales.
Aplicar las medidas del protocolo de prevención de la neumonía asociado a ventilación mecánica (protocolo de Neumonía Zero)⁽⁴⁾
- Control por tuno de la presión del balón e neumotaponamiento (>20 cm H₂O)
- Se recomienda un TOT con aspiración subglótica y un sistema cerrado de succión.
- Higiene de la cavidad oral usando clorexidina ( 0.125 – 0.2%)
- Higiene estricta de manos antes de manipular la vía aérea.
- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea.
- Evitar cambios programados de tubuladuras, filtros. Eliminar condensación en tubuladuras.
- Favorecer los procedimientos encaminados a disminuir el tiempo de intubación.
- Descontaminación selectiva del tubo digestivo
- Antibióticos sistémicos (2 días) durante la intubación en pacientes con nivel de consciencia disminuido.
Aspiración de secreciones estrictamente necesaria. Actualmente se recomienda la preoxigenación y los bolos de sedación / relajación previo a la aspiración de secreciones. La aspiración debe limitarse a 2 pases de 15 segundos dejando 10 minutos entre pases. ⁽⁵⁾

Vigilar la correcta adaptación del paciente al ventilador, comprobar que la monitorización ventilatoria del paciente esté entre los valores deseados ( vigilar que paciente haga correctos volúmenes, que no haya presión alta ni baja en vías respiratorias, que no haya taquipnea ni bradipnea, etc…). ⁽⁵⁾
Mantener la tracción e inmovilización cervical con un collarín rígido evitando la compresión de las venas yugulares. ⁽³⁾
Vigilar la integridad de la piel que está bajo el collarín. ⁽³⁾

Colocar al paciente en una correcta alineación corporal.
Mantener la tracción y alineación cervical en todo momento, sobre todo durante las movilizaciones.

Resultados:

Ausencia de signos y síntomas de neumonía adquirida por ventilación mecánica.
Ausencia de secreciones en tubo endotraqueal que interfieran en la adaptación del paciente al respirador.
Ausencia de escaras por decúbito producidas por el sistema de sujeción del TOT.

Correcta inmovilización cervical con ausencia de lesiones por decúbito o maceraciones de la piel.

(B) Respiración :

El objetivo, según la BTF, sería conseguir una saturación arterial de O₂ (SatO₂) >95%, con una presión arterial de O₂ (PaO₂) entre 80 – 120 mmHg, un pH entre 7.35 – 7.45 y una presión arterial de CO₂ (PaCO₂) entre 35 – 45 mmHg. ^(2,7)

Diagnósticos de enfermería:

(0030) Deterioro del intercambio de gases r/c problemas de origen pulmonar manifestado por hipoxia, hipercapnia, acidosis / alcalosis respiratoria y SatO₂ < 95%.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c pérdida del control respiratorio cerebral manifestado por respiraciones de ritmo y frecuencia anormales.

NOC:

(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

NIC:

(3390) Ayuda a la ventilación

(1913) Manejo ácido – base: acidosis respiratoria.

(1914) Manejo ácido – base: alcalosis respiratoria.

(3350) Monitorización respiratoria.

(3320) Oxigenoterapia.

Actividades de enfermería:

Comprobar el correcto aporte de O₂, el buen funcionamiento del ventilador, correcto sellado de tubuladuras y que la bala de O₂ tenga suficiente volumen.
Mantener una SatO₂ >95%.
Control de la Presión tisular de O₂ cerebral (PtiO₂) > 20 mmHg o una Saturación en Bulbo Yugular de O₂ (SvJO₂) entre 55%- 75% ⁽⁶⁾

Comprobar que la PaCO₂ está entre 35 – 40 mmHg, evitando la hiperoxia
Evitar la hipotermia y alcalosis que desplazaría la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda produciendo hipoxia de alta afinidad.
Control del ritmo y frecuencia respiratoria detectando posibles bradipneas, taquipneas, respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes, respiración de Biot, respiración atáxica, etc. Registro en gráfica horario.

Observar si hay movimiento paradójico diafragmático que indicaría desadaptación al ventilador..
Mantener cabecero de la cama a 30º para mejorar función pulmonar.

Resultados:

El paciente tiene una SatO₂ >95% y una PaO₂ entre 80 – 120 mmHg.
La PtiO₂ se mantiene superior a 20 mmHg, o la SvJO₂ está entre 55% – 75%.
El paciente mantiene un patrón respiratorio normal y adaptado al ventilador.

La PaCO₂ está entre 35 – 45 mmHg.
El paciente mantiene un pH entre 7.35 – 7.45.

(C) Circulación:

En esta etapa, el gran enemigo es la HIPOTENSIÓN ARTERIAL. Según la BTF los valores idóneos son una PPC > 60 mmHg, una PAS >100 mmHg ( en pacientes de 50 a 69 años) o una PAS > 110 mmHg ( en pacientes de entre 15 a 49 años).⁽⁷⁾ La valoración del paciente comprenderá la identificación de hemorragias activas, el control de constantes cardíacas (tensión arterial y frecuencia cardiaca), y signos de bajo gasto cardiaco como palidez de piel y mucosas o anuria.

Diagnósticos de enfermería:

(00029) Disminución del gasto cardiaco r/c alteraciones hemodinámicas manifestado por hipotensión, alteración de la frecuencia cardiaca.

(00267) Riesgo de tensión arterial inestable r/c mal funcionamiento cardiaco o hipovolemia manifestado por cifras tensionales anormales.

(00268) Riesgo de tromboembolismos r/c reversión de la anticoagulación del paciente e inmovilidad.

NOC:

(0400) Efectividad de la bomba cardiaca.

(0414) Estado cardiopulmonar.

(1928) Control del riesgo: Hipertensión arterial.

(1933) Control del riesgo: Hipotensión arterial.

(1939) Control del riesgo: trombos.

NIC:

(4044) Cuidados cardiacos: agudos.

(4050) Manejo del riesgo cardiaco.

(4070) Precauciones circulatorias).

(4162) Manejo de la hipertensión.

(4175) Manejo de la hipotensión.

(4210) Monitorización hemodinámica invasiva.

Actividades de enfermería: ⁽¹⁾

Canalizar dos vías venosas de grueso calibre si no tiene catéter venoso central.
Control de sueroterapia basada en sueros hipertónicos o isotónicos. No poner sueros hipotónicos ni glucosados al 5% por riesgo de edema cerebral.⁽⁵⁾

Control de constantes horarias ( TA y frecuencia cardíaca).
Hacer electrocardiograma.
Control de perfusiones de drogas vasoactivas. La droga de elección es la Noradrenalina, droga de alto riesgo y que tendrá sus precauciones de uso correspondientes:⁽⁸⁾
- Infundir por vías centrales y luz única por el riesgo de extravasación y necrosis local.
- Siempre en suero glucosado al 5%.
- Etiquetar correctamente siempre.
- Retirar perfusión de forma paulatina y aspirar 5 – 10 cc y lavar con 10 cc de suero fisiológico.
- Vigilar temperatura y coloración de la piel, sobre todo en zonas distales.
Sacar analítica y pruebas cruzadas.

Comprobar el buen funcionamiento de TA invasiva. El sensor se nivelará con el Conducto Auditivo Externo (CAE) coincidente con el agujero de Monro.⁽⁸⁾
Mantener TAS entre 100 – 110 mmHg.⁽⁸⁾
Descartar hemorragia extracraneal.

Descartar trauma medular asociado productor de schock medular o neurogénico.
Vigilar las causas no intracraneales productoras de hipotensión, tanto de origen cardíaco causantes de bajo gasto cardiaco como neumológicas como el neumotorax.
Vigilar tratamiento susceptible de causar hipotensión, como sedantes, diuréticos, etc…

Sacar analítica y pruebas cruzadas.
Aplicar medidas de prevención de Trombosis Venosa Profunda (TVP). A estos pacientes se le revierten la anticoagulación domiciliaria:⁽⁸⁾
Medias de compresión neumática intermitente, recomendadas por la BTF excepto si hay fracturas.⁽⁸⁾

Administración de heparina de bajo peso molecular que disminuyen el riesgo de TVP un 20%.⁽⁸⁾
Vigilancia de signos de TVP como el edema, cambios en la coloración y temperatura del miembro, y dilatación de venas superficiales.⁽⁸⁾
Evitar oscilaciones bruscas de frecuencia cardíaca.⁽⁶⁾La taquicardia es un predictor negativo de mortalidad y a parte de la descarga adrenérgica propia de la lesión primaria, si se mantiene habrá que vigilar la presencia de hemorragias, fiebre, dolor, delirio, agitación o sepsis. La bradicardia es menos frecuente y se puede deber a causas electrolíticas o hipertermia.

Resultados:

Ausencia de signos y síntomas de TVP.
PAM > 60 mmHg y PAM <140 mmHg
Ausencia de taquicardia y bradicardia.

(D) Neurológico:

El tratamiento médico consiste en actuar sobre el segundo factor definitorio de la PPC, como es la PIC ( PPC = PAM – PIC ). La elevación de la PIC puede causar una hipertensión intracraneal (HIC) y un posterior síndrome de herniación.. Para establecer el estado neurológico del paciente, se hará una valoración , que si bien la hace el facultativo, la enfermería también debe de conocer porque la tendrá que hacer periódicamente según el tratamiento médico o si detecta algún cambio en el estado del paciente .

En dicha valoración se analizan las siguientes variables:⁽¹⁰⁾

Nivel de consciencia: Se usan las escalas de coma de Glasgow, la de FOUR.
Exploración de reflejos faríngeos, corneales, óculo-vestibulares y óculo-cefálicos.
Exploración pupilar.⁽⁶⁾Se registrarán si las pupilas son iguales (isocoria) o desiguales de más de 1 mm (anisocoria), su tamaño normal o anormal (miosis si contracción anormal o midriasis si dilatación anormal) y contracción a la luz de más de 1 mm ( reactivas, perezosas o arreactivas).
Presencia de hematomas periorbitarios y retroauriculares (signo de Battle) que denoten fractura de base de cráneo.
Presencia de rinorrea u otorrea.
Presencia de signos y síntomas de hipertensión intracraneal que pueden reflejar una herniación, como en la tríada de Cushing (hipertensión arterial, bradicardia y respiraciones agónicas) y en caso de herniación, aparte de los signos de HIC se detecta un deterioro neurológico progresivo, una midriasis unilateral arrefréctica ( pupila de Hutchinson) y una hemiparesia o posturas anormales de descelebración o decorticación.
Realización de pruebas de imagen.⁽¹¹⁾La de elección es el TAC. La Resonancia Magnética Nuclear se utiliza si hay sospecha de lesión axonal difusa, para cuantificar el tamaño de la lesión y las estructuras comprometidas.

En base a la anterior valoración, se decidiría la monitorización de la PIC, de tal forma que la BTC recomienda la monitorización invasiva de la PIC en los siguientes casos: ⁽¹¹⁾

TCE moderado a grave con intubación oro-traqueal del paciente.
TCE grave con TAC anormal.
TEC grave con TAC normal pero en pacientes de más de 40 años, o con tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o con respuesta motora anormal.

Es importante que en un paciente con TCE, independientemente de la PIC inicial, se realizarán acciones encaminadas a prevenir la elevación de la PIC y la consiguiente isquemia cerebral. Dichas acciones están estructuradas en niveles:

Evacuación de la lesión ocupante, en caso de que la hubiese.
Medidas generales.
Primer nivel terapéutico.
Segundo nivel terapéutico

Diagnósticos de enfermería:

(00004) Riesgo de infección r/c catéter intraventricular de medición de PIC o de drenaje y con herida quirúrgica.

(00049) Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c hipertensión intracraneal manifestado por PIC > 20 mmHg o superior a 15 mmHg en caso de craneotomías descompresivas.

(00103) Deterioro de la deglución r/c intubación orotraqueal manifestado por puntuación < 8 en la escala de coma de Glasgow.

(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c ingesta nutricional deficiente o diabetes mellitus previa del paciente.

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c hemorragias, insuficiencia renal postraumática.

(00183) Disposición para mejorar el confort r/c condiciones ambientales o posturales del paciente e insuficiente grado de sedación, manifestado por elevación de la PIC o signos de disconfort del paciente.

(00201) Riesgo de perfusión cerebral ineficaz r/c hipotensión arterial y dificultad en el retorno venoso manifestado por presión de perfusión cerebral < 60 mmHg.

(00249) Riesgo de úlcera por presión r/c inmovilización del paciente.

NOC:

(0408) Perfusión tisular: cerebral.

(0600) Equilibrio electrolítico y ácido-base.

(0912) Estado neurológico.

(1004) Estado nutricional

(1214) Nivel de agitación

(1922) Control del riesgo: hipertermia.

(1923) Control del riesgo: hipotermia.

(1942) Control del riesgo: herida por úlcera por presión.

(2118) Gravedad de la convulsión.

(2300) Nivel de glucemia.

NIC:

(0844) Cambio de posición: neurológico.

(0910) Inmovilización.

(1056) Alimentación enteral por sonda nasogástrica.

(1874) Cuidados de la sonda gastrointestinal.

(1910) Manejo del equilibrio ácido-básico.

(1878) Cuidados del catéter del drenaje ventriculostomía / lumbar.

(2000) Manejo de electrolitos.

(2120) Manejo de la hiperglucemia.

(2013) Manejo de la hipoglucemia.

(2260) Manejo de la sedación.

(2540) Tratamiento del edema cerebral.

(2550) Mejora de la perfusión cerebral.

(2590) Monitorización de la PIC.

(2620) Monitorización neurológica.

(2690) Prevención contra las convulsiones.

(3540) Prevención de úlceras por presión.

(3662) Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado.

(3900) Regulación de la temperatura.

(6482) Manejo ambiental: Confort.

Actividades de enfermería: ⁽¹⁾

Se agrupan en medidas generales, de primer nivel terapéutico y de segundo nivel terapéutico según aumente su grado de agresividad.

Medidas generales:
- Mantener una posición fisiológica del paciente. Una mala posición del paciente pude aumentar la PIC al dificultar el drenaje venoso cerebral. Para favorecer dicho drenaje se recomienda ^(5,10)
  - Cabeza en posición neutra, no girada para evitar la compresión de las venas yugulares.
  - Evitar las cintas de sujeción del TOT por debajo de las orejas, se recomienda sujeción tipo diadema o usar cinta adhesiva.
  - Elevación e la cabeza a 30º. Por cada grado que se eleva la cabeza, desciende 1 mmHg la PIC. ^(5,)
  - Una correcta movilización del paciente no supone un aumento de la PIC así, el decúbito lateral con la cabeza alineada no es perjudicial.⁽⁵⁾
  - Valorar el riesgo / beneficio respecto a la movilización del paciente y la prevención de úlceras por decúbito. Según artículos consultados, la evaluación de la piel, en especial en zonas declives al menos una vez por turno, y el control de la humedad de la piel, es fundamental para evitar la aparición de úlceras por presión susceptibles de infectarse y agravar el estado del paciente. En este punto, el empleo de una escala de valoración de úlcera (p.ej. Braden) sería de gran ayuda.^(1,5,)
- Controlar la presión intrabdominal (PIA) mediante medidores en vejiga urinaria de la presión intrabdominal según el protocolo del centro. También se instaurarán medidas para favorecer la eliminación fecal y evitar el estreñimiento.⁽⁶⁾
- Vigilar una correcta adaptación al ventilador para prevenir una presión intratorácica elevada por desadaptación o tos y evitando la respuesta metabólica al stress productor de hipertensión arterial y taquicardia. Esto se consigue con un correcto control de la sedación y analgesia y evitando que la medicación produzca una hipotensión que causaría una disminución de la PPC y una posible isquemia.⁽⁶⁾
- Control de la sedoanalgesia.⁽¹²⁾Como sedante, se pueden usar el Midazolán, que no hipotensa pero tiene efecto acumulativo (sería de elección en caso de intubaciones prolongadas). También se puede usar el Propofol, pero tiene el problema de que es hipotensor y a dosis elevadas puede causar el “síndrome de infusión del Propofol” consistente en schock cardiogénico, acidosis láctica, hiperpotasemia, hipertrigliceridemia, rabdomiolisis y fallo renal; otros estudios señalan que la infusión de Propofol es cardiológicamente segura y que previene la tos y aumentos de PIC mejorando el pronóstico a largo plazo. Como analgésicos, los opiáceos son los de elección. Pueden aumentar el consumo cerebral de O2, pero eso es preferible al aumento de la PIC por el dolor. Se suelen usar el Remifentanilo o el Cloruro mórfico frente al Fentanilo al ser éste menos liposoluble. Como relajantes musculares que prevengan los movimientos y tos causantes de aumentos en presiones intrabdominales e intratorácicas, se suele usar el Cisatracurio en perfusión continua. El grado de sedación del paciente se puede medir mediante las escalas de sedación ( Ramsay, RASS,) o mediante el monitor del Índice Biespectral (BIS).
- Control de la temperatura. La hipertermia produce un aumento de las demandas metabólicas, aumenta por tanto el flujo sanguíneo cerebral y la PIC. El objetivo es mantener una temperatura inferior a 37,5 ºC . Las medidas a tomar comprende el control de la infección nosocomial mediante el uso estricto de los protocolos de Bacteriemia Zero y Neumonía Zero de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el control de la fiebre con antipiréticos tipo Paracetamol y medidas físicas como el enfriamiento del entorno. Se realizará control analítico con hemocultivos, urocultivo, fórmula leucocitaria y radiografía de tórax. El aumento de Tª , en caso de hipotermia, NO podrá ser de forma brusca, descartándose el uso de mantas eléctricas.⁽⁷⁾
- Control de los estímulos ambientales.⁽⁵⁾La luz, el ruido, los procedimientos dolorosos producen un aumento de la PIC y la presencia de la familia junto al paciente y el contacto físico entre ellos, alivia el stress del paciente y reduce la PIC.⁽¹⁴⁾Por lo tanto, habría que controlar los estímulos ambientales perjudiciales para el paciente y fomentar la presencia familiar junto al paciente.
- Control de la glucemia, control nutricional e hidroelectrolítico. ^(5,7) El objetivo es mantener una glucemia entre 100 – 140 mg/dl porque una hiperglucemia causa un aumento de la presión osmótica cerebral, el consiguiente aumento de la PIC y la isquemia cerebral. Habrá que aplicar el protocolo de control de la glucemia del centro y evitar sueroterapia con glucosa. Sin embargo, hay que garantizar un aporte nutritivo correcto al paciente evitando a su vez la atrofia de la mucosa gástrica. Se suele empezar en las primeras 72 horas tras la lesión, con la reposición calórica del 15% – 20% de las totales (20 – 30 Kcal/Kg/día) con la adición de Glutamina y proteínas. Se usará la nutrición enteral por vía naso-gástrica u oro-gástrica (en caso de trauma facial o de base de cráneo). Para evitar el reflujo gástrico causante de neumonías por aspiración, se medirán los residuos gástricos cada 6 horas o bien se instaurará una sonda naso-oro-yeyunal. Para evitar la aparición de úlceras de Cushing, está indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones, por ejemplo el Omeprazol. Para el 7º día el paciente ingerirá un reemplazo calórico completo. El control hidroelectrolítico se basa en mantener una concentración de sodio en sangre de 135 – 145 mEq/l , una Osmolaridad plasmática de 285 – 320 mOs/Kg, eviter líqidos hipotónicos ( Ringer lactato, Albúmina 4%) y el control de la sueroterapia con suero fisiológico.^(2,7)
- Prevenir, detectar y tratar las convulsiones.^(5,6,7)Son una secuela común del TCE que puede empeorar la lesión secundaria al causar hipoxia e hipotensión. La incidencia es del 5% de los pacientes con TCE cerrado y del 15% con TCE grave. Habrá que hacer una vigilancia neurológica con el BIS y administrar tratamiento farmacológico basado fundamentalmente en Levetiracepám, ácido Valproico y Fenitoína. No está indicada la profilaxis con corticoides (ensayo CRASH) y el uso profiláctico de la Fenitoína sólo se contempla en los primeros 7 días postrauma y cuando se crea que el beneficio general supera las complicaciones asociadas con dicho tratamiento.
Medidas del primer escalón terapéutico:

Si las medidas generales no son suficientes para mantener la PIC en menos de 22 mmHg, se pasará al siguiente nivel terapéutico consistente en una serie de medidas secuenciales y aditivas basadas en la agresividad y con un tiempo de espera de 30 minutos entre una medida y otra:

Drenaje ventricular de líquido cefalorraquídeo (LCR).⁽⁶⁾Consiste la implantación de un catéter en el ventrículo lateral que recoge el LCR permitiendo su análisis y cuantificación. Los riesgos de causar una infección iatrogénica son muy altos, estableciéndose como objetivos de enfermería la comprobación de su correcto funcionamiento y en prevenir posibles infecciones. Las actividades a realizar serían las siguientes:⁽¹⁾
- Extremar las medidas de asepsia en manipulaciones para evitar la infección del LCR.
- Control de la altura del drenaje. Normalmente se sitúa a 20 cm sobre el nivel del conducto auditivo externo. El objetivo sería evitar el drenaje de más de 20 cc/hora de LCR.
- Control de la permeabilidad del catéter descartando obstrucciones o problemas mecánicos.
- Comprobar la correcta fijación del catéter.
- Valorar color y aspecto del LCR drenado. En condiciones normales debe ser cristalino, un color turbio puede indicar contaminación bacteriana o se pude detectar hemorragia intraparenquimatosa si es sanguinolento.
- Comprobar que el drenaje está pinzado en las movilizaciones del paciente, tanto en los cambios posturales como en la higiene para evitar una evacuación rápida de LCR y el consiguiente colapso ventricular . También se debería cerrar para medir la PIC.
- Control horario del débito.
- Para recoger muestra de LCR, se pinzará el catéter durante 30 minutos y se recogerá la muestra del punto más cercano al paciente usando medios estériles.
Control del tratamiento farmacológico basado en relajantes musculares que bloquean la trasmisión del impulso nervioso y la contracción muscular. Los usados son los del tipo no despolarizantes, que actúan como antagonistas competitivos de la acetilcolina. Los más usados son el Cisatracurio, Vercuronio, Rocuronio y Pancuronio, y en caso de TCE se usan bien en perfusión continua en caso de hipertensión intracraneal o en bolos en caso puntuales como aspiración de secreciones o movilizaciones.
Control de la osmoterapia.^(1,6,9)Consiste en el empleo de compuestos osmóticos que «secuestran» agua disminuyendo el edema cerebral y por tanto la PIC. Se usan el Manitol 20% ( bolo de 150 cc a pasar en 1 hora) y el Suero Salino Hiperosmolar al 7.5% ( bolo de 100 cc). Ambos crean un gradiente osmótico que disminuye la PIC y eliminan radicales libres que producen edema cerebral. El Manitol 20% es un diurético osmótico que aumenta la «viscosidad» de la sangre aumentando la disponibilidad de O₂, pero tiene un efecto rebote al ser suspendido.⁽⁹⁾El control del balance hídrico debería de ser estricto para prevenir la deshidratación. Es preferible el empleo del suero salino hipertónico 7.5% al tener un coeficiente de reflexión en la barrera hematoencefálica de 1; aumenta el volumen intravascular disminuyendo la PIC hasta un 50%, aumenta el gasto cardiaco, disminuye el edema endoteliar, modula la respuesta inflamatoria y restaura los potenciales de membrana. Es una alternativa al Manitol en caso de hemorragias al no ser diurético.
Hiperventilación moderada transitoria. Consiste en mantener una presión parcial de CO₂ entre 30 – 35 mmHg lo cual provoca una vasoconstricción cerebral y un descenso del flujo sanguíneo cerebral con el consiguiente descenso de la PIC. Se debe de evitar en las primeras 24 horas del TCE al estar comprometido el flujo sanguíneo cerebral en esta etapa. Su efecto cesa al normalizarse el pH perivascular y puede producirse un efecto rebote tras la suspensión. Debe de ser breve por el riesgo de isquemia que conlleva, por eso es necesario el control de la presión tisular de O₂ (PtiO₂), si ésta desciende de 15 mmHg es indicativo de isquemia cerebral por vasoconstricción.

Medidas del segundo escalón terapéutico:

Si el paciente es refractario al primer nivel, se pasa al siguiente, que comprende las siguientes medidas:^(1,6,11)

Hiperventilación intensa. El objetivo es conseguir una presión parcial de CO₂ menor de 30 mmHg en paciente que no sufran de isquemia cerebral. Como en el nivel anterior, el control deberá de ser escrupuloso mediante la monitorización de la Saturación de O₂ en bulbo yugular que será superior al 75%.
Perfusión de barbitúricos a altas dosis. Los barbitúricos tienen un efecto protector neurológico y descienden la PIC mediante la adaptación del tono vascular y la adaptación del metabolismo neuronal a las demandas.
Craniectomía descompresiva. Al eliminar parte del hueso craneal, el cerebro puede expandirse pero se corre el riesgo de producirse una herniación cerebral si la craniectomía es demasiado pequeña, o un edema vasogénico si es demasiado grande. La enfermera evitará la contaminación de la herida quirúrgica usando técnicas estériles de manipulación. Se indicará en el apósito de la herida la ausencia de hueso local para prevenir posibles presiones accidentales en la zona.
Hipotermia severa. Mantener al paciente con una Tª de 33 ºC en las primeras 8 horas se demostró que no era eficaz para mejorar la situación del paciente ( estudio NABISH-I), además aumentaban las complicaciones cardiovasculares. Actualmente ninguna guía incluye esta medida.

Resultados:

El paciente mantendrá una PIC inferior a 22 mmHg.
La Presión de Perfusión Cerebral será superior a 60 mmHg.
Se evitará la aparición de signos y síntomas de infección por canalización del sensor intraparenquimatoso de la PIC o del drenaje ventricular o por craniectomía descompresiva.
El drenaje ventricular se mantendrá permeable y con un débito inferior a 20 cc/hora.
Se mantendrán cifras de glucemia entre 100 – 140 mg/dl.
Se mantendrá temperatura inferior a 37,5 ºC
El paciente no presentará úlceras por decúbito y se mantendrá con una postura fisiológica que favorezca el retorno venoso cerebral.
El paciente no presentará sintomatología de disconfort (BIS > 60, convulsiones, desadaptación al ventilador)

(E) Exploración:

En esta etapa, el equipo sanitario realizará una exploración secundaria del paciente en busca de posibles traumatismos y lesiones que no sean el propio TCE. La colaboración entre los miembros del equipo se considera esencial para evitar problemas iatrogénicos al paciente.

Diagnósticos de enfermería:

(00038) Riego de traumatismo físico r/c movilización para la exploración del paciente politraumatizado.

(00206) Riesgo de sangrado r/c movilización para la exploración del paciente politraumatizado.

(00253) Riesgo de hipotermia r/c desvestir al paciente en ambiente frío.

NOC:

(1902) Control del riesgo.

(1933) Control del riesgo: hipotermia.

(1934) Entorno seguro de asistencia sanitaria.

(0211) Función esquelética.

NIC:

(0840) Cambio de posición.

(3800) Tratamiento de la hipotermia.

(7680) Ayuda en la exploración.

(7710) Colaboración con el médico.

Actividades de enfermería:

Exponer o desvestir al paciente y al mismo tiempo protegerlo de la hipotermia que exacerba la hipocoagulación y contribuye a la acidosis preexistente aumentando la mortalidad (tríada mortal). Sería la enfermera y auxiliar de enfermería, junto con el celador, los encargados de esta actividad.
Búsqueda de deformidades, laceraciones, objetos extraños, hematomas, temperatura, coloración y sensibilidad de miembros y heridas o puntos hemorrágicos que indiquen traumatismos. Sería el conjunto del equipo sanitario el encargado de esta tarea.
El auxiliar de enfermería recogerá los frotis para cultivo relacionados con el protocolo de Bacteriemia Zero, Excepto el anal que lo recogerá al girar al paciente para la exploración dorsal.
Si no tenemos confirmación radiológica de ausencia de lesión espinal, el paciente se girará en bloque hasta decúbito lateral haciendo especial énfasis en la inmovilidad cervical, para exploración dorsal. Es necesaria la implicación de todo el equipo sanitario para una correcta realización de la técnica.
Volver a realizar la valoración ABCD tras la movilización.

Resultados:

El paciente mantiene una temperatura corporal entre 36 – 37,5 Cº.
El paciente conserva la alineación corporal durante la movilización.
No se causan mayores daños en miembros fracturados durante la movilización.
Es efectiva la hemostasia sobre heridas o puntos sangrantes.

DISCUSIÓN:

La atención enfermera al paciente con TCE grave es muy compleja producto del número de sistemas implicados, por eso la estandarización de los cuidados debe de ser fundamental. El seguir un esquema de valoración de enfermería basado en la atención al enfermo politraumatizado de la ATLS (ABCDE), en el que se ha basado el presente plan de cuidados, obedece a razones prácticas de atención de urgencias a un paciente crítico, habiéndose demostrado la plena validez de esta valoración para evitar complicaciones secundarias a este tipo de pacientes.

Sin embargo, analizando la literatura científica del tema, se encuentran puntos discordantes entre algunas medidas de actuación. En la atención a la vía aérea, se desaconseja la hiperventilación profiláctica (para una PpCO₂ < 25 mmHg) en las primeras 24 horas en ausencia de hipertensión intracraneal, que tradicionalmente se usaba para disminuir los niveles de CO₂ y causar una vasoconstricción arterial cerebral con la consiguiente reducción del flujo sanguíneo y disminución de la PIC. (5) Actualmente, según la Brain Trauma Foundation (BTF), se buscan niveles de CO₂ entre 35 – 40 mmHg.⁽⁵⁾El uso del capnógrafo sería de gran ayuda. Respecto a la aspiración de secreciones, existe un dilema; si las secreciones se acumulan, la PpCO₂ aumenta y la PpO₂ disminuye ocasionando una hipoxia tisular cerebral, pero al aspirar, se produce una hipertensión arterial (HTA) y tos que aumentan la PIC y el riesgo de isquemia cerebral. Según los artículos consultados, se podría preoxigenar al paciente con una FiO₂ del 100% y 30 respiraciones / minuto durante un minuto previo a la aspiración aunque los estudios analizados carecen de la suficiente evidencia.⁽⁵⁾Otra solución consiste en la administración de bolos de sedación (Propofol)⁽¹²⁾para prevenir la HTA, o de relajante muscular para prevenir la tos y los movimientos que además desciende la presión intrabdominal e intratorácica favoreciendo el retorno venoso cerebral.

Respecto a la fase neurológica, en la determinación de las cifras de PIC que indican hipertensión intracraneal también hay discordancias. Mientras que algunos artículos consideran que hay hipertensión intracraneal si la PIC es superior a 20 mmHg o superior a 15 mmHg en caso de craneotomías descompresivas; el BTC considera una PIC superior a 22 mmHg para diagnosticar de hipertensión intracraneal. La movilización del enfermo también plantea problemas, los estudios realizados son escasos y con poca evidencia, en los trabajos consultados se decide que, tanto los movimientos pasivos de miembros inferiores como los cambios posturales cada 2 horas producían cambios mínimos de la PIC siempre y cuando, previo a la movilización, se aumentara la sedación o relajación, se minimizara el tiempo de movilización y el paciente estuviera monitorizado, pero esta recomendación se deberá de aplicar con la prudencia necesaria por falta de estudios exhaustivos al respecto.

La hipotermia inducida como protección de la lesión secundaria se ha descartado por el riesgo de producción de temblores, el aumento del tono muscular y el aumento de la presión intrabdominal o intratorácica y la posterior hipertensión intracraneal.

CONCLUSIONES:

El autor considera que el presente plan de cuidados puede ser una herramienta de trabajo muy útil en la atención a pacientes con TCE, con vistas a disminuir la variabilidad en la atención ya que todas las actividades a realizar han sido contrastadas en la bibliografía consultada, aunque con algunas medidas haya ciertas discrepancias como se ha expuesto en el apartado de Discusión.

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