Plan de cuidados estandarizado al paciente sometido a una duodenopancreatectomía cefálica en el postoperatorio en UCI
Autora principal: Andrea Mazas Ramo
Vol. XV; nº 11; 486
Standardized care plan for the patient undergoing a postoperative cephalic duodenopancreatectectomy in the ICU
Fecha de recepción: 01/05/2020
Fecha de aceptación: 02/06/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 486
AUTORES
Andrea Mazas Ramo (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Michelle Yzuel Toro (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
Elena Grasa Pequerul (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Patricia Aznar Serrano (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Rosa María Rodríguez Delgado (SNU Gerencia Atención Primaria, Sistema Canario de Salud, España)
María Rasal Balleste (Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
Rocío Ezpeleta Badenas ((Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
RESUMEN
Introducción
La duodenopancreatectomiacefálica (DPC) es una técnica de elección para el tratamiento de tumores benignos y malignos del páncreas, así como de lesiones tumorales de la región distal del conducto biliar y del duodeno. Tras la intervención, el paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El periodo postoperatorio en la UCI está marcado por la inestabilidad del paciente. Los cuidados prestados por el personal de enfermería son indispensables para la evolución favorable de estos pacientes dado que ayudan a prevenir y detectar las posibles complicaciones. Estos cuidados se centran en el: control hemodinámico y respiratorio, prevención de infecciones, cuidados de la herida quirúrgica, drenajes y sondas.
Objetivo
Elaborar un plan de cuidados estandarizados para pacientes que se han sometido a una duodenopancreatectomía cefálica para prevenir, detectar y evitar las posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato en UCI.
Metodología
Se ha realizado una estrategia de búsqueda bibliográfica en bases de datos científicas y en la biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Se ha desarrollado un plan de cuidados estandarizado con los datos obtenidos, junto con los de la taxonomía NANDA, NIC y NOC y el modelo conceptual de Virgina Henderson.
Palabras clave
Duodenopancreatectomía cefálica, cuidados de enfermería, cirugía pancreática, postoperatorio, UCI, Técnica de Whipple.
ABSTRACT
Introduction
Cephalic duodenopancreatectomy (CDP) is the treatment of choice forbenign and malignant tumors of the pancreas, as well as for tumor lesionsin the distal region of the bile duct and of the duodenum. After the intervention, the patient is admitted in the intensive care unit (ICU). The postoperative period in the ICU depends on the patient’s instability. The care provided by the nursing staff is key for the favourable evolution ofthese patients since ithelps preventing and detecting possible complications. The treatments are hemodynamic and respiratory monitoring, infection prevention, surgical wound care, drainage andprobes.
Objetive
Developing a standardised care plan for patients that have undergone CPD to prevent, detect and avoid possible complications in the immediate postoperative period in the ICU.
Methodology
A bibliographic search strategy has been conducted in scientific databases and in the Zaragoza University library. A standardised care plan has been developed with the data obtained, along with the taxonomies NANDA-NIC-NOC, and Virginia Henderson’s conceptual model.
Keywords
Cephalic duodenopancreatectomy, nursing care, pancreatic surgery, postoperative, ICU, Whipple procedure.
DESARROLLO
INTRODUCCIÓN
La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es una técnica de elección para el tratamiento de tumores benignos y malignos del páncreas, así como de lesiones tumorales de la región distal del conducto biliar y del duodeno (1).
Sus indicaciones, que antes eran principalmente el adenocarcinoma y la pancreatitis crónica, se han diversificado debido a la aparición de tumores benignos o malignos de otros tipos, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma (2). El adenocarcinoma de páncreas representa un 3% de todos los nuevos casos de cáncer diagnosticados al año (3).
La duodenopancreatectomía cefálica desde sus inicios comenzó a tener modificaciones técnicas, todas ellas motivadas por los resultados en la morbilidad y la mortalidad de esta intervención.
La primera DPC fue realizada por el cirujano italiano, Alessandro Codivilla. El paciente falleció a los 18 días por caquexia y esteatorrea (4).
Allen O. Whipple y sus colaboradores propusieron varias modificaciones de la intervención y abogaron por un procedimiento de una sola etapa (5). La resección completa del duodeno y la cabeza de páncreas, la restauración de la continuidad pancreático-entérica mediante una anastomosis del conducto pancreático a una asa yeyunal y realizar una coledocoyeyunostomía. El descubrimiento de la vitamina K en 1940 y el desarrollo de los bancos de sangre ayudaron a superar la coagulopatía en pacientes con ictericia (6).
La mortalidad quirúrgica de esta cirugía ha descendido en estos últimos años siendo de un 5% (7). Este descenso en la mortalidad operatoria es multifactorial: evolución de la técnica quirúrgica, cirujanos con mayor experiencia, mejora de los cuidados pre y postoperatorios, mejor técnica anestésica y soporte nutricional adecuado (7-9).
Sin embargo, la tasa de morbilidad oscila entre el 40-50% de los pacientes, incluso en centros altamente especializados y se relaciona en algunos casos con las características generales de los pacientes, tales como edad avanzada con comorbilidades asociadas, desnutrición etc. Aunque en la mayoría de los casos la morbi-mortalidad está directamente relacionada con la técnica quirúrgica (10-11).
Las complicaciones pueden ser generales, no quirúrgicas, (derivadas del sistema cardiovascular, respiratorio o renal o de la desnutrición perioperatoria) o directamente relacionadas con la técnica quirúrgica. Las causas más frecuentes de morbilidad relacionada con la técnica quirúrgica son el retraso en el vaciamiento gástrico (RVG), la fistula pancreática (FP), fístula biliar (FB) y fístula gastrointestinal, absceso intraabdominal, hemorragia, pancreatitis y ulcera marginal (8).
Fístula pancreática
La FP es la principal causa de morbi-mortalidad tras la DPC y representa un fracaso de la cicatrización de la anastomosis pancreaticoentérica o una fuga de los canalículos secundarios del parénquima pancreático no relacionado directamente con la anastomosis. A menudo se han asociado con una tasa de mortalidad igual o superior al 40%.
La fuga de la anastomosis pancreática puede manifestarse clínicamente como una fístula pancreático-cutánea, leucocitosis y proteína C reactiva, aparición de colecciones intraabdominales asociadas a fiebre (>38ºC), sépsis, eritema, induración, secreción purulenta localizada o únicamente como un RVG.
El tratamiento es quirúrgico (12).
Retraso del vaciamiento gástrico
El RVG es una complicación frecuente que aparece tras la DPC, altera el curso normal del postoperatorio, prolongando la estancia y puede provocar graves complicaciones como neumonía o bronco-aspiración. Su etiología tras la DPC es desconocida y probablemente multifactorial (10,13-14).
El tratamiento es el mantenimiento de la SNG mientras sea necesario, un adecuado estado nutricional, un buen balance hidroelectrolítico y posición de semi-fowler. Además, la NE se administrará cíclicamente y así se evitarán los niveles altos de colecistoquinina (que prolongan la gastroparesia por feedback yeyunogástrico). También se administrarán inhibidores de la bomba de protones y el tratamiento con eritromicina a dosis bajas (2).
Hemorragia postoperatoria postpancreatectomía
La hemorragia postoperatoria postpancreatectomía (HPP) es una de las complicaciones más graves (1).
En relación con intervalo de aparición de la HPP se distinguen la hemorragia precoz (HPPP) y la tardía (HPPT). La hemorragia HPPP estaría relacionada con un fallo de la hemostasia quirúrgica o con una coagulopatía perioperatoria. La HPPT estaría relacionada con la presencia de una FP o un proceso séptico local como abscesos intrabdominales. También está asociada a decúbitos de los drenajes, ulceras, y secundaria a la erosión de una arteria peripancreática asociada o no a la formación de un pseudoaneurisma.
El tratamiento de la HPP se debate entre una cirugía urgente y la utilización de la arteriografía intervencionista (14).
La desnutrición perioperatoria
La desnutrición perioperatoria se asocia con mayor morbi-mortalidad (15) y tiene una prevalencia en el paciente de este tipo de intervención del 10% (16).
El reposo digestivo postquirúrgico no se ha revelado como efectivo frente al inicio de una alimentación precoz (tanto por vía oral como enteral) (17) ya que favorece el sobrecrecimiento bacteriano. Esto sucede tanto en el ayuno como en la nutrición parenteral total (NPT), por lo que la experiencia reciente con nutrición enteral (NE) apunta a una reducción de las complicaciones infecciosas.
La NE precoz es superior a la NPT en enfermos operados de cirugía digestiva. Lo más frecuente es realizar una yeyunostomía o el sondaje que puede ser nasoyeyunal (SNY) o nasogástrico (SNG) (18). Las alteraciones anatomo-fisiológicas derivadas de la cirugía pueden ocasionar una malabsorción, fundamentalmente de grasas. En estos casos, habrá que utilizar enzimas pancreáticas para mejorar la situación (19).
El HUMS es el centro a nivel nacional que más intervenciones de DPC realiza, anualmente el 17% de las totales, aproximadamente 50 al año. En éste centro la mortalidad es de 5,4% y la morbilidad oscila entre un 40-50% (datos proporcionados por el Dr. Alejandro Serrablo Requejo, Jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática del HUMS).
Tras la intervención, los pacientes ingresan en la UCI polivalente (UCI-P). Los primeros días del postoperatorio son críticos debido a la gravedad de las complicaciones que se pueden dar. Además hay que considerar a estos pacientes como personas totalmente dependientes y cubrir todas sus necesidades (20).
Los cuidados de enfermería que tienen lugar en el postoperatorio del paciente intervenido de una DPC están orientados a la evolución rápida y favorable del individuo, siendo uno de los principales objetivos de enfermería la detección y prevención precoz de las posibles complicaciones.
Enfermería mediante la aplicación del plan de cuidados estandarizados (PCE) en los pacientes sometidos a DPC, mejora la calidad en los cuidados, y detecta de manera precoz las complicaciones postoperatorias.
CONCLUSIONES
La DPC es una intervención frecuente con una elevada morbilidad. En el postoperatorio, estos pacientes son muy inestables y tienen un alto riesgo de reintervención por complicaciones postoperatorias, siendo la más frecuente la fístula pancreática.
En los últimos años se ha avanzado en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas y en los cuidados del postoperatorio pero sigue habiendo una importante variabilidad en la morbi-mortalidad hospitalaria.
Por todo lo anterior, se debe resaltar la importancia de los cuidados del profesional de enfermería en el postoperatorio de estos pacientes para prevenir, detectar y evitar las posibles complicaciones en la UCI. Además de minimizar los efectos de éstas y agilizar el tiempo de recuperación del paciente. El profesional de Enfermera debe tener los conocimientos y habilidades necesarios para proporcionar una atención integral a estos pacientes.
Es conveniente fomentar el desarrollo y las publicaciones de casos, teniendo en cuenta los modelos conceptuales y la estandarización de los cuidados, ya que son la base de nuestra profesión y que, llevados a la práctica diaria, permiten la aplicación de la teoría de los estudios de enfermería.
El PCE de enfermería potencia el papel autónomo de enfermería y nos permite unificar criterios de actuación, a la vez que establecer una base de trabajo con metodología enfermera que facilitará la toma de decisiones.
BIBLIOGRAFÍA
- Fernández cruz L, Sabater L, Fabregat J, Boggi U. Complicaciones después de una duodenopancreatectomía. Cir Esp [Internet]. 2012[citado 2 feb 2017]; 90(4):222–32. Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S0009739X11002466?
- Buc E, Sauvanet A. Duodenopancreatectomía cefálica. EMC. Tec. Quir., Apar. Dig. [Internet]. 2012 [citado 2 feb 2017]; 28(1):1-25.
Disponible en http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S128291291261071X
- Ortiz-Moyano C. Endoscopia y cáncer de páncreas. RAPD [Internet]. 2013 [citado 2 Mar 2017]; 36(6):1-8.
Disponible en: https://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol36_n6/03
- Are C, Dhir M, Ravipati L. History of pancreaticoduodenectomy: early misconceptions, initial milestones and the pioneers. HPB (Oxford) [Internet]. 2011 [Citado 2 Marz 2017]; 13(6):377-84. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21609369
- Griffin JF, Poruk KE, Wolfgang CL. Pancreatic cáncer surgery: past, present, and future. Chin J Cancer Res [Internet]. 2015 [Citado 6 Feb 2017]; 27 (4):332-348.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4560737/
- Zovak M, Misic DM, Glavcic G. Pancreatic surgery: evolution and current tailored approach. Hepatobiliary Surg Nutr [Internet]. 2014 [Citado 10 Feb 2017]; 3(5): 247-258.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4207843/
- Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Arnold MA, Chang DC, Coleman J, et al. 1423 Pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg [Internet]. 2006 [citado 15 feb 2017];10 (9):1199–13. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1091255X0600388X
- Sánchez Cabús S, Fernández-Cruz L. Revisinon de conjunto: Cirugía del cáncer de páncreas: estrategias quirúrgicas según los datos basados en la evidencia. Cir Esp [Internet].2015 [Citado 26 Feb 2017]; 93(7):423-435. Disponible en:
http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S0009739X15001153?
- Morales Soriano R, Esteve Pérez N, Tejada Gavela S, Cuadrado García A, Rodríguez Pino JC, Morón Canis JM, et al. Outcomes of an enhanced recovery after surgery programme for pancreaticoduodenectomy. Cir Esp [Internet]. 2015 [Citado 26 Feb 2017]; 93(8):509-515.
Disponible en: https://www.scopus.com.roble.unizar.es:9443/record/display.uri?eid=2-s2.0-84943449589&origin=resultslist&sort=plf-f&src=s&st1=duodenopancreatectomia+cefalica&nlo=&nlr=&nls=&sid=CF8221BA56B35D303136D114B3D0059E.wsnAw8kcdt7IPYLO0V48gA%3a10&sot=b&sdt=b&sl=65&s=TITLE-ABS-KEY%28duodenopancreatectomia+cefalica%29+AND+PUBYEAR+%3E+2006&relpos=4&citeCnt=4&searchTerm=#
- Machado MCC, Machado MAC. El uso sistemático de la anastomosis pancreática aislada de la pancreatoduodenectomia: cinco años de experiencia con cero mortalidad. EJSO [Internet]. 2016 [citado 16 feb 2017]; 42(10):1587-1590.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0748798316301743#fig2
- Hoyos Sergio, Duarte Álvaro, Franco Gloria, Chávez Jaime, Gómez Susana, Sánchez Jonathan A. Evaluación y seguimiento de los pacientes sometidos a operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica en un hospital de IV nivel de Medellín. Rev. Colomb. Cir. [Internet]. 2012 [Citado 27 Abr 2017] ; 27( 2 ): 114-120. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S201175822012000200003&lng=en.
- Gutiérrez Díez ML. Evaluación de la morbilidad postoperatoria y de la función y morfología a largo plazo del remanente pancreático tras duodenopancreatectomía cefálica: estudio comparativo entre anastomosis y el cierre del remanente. [Tesis doctoral]. Zaragoza: Departamento cirugía, ginecología y obstetricia, Universidad de Santiago; 2016.
- AECC: asociación española contra el cáncer [Internet]. Madrid: AECC; 1972 [citado 13 Feb 2017].
Disponible en: https://www.aecc.es/SobreElCancer/CancerPorLocalizacion/cancerdepancreas/Paginas/Tratamientoquirurgico.aspx
- Ramia JM, de la Plaza R, Quiñones JE, Veguillas P, Adel F, García-Parreño J. Gastroenteric reconstruction route after pancreaticoduodenectomy: antecolic versus retrocolic. Cir Esp [Internet]. 2013 [citado 13 feb 2017];91(4):211-216.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S0009739X13000298
- National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease-related malnutrition and enteral nutrition theraphy: A significant problem with a cost-effective solution. Nutr Clin Pract [Internet]. 2010 [citado 6 mar 2017];25 (5):548–54.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20802144
- Planas Vila M, Álvarez Hernández J, García de Lorenzo A, Celaya Pérez S, León Sanz M, García-Lorda P, et al. The burden of hospital malnutrition in Spain: Methods and development of the PREDyCES Study. Nutr. Hosp. [Internet]. 2010 [ citado 6 mar 20117] ;25(6):1020–1024.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112010000600019&lng=en.
- Morán López J, Piedra León M, García Unzueta M, Ortiz Espejo M, Hernández González M, Amado Señaris J, et al. Soporte nutricional perioperatorio. Cir. Esp. [Internet]. 2014 [citado 6 mar 2017]; 92 (6): 379-386.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S0009739X14000268?
- Cáncer Minchot E, González Pérez de Villar N, Cánovas Molina G. Nutrición perioperatoria. Manual del Residente de Endocrinología y Nutrición. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Madrid. 2009; 1281–1298.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-soporte-nutricional-perioperatorio-S0009739X14000268
- Loinaz Segurola C., Ochando Cerdán F.. Manejo nutricional del paciente postcirugía de vías biliares y páncreas. Nutr. Hosp. [Internet]. 2008 [citado 28 Feb 2017];23(2): 41-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000600007&lng=es.
- Benavides Caro CA, Prieto Alvarado FE, Torres M, Buitrago G, Gaitán Duarte H, García C, Gómez Buitrago LM. Manual de práctica clínica basado en la evidencia: Controles postquirúrgicos. Rev. Colomb. Anestesiol. [Internet]. 2015 [Citado el 15 Abr 2017]; 43(1):20-31. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334714001440
- Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez E, Rivera Álvarez J, Cruz Ramos AM, Bretones Chorro B et al. Análisis de 4 escalas de valoración de la sedación en el paciente crítico. Enferm Intensiva. [Internet]. 2009 [citado 25 Abr 2017]; 20(3): 88-94.
Disponible en: http://www.sciencedirect.com.roble.unizar.es:9090/science/article/pii/S113023990972588X?
- Herdman TH. Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación (NANDA Internacional). 9º Edición. Barcelona (España): Elsevier; 2012-2014.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML; Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5º Edición. Barcelona (España): Elsevier; 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona (España): Elsevier; 2014.
- Johnson M., Johnson M., Moorhead S., Bulechek G.M., Butcher H.K., Maas M.L., Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA y diagnósticos médicos: Soporte para el razonamiento crítico y la calidad de los cuidados. Barcelona (España): Elsevier; 2012.