Plan de cuidados estandarizado en paciente con deterioro de la movilidad. Caso clínico

Plan de cuidados estandarizado en paciente con deterioro de la movilidad. Caso clínico

Autora principal: Andrea Coma Marco

Vol. XVI; nº 2; 89

Standardized care plan for patient with impaired mobility. Clinical case

Fecha de recepción: 05/12/2020

Fecha de aceptación: 19/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 89

AUTORES

Andrea Coma Marco: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

M.J.M, paciente de 53 años, y diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II, ha sido recientemente intervenida quirúrgicamente para una cirugía de amputación supracondílea de la pierna izquierda, así como de 1º, 2º y 3er dedos del pie derecho. Dada la enfermedad vascular asociada a su diagnóstico, en el último mes ha sido de nuevo intervenida para la amputación del 4º y 5º dedos del pie derecho, sufriendo ciertas complicaciones infecciosas derivadas de un SARM. Además del cierre inadecuado de la herida quirúrgica que presenta de la última intervención, M.J.M. presenta un deterioro tanto de la movilidad como de la interacción social, asociada al anterior, así como un sobrepeso que, añadido a la reciente amputación, empeora su autoestima y plantea un importante riesgo de aislamiento social.

En el presente plan de cuidados de enfermería se plantean una serie de objetivos y actividades a llevar a cabo, ya que en la valoración de la paciente se ha detectado un gran problema tanto físico como social, mostrando finalmente la evolución de la misma.

Palabras clave: plan de cuidados, cuidados de enfermería, enfermedad vascular periférica, movilidad.

ABSTRACT:

M.J.M, a 53-year-old patient, diagnosed with Type II Diabetes Mellitus, has recently undergone surgery for a supracondylar amputation of the left leg, as well as the 1st, 2nd and 3rd toes of the right foot. Given the vascular disease associated with her diagnosis, in the last month she has undergone surgery again for the amputation of the 4th and 5th toes of the right foot, suffering from certain infectious complications derived from MRSA. In addition to the inadequate closure of the surgical wound that he presented from the last intervention, M.J.M. presents a deterioration in both mobility and social interaction, as well as being overweight that, added to the recent amputation, worsens his self-esteem and poses a significant risk of social isolation.

In the present nursing care plan, a series of objectives and activities to be carried out are proposed, since in the assessment of the patient a great physical and social problem has been detected, finally showing its evolution.

Keywords: care plan, nursing care, peripheral vascular disease, mobility.

INTRODUCCIÓN

M.J.M. es una mujer de 53 años, viuda desde hace 10, que vive con su hijo, de 21. A la edad de 48 años fue diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II (DM II), con enfermedad periférica vascular asociada, y 3 años tras el diagnóstico, fue intervenida de una cirugía de amputación supracondílea de la pierna izquierda, así como de 1º, 2º y 3er dedos del pie derecho. Hace un mes volvió a ser intervenida para amputación de 4º y 5º dedos del mismo pie. Debido a posteriores complicaciones y a una infección por SARM tras la intervención, no fue posible el cierre completo y adecuado de la herida quirúrgica, por lo que solicita asistencia domiciliaria para llevar a cabo las curas pertinentes.

Dada su situación actual, y tras una valoración por parte del personal de enfermería de su estado general, así como del entorno domiciliario y el apoyo familiar, M.J.M. presenta un déficit de autocuidado importante, sobre todo respecto a la higiene personal. Su hijo explica que, aunque él le ayuda a moverse de la cama a la silla de ruedas, ir al baño o vestirse, su madre todavía se muestra reacia a que sea él quien le ayude en su aseo personal.

Respecto al estado anímico de la paciente, afirma que desde la cirugía ha dejado totalmente de mantener relaciones sociales con cualquier tipo de amistad, a menos que sean ellos los que la visiten en su domicilio, algo que, últimamente, comenta que no es frecuente, ya que ella misma se muestra avergonzada por su estado general y el del propio domicilio.

Se lleva a cabo una valoración del estado de la paciente y una posterior planificación de las actividades pertinentes.

Valoración clínica y exploración física:

Talla: 1,64 m.

Peso: 74 kg.
TA: 140/90 mmHg.
Fc: 70 pulsaciones por minuto.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes:

HTA.

DM tipo II.
Amputación supracondílea de pierna izquierda y de 1º, 2º y 3er dedos de pie derecho hace 3 años.
Amputación de 4º y 5º dedos del pie hace 1 mes.

Infección por SARM producida tras la estancia hospitalaria después de la amputación.
Medicación: Lorazepam 1 mg, Enalapril 10 mg, Pantoprazol.

VALORACIÓN

Respirar normalmente

Manifestaciones de independencia: TA: 140/90 mmHg, FC: 70 lpm, afebril.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Manifestaciones de independencia: desde que se le diagnosticó DM tipo II, afirma que sigue una dieta variada, que ella misma o su hijo preparan a diario.

Manifestaciones de dependencia: talla: 1,64 m, peso: 74 kg. IMC: 27,51. Presenta sobrepeso tipo II. Asocia su aumento de peso en los últimos meses a la falta de movilidad y las dificultades que dice tener para desplazarse, aunque su hijo comenta (sin ella presente) que pasa la mayor parte del día en la cama, incluso para comer.

Eliminación

Manifestaciones de independencia: aunque al principio precisaba más ayuda para ir al baño, poco a poco ella misma va adquiriendo mayor autonomía para ello, ya que recientemente están llevando a cabo las instalaciones necesarias en su baño para poder manejarse con independencia.

Manifestaciones de dependencia: no constan.

Moverse y mantener la postura

Manifestaciones de independencia: no constan.

Manifestaciones de dependencia: pasa gran cantidad de horas en la cama, sentada o tumbada. A pesar de que para algunas actividades de la vida diaria mantiene cierta autonomía, en otras, como las relacionadas con el aseo, la higiene o cocinar, poco a poco va mostrándose más dependiente de, en este caso, su hijo. Respecto a la movilidad fuera de casa, admite que prácticamente no sale a pesar de que dispone de la silla de ruedas.

Sueño y descanso

Manifestaciones de independencia: no muestra preocupación respecto a la alteración que sufre en el ciclo sueño-vigilia.

Manifestaciones de dependencia: en relación con la necesidad anterior y dada la falta de movilidad, le ha cambiado considerablemente el ciclo del sueño, pudiendo dormir varias horas durante el día y la noche indistintamente.

Datos a considerar: toma Lorazepam 1 mg desde su último ingreso.

Vestirse y desvestirse

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: necesita algo de ayuda para vestirse y desvestirse.

Mantenimiento de la temperatura corporal

Manifestaciones de independencia: no se observan alteraciones en esta necesidad. Ningún problema observado respecto a la termorregulación.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Manifestaciones de dependencia: se observa una considerable falta de higiene tanto en la primera visita domiciliaria, como en las posteriores que se han ido llevando a cabo para realizar las curas correspondientes. Refiere tener problemas para llevar a cabo las actividades de aseo personal ella misma, y afirma sentirse muy incómoda con que sea su hijo quien lo haga. Comenta que le gustaría poder evitar este sentimiento de vergüenza, pero que a pesar de ello, ni ella ni su hijo tienen la destreza ni los conocimientos para poder realizar un aseo que sea cómodo y más fácil para ambos.

Seguridad

Manifestaciones de independencia: tras la insistencia de su hijo, han ido instalando algunas ayudas técnicas tanto en el baño como en la habitación del domicilio para facilitar la movilidad en el mismo.

Manifestaciones de dependencia: infección por SARM que ha impedido un cierre adecuado de la herida quirúrgica de la última amputación de los dedos 4º y 5º del pie derecho.

Datos a considerar: portadora de silla de ruedas. No alergias medicamentosas conocidas.

Comunicarse y relacionarse

Manifestaciones de independencia: buena relación con su único hijo, con el que convive.

Manifestaciones de dependencia: fuera del entorno familiar, M.J.M. dice no mantener muchas relaciones de amistad de las que tenía antiguamente, poniendo como causa principal la dificultad en la movilidad. Muestra cierta dejadez al respecto.

Actuación según creencias y valores

No constan.

Ocupación para sentirse realizado

Datos a considerar: lleva en paro varios años.

Ocio

Manifestaciones de independencia: dice que se entretiene dentro de casa leyendo, viendo la tele o cosiendo.

Manifestaciones de dependencia: afirma, por otro lado, que le gustaría salir más fuera de casa aunque, como se ha nombrado anteriormente, tanto con esta necesidad como a la relacionada con la comunicación y con las relaciones personales, muestra bastante dejadez al respecto.

Aprender y descubrir

Manifestaciones de independencia: sigue interesándose por la lectura y la costura, aficiones que mantiene desde hace años.

Manifestaciones de dependencia: como se ha nombrado en la necesidad 8 (mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel), dice no tener los conocimientos o la información suficiente para llevar a cabo ciertas actividades dentro de casa para las que muestra evidentes dificultades, como es la higiene personal. Justifica así ciertas actitudes.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA-NOC-NIC)^{1, 2}

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108): deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño/higiene.

Déficit de autocuidado: baño relacionado con sedación, manifestado por incapacidad de realizar de manera autónoma las actividades de aseo.

NOC: Autocuidados: higiene (0305)

Indicadores:

Mantiene la higiene oral (30506): gravemente comprometido (1)
Mantiene la higiene corporal (30517): gravemente comprometido (1)

NIC: Enseñanza: individual (5606)

Actividades:

Determinar las necesidades de enseñanza de la paciente, así como la motivación para asimilar la información.

Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas.
Instruir a la paciente, cuando corresponda. En nuestro caso concreto, tras comunicar a la paciente la información necesaria para llevar a cabo la higiene, se realizarán intervenciones breves durante las visitas domiciliarias.
Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte de la paciente.

Incluir a la familia/cuidador, en este caso, su hijo.

NIC: Apoyo al cuidador principal (7040)

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Aceptar las expresiones de emoción negativa.
Proporcionar información sobre el estado de la paciente.

Enseñar al cuidador lo necesario de acuerdo con las preferencias de la paciente.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
Observar si hay indicios de estrés.

DIAGNÓSTICOS REALES

Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, dermis o ambas.

Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con alteración de la circulación e inmovilidad, manifestado por alteración de la superficie de la piel.

NOC: Curación de la herida: por segunda intención (01103).

Indicadores:

Epitelización (110302): escasa (3).

Resolución de la secreción purulenta (110303): ninguna (1).

NIC: Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.
Comparar y registrar cualquier cambio producido en la herida.
Limpiar la herida con solución salina y realizar cura de la misma, cada 48 horas.

Atender el lugar de incisión, teniendo en cuenta la infección.
Realizar vendaje y colocar de manera que se evite presión en la herida.

Deterioro de la interacción social (00052): intercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo.

Deterioro de la interacción social relacionado con limitación de la movilidad física, manifestado por verbalización u observación de malestar en las situaciones sociales.

NOC: Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (00205)

Indicadores:

Interés y motivación disminuidas (020506): sustancial (2)
Autoestima disminuida (020509): intensa (1)

NIC: Potenciación de la autoestima (5400)

Actividades:

Determinar la confianza de la paciente en sus propios juicios.
Animar a la paciente a identificar sus virtudes.

Fomentar el contacto personal al comunicarse con otras personas.
Reafirmar las virtudes personales que identifiquen a la paciente.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía de la paciente, si procede.

Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.

Desequilibrio nutricional por exceso (00001): aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas, manifestado por comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (ansiedad) y peso corporal superior a un 20% al ideal según la talla y constitución corporal.

NOC: Control de peso (1612)

Indicadores:

Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica (161203): nunca (1)

Mantiene una ingesta calórica diaria óptima (161202): raramente (2)

NIC: Ayuda para disminuir de peso (1280)

Actividades:

Determinar el deseo y motivación de la paciente para reducir el peso o grasa corporal.
Determinar con la paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
Establecer una meta de pérdida de peso semanal.

Pesar a la paciente semanalmente.
Recompensar cuando consiga los objetivos.
Establecer un plan realista que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.

Deterioro de la movilidad física (00089): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Deterioro de la movilidad física relacionado con amputación, manifestado por debilidad.

NOC: Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300)

Indicadores:

Se baña (030004): dependiente, no participa (1)

Higiene (030006): dependiente, no participa (1)
Se viste (030002): ayuda personal (3)
Deambulación: en silla de ruedas (030009): ayuda personal (3)

NIC: Fomento del ejercicio (200)

Actividades:

Valorar las ideas de la paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.

Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
Incluir al cuidador en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
Instruir a la paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
Ayudar a la paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.

NIC: Fomento de mecanismos corporales (140)

Actividades:

Determinar el grado de compromiso de la paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
Enseñar a la paciente a utilizar posturas y mecanismos corporales para evitar lesiones al realizar cualquier actividad física.
Determinar la conciencia de la paciente sobre las propias anormalidades musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
Disponer la utilización de colchones/sillas o almohadas, si correspondiera.
Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.

NOC: Movimiento articular: activo (206)

Indicadores:

Cadera (derecha) (020617): movimiento moderado (3)
Cadera (izquierda) (020616): movimiento limitado (2)
Rodilla (derecha) (020615): movimiento limitado (2)

NIC: Terapia de ejercicios: movilidad articular (224)

Actividades:

Explicar a la paciente y a su hijo el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
Determinar la existencia de dolor/molestia durante el movimiento o actividad.
Poner en marcha medidas de control del mismo antes de comenzar el ejercicio.
Colaboración con fisioterapeuta, si es necesario, para el desarrollo y ejecución de programa de ejercicios.
Ayudar a la paciente a colocarse en una posición óptima.

EVALUACIÓN

Respecto al principal problema de autocuidado sufrido por M.J.M., y dada la creciente motivación tanto de ella como de su cuidador principal, no se han producido muchas dificultades a la hora de fomentar un autocuidado respecto al aseo y la higiene. No ha sido necesaria una evaluación en profundidad del estado psíquico del cuidador principal (en este caso su hijo), ya que él mismo se mostraba positivo ante proporcionar la ayuda necesaria a su madre para llevar a cabo las actividades prescritas.

En relación a los diagnósticos reales, se han establecido como diagnósticos “centrales” el deterioro nutricional por exceso, y el deterioro de la movilidad física, dándoles algo más de importancia en este plan de cuidados, ya que, parece que son los que suponen mayores limitaciones a la paciente. En relación, de nuevo, con la motivación y con la autoestima y su deterioro de la interacción social y el desequilibrio nutricional, se ve un adecuado inicio en la consecución de objetivos a corto plazo, aunque se espera también una buena evolución a medio-largo plazo.

TABLAS

Tabla 1: diagnósticos de autonomía

DIAGNÓSTICO

NOC

INTERVENCIONES

EVALUACIÓN

Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108)

Autocuidados: higiene (0305)

Enseñanza: individual (5606)

Apoyo al cuidador principal (7040)

Dado que el presente diagnóstico guarda mucha relación con el objetivo “cuidados personales: actividades de la vida diaria” en el diagnóstico de deterioro de la movilidad física, la evolución, como se explica en dicho diagnóstico, ha resultado totalmente favorable.

Tabla 2: diagnósticos reales

DIAGNÓSTICO	NOC	INTERVENCIONES	EVALUACIÓN
Deterioro de la integridad cutánea (00046)	Curación de la herida: por segunda intención (01103).	NIC: Cuidados de las heridas (3660)	Dado que los diagnósticos y objetivos en los que más dificultades podían surgir, eran aquellos en los que se requiriese la colaboración de la paciente, la evolución ha sido favorable en relación a la epitelización de la herida y la evolución favorable de la infección (sustancial, 4 a completa, 5).
Deterioro de la interacción social (00052)	Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas (00205)	Potenciación de la autoestima (5400)	Objetivos (NOC) muy relacionados con el siguiente diagnóstico. El indicador con una mejoría más destacable ha sido el referente a la motivación y el interés de la paciente (sustancial a moderado-ligero desinterés). Continúa, sin embargo, con la autoestima algo disminuida (de intensa a sustancial).
Desequilibrio nutricional por exceso (00001)	Control de peso (1612)	Ayuda para disminuir de peso (1280)	Dado que en este diagnóstico se espera una evolución de más largo plazo que en el resto (sobretodo, respecto al peso de la paciente), el objetivo se ha centrado principalmente en que exista un mayor equilibrio entre el ejercicio y la ingesta calórica (de nunca, 1 a con frecuencia, 4), así como en el control de la ingesta calórica (de raramente, 2 a en ocasiones, 3).
Deterioro de la movilidad física (00085)	Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300) Movimiento articular: activo (206)	Fomento del ejercicio (200) Fomento de mecanismos corporales (140) NIC: Terapia de ejercicios: movilidad articular (224)	Respecto al objetivo “cuidados personales: actividades de la vida diaria”, se objetiva una mejora sustancial en las sucesivas visitas domiciliarias realizadas por el personal de enfermería, con un aspecto notablemente mejor que el que presentaba anteriormente: indicadores “higiene” y “se baña” de dependiente, a cierta ayuda personal (3). También en vestirse y desvestirse se evidencia cierta mejoría (ayuda personal, 3 a independiente con ayuda de dispositivos, 4). En este caso, a pesar de que la mejoría no ha sido tan favorable, sí hay cierta evolución por parte de la paciente, gracias en parte a su alto grado de motivación, pasando de “movimiento limitado (2) o moderado (3) hasta sustancial en algunos casos (4).

BIBLIOGRAFÍA

NNNconsult. Elsevier, 2014 [acceso 8 de noviembre de 2020]. Disponible en http://nnnconsult.com/login.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª edición. Londres: Elsevier; 2018.