Plan de cuidados para paciente con accidente cerebrovascular

Plan de cuidados para paciente con accidente cerebrovascular

Autora principal: Raquel Turón Monroy

Vol. XV; nº 21; 1071

Care plan for patient with cerebrovascular accident

Fecha de recepción: 02/10/2020

Fecha de aceptación: 06/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1071

Autores:

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

RESUMEN

Las enfermedades vasculares cerebrales son la segunda causa de muerte en la población y la primera en el sexo femenino, además de ser la tercera causa que origina una discapacidad. Se caracterizan por su elevada morbi-mortalidad y su repercusión en la atención hospitalaria, afecta aproximadamente a 5,7 millones de personas a nivel mundial causándoles la muerte.

Se pueden originar dos tipos de ictus: isquémico y hemorrágico. El ictus isquémico agudo se origina por la obstrucción de un vaso arterial produciendo una lesión por isquemia de forma permanente, es importante la actuación rápida para minimizar las secuelas. Hay unidades especializadas y hospitales de referencia que obtienen resultados muy óptimos en cuanto a la recuperación de estos pacientes.

Es importante la modificación de los estilos de vida ya que hay una serie de factores de riesgos en el adulto joven que se ha demostrado que pueden estar implicados en la aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) futuro.

Se ha realizado un plan de cuidados para una mujer de 67 años que acude a urgencias y es diagnosticada de un ictus de origen isquémico.

PALABRAS CLAVE

ACV, tratamiento del accidente cerebrovascular, plan de cuidados enfermero.

ABSTRACT

Cerebral vascular diseases are the second cause of death in the population and the first in women, as well as being the third cause of disability. They are characterized by their high morbidity and mortality and their impact on hospital care, affecting approximately 5.7 million people worldwide, causing death.

Two types of stroke can occur: ischemic and hemorrhagic. Acute ischemic stroke is caused by the obstruction of an arterial vessel, producing a permanent ischemic injury; rapid action is important to minimize the effects. There are specialized units and referral hospitals that obtain very optimal results in terms of the recovery of these patients.

Lifestyle modification is important as there are a number of risk factors in young adults that have been shown to be involved in the development of a future cerebrovascular accident (CVA).

KEYWORDS

ACV, treatment of stroke, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolla como definición de ictus o accidente cerebrovascular (ACV) a la aparición de signos o síntomas que indican una disfunción focal o global a nivel de la función cerebral. Esta alteración o sintomatología debe de tener una duración de más de 24 horas, con un proceso evolutivo que implique mortalidad y sin otra sospecha que lo cause, únicamente la vascular. (1).

Las enfermedades vasculares cerebrales son la segunda causa de muerte en la población y la primera en el sexo femenino, además de ser la tercera causa que origina una discapacidad. Se caracterizan por su elevada morbi-mortalidad y la incidencia en la hospitalización. El ictus afecta aproximadamente a 5,7 millones de personas a nivel mundial causándoles la muerte. Se estima que éste se produce en edades entre 20-64 años en un 31%. (1, 2, 3).

Las enfermedades vasculares cerebrales en España van en incremento, esto puede ser debido al envejecimiento de la población, por lo tanto se establece una relación entre la edad-aumento de la incidencia de estas patologías cerebrovasculares. (1).

La prevención desde edades tempranas es muy importante, ya que cada vez se producen más casos en la población de mediana edad. Es fundamental la modificación de los estilos de vida que supongan un riesgo, para así poder evitar el ictus o al menos disminuir su incidencia. Hay una serie de factores de riesgos en el adulto joven que se ha demostrado que pueden estar implicados en la aparición de un accidente cerebrovascular (ACV), son los siguientes: cardiopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, nefropatía, abortos, antecedentes en la familia, tabaquismo y colesterol. (2, 3, 4).

Hay dos tipos de ictus: isquémico y hemorrágico, en este último se produce una acumulación de sangre en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo por ruptura de un vaso. El ictus isquémico agudo se origina por la obstrucción de un vaso arterial produciendo una lesión por isquemia de forma permanente. Si la obstrucción es transitoria y se resuelve sin necesidad de tratamiento las manifestaciones clínicas irán remitiendo, lo cual clasificaría a este evento como ataque isquémico transitorio (AIT). En el caso del ictus isquémico en los que se produce la obstrucción permanente del vaso, la atención rápida y la administración del tratamiento mediante trombolisis es crucial, actualmente el tiempo óptimo de actuación está establecido en 4 horas y media. La trombolisis realizada de forma temprana reduce la zona cerebral infartada y el pronóstico a los 3 meses tiene resultados funcionales muy positivos. (5, 6, 7).

En España existen varios protocolos o planes de actuación según las distintas comunidades autónomas para estandarizar la actuación de la trombolisis en el caso de sufrir un ictus de origen isquémico. Se aconseja realizar este tipo de técnicas en centros sanitarios que cuenten con una unidad especializada en ictus, si no se cuenta con ella puede valorarse el traslado a un centro que cuente con ella y sea hospital de referencia. Hay estudios que demuestran una mejoría clínica notable de los pacientes que ingresan en una unidad de ictus especializada en comparación de los pacientes que ingresan en planta. Esto puede ser debido a la monitorización de constantes vitales y la prevención de las posibles complicaciones a nivel respiratorio y cardiaco, metabólicas, etc., además de prevenir la recidiva de otro posible ictus e iniciar una rehabilitación más precoz de estos pacientes. (5, 6).

PRESENTACIÓN DEL CASO.

Mujer de 67 años acude al servicio de urgencias debido a una inestabilidad brusca para la marcha de 2 horas de evolución con pérdida de forma súbita de la visión del ojo izquierdo y dificultad para hablar, además cefalea intensa de aparición brusca. La paciente es fumadora desde hace 45 años, hipertensa y padece diabetes tipo II. Se activa el código ICTUS a su llegada a urgencias y se le realiza urgentemente un TAC cerebral ante la sospecha de un accidente cerebrovascular. El resultado de este sugiere un ictus de origen isquémico. Por lo que se le administra el tratamiento trombolítico prescrito y se le traslada a la unidad de Ictus del hospital.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para una paciente de 67 años de edad que fue diagnosticada de accidente cerebrovascular e ingresado con mal pronóstico en la unidad hospitalaria de Ictus. El fin último por tanto es ofrecer a la paciente todos los cuidados necesarios con el fin de cubrir todas las necesidades de éste, así como favorecer su recuperación.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando como bases de datos Google Académico, Pubmed, Scielo. Los MESH utilizados son accidente cerebrovascular, tratamiento del accidente cerebrovascular, epidemiología del accidente cerebrovascular en España, taxonomía NANDA, NOC y NIC en relación a la patología. Además, se han descartado todos aquellos artículos con más de 10 años de antigüedad con el fin de obtener información de mayor calidad y más actualizada.

DESARROLLO

En este plan de cuidados se ha utilizado como herramienta de trabajo la nomenclatura NANDA, NOC y NIC (8, 9, 10).

RIESGO DE INFECCIÓN

-Hace referencia al riesgo de infección existente como consecuencia de las propias secreciones respiratorias y los accesos venosos de la paciente en relación a su nueva situación de salud.

-NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Conocimiento: control de la infección (1807).
Control de riesgo (1902).
Detección del riesgo (1908).

-NIC:

Cuidados del catéter urinario (1876).
Cuidados de las heridas (3660).

Control de infecciones (6540).
Protección contra las infecciones (6550).

-Actividades:

Utilizar dispositivos urinarios cerrados para evitar entrada de microorganismos.
Retirar el catéter de forma precoz por el riesgo de infección que conlleva.
Realizar un mantenimiento adecuado del catéter urinario en relación a su permeabilidad.

Tomar las muestras de orina de forma aséptica.
Fijar el catéter urinario para evitar lesiones.
Realizar una medición y observar las características de la orina.

Vaciar con frecuencia la bolsa colectora de orina para evitar su llenado completo.
Administrar cuidados cuando sea preciso en los lugares donde se produzca una alteración de la integridad cutánea como consecuencia de un acceso venoso.
Extremar las medidas de asepsia en la administración de medicación por vía intravenosa.

Evitar que el propio catéter venoso produzca lesiones cutáneas.
Mantener un ambiente y cama limpios.
Realizar una manipulación aséptica tanto de los catéteres venosos como vesical.

Realizar un protocolario lavado de manos de forma previa y posterior a la manipulación de la paciente.
Utilizar guante durante la manipulación de la paciente en aquellas técnicas o actividades que lo requieran.
Limitar las visitas para controlar el riesgo de infección de la paciente.

Valorar si existe alguna posible infección tanto a nivel local como sistémica.
Realizar controles sanguíneos que permitan valorar la situación inmunológica de la paciente y por tanto si existen en ese momento una infección

INCONTINENCIA FECAL

-Hace referencia a la incapacidad de la paciente para contener y gestionar la eliminación fecal como consecuencia de la patología en cuestión.

-NOC:

Continencia intestinal (0500).

Eliminación intestinal (0501).

-NIC:

Cuidados de incontinencia intestinal (0410).

Manejo intestinal (0430).

-Actividades:

Valorar el motivo por el que se produce dicha incontinencia fecal.

Poner a la paciente pañales y realizar los cambios necesarios de éstos.
Limpiar la zona perianal tras cada deposición además de secarla para garantizar así la integridad cutánea de la zona.
Utilizar pomadas adecuadas para evitar la irritación y formación de heridas en la zona cutánea en contacto con las heces.

Utilizar una sonda recta siempre que sea necesario.
Aplicar a la paciente una dieta que controle las deposiciones evitando con ello tanto la deshidratación como la alteración de la integridad cutánea de la zona expuesta.
Valorar la existencia de sonidos intestinales.

Apuntar el número y características de las deposiciones de la paciente.

INCONTINENCIA URINARIA

-Consiste en la incapacidad de la paciente en el control de la eliminación de la orina.

-NOC:

Continencia urinaria (0502).
Estado neurogénico (0909).

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

-NIC:

Sondaje vesical (0580).

Cuidados de la incontinencia urinaria (0610).
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804).

-Actividades:

Seleccionar y utilizar adecuadamente el equipo necesario para realizar el sondaje vesical.
Realizar dicho sondaje vesical de forma aséptica.
Realizar un balance de líquidos cada 24 horas.

Vaciar la bolsa de drenaje vesical siempre que sea necesario.
Regular la cantidad y tipo de líquidos a ingerir.
Mantener limpia la zona genital para evitar la alteración cutánea como consecuencia de la exposición a una elevada humedad.

Ayudar a la paciente a quitar la ropa húmeda o manchada.
Ayudar a la paciente a realizar el aseo o utilización de la cuña.
Ofrecer intimidad a la paciente durante la eliminación.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

-Consiste en el deterioro de la piel y las mucosas como combinación del reposo en cama, la incontinencia urinaria y la incontinencia fecal.

-NOC:

Estado nutricional (1004).
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Curación de la herida: por segunda intención (1103).

-NIC:

Cuidados del paciente encamado (740).
Cambio de posición (840).

Manejo de presiones (3500).
Cuidados de las úlceras por presión (3520).
Vigilancia de la piel (3590).

-Actividades:

Utilizar colchón antiescaras para evitar la aparición de úlceras.
Valorar los cambios posturales siempre teniendo en cuenta el estado de la piel de la paciente.

Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Observar si la ropa queda ajustada.
Mantener siempre la cama limpia, seca y sin arrugas.

Controlar el estado de la piel.
Realizar cambios posturales a la paciente al menos cada dos horas.
Explicar a la paciente que se le va a cambiar de posición.

Animar siempre a la paciente a participar en los cambios posturales.
Minimizar o eliminar siempre que sea posible el roce al cambiar la posición de la paciente.
Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos.

Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Observar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad en la piel.

Utilización de escalas que valores en riesgo como por ejemplo la escala Norton.
Mantener las zonas con prominencias óseas y los talones libres de presión, para ello se puede recurrir a dispositivos que alivien dicha presión.
Vigilar el estado nutricional de a la paciente.

Valorar si existen fuentes de cizallamiento que afecten a la paciente.
Describir las características de la úlcera valorando su tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Utilizar técnicas de cura húmeda con el fin de favorecer la curación de las posibles úlceras.

Aplicar un apósito adhesivo permeable a la propia úlcera.
Valorar si existen signos de infección.
Asegurar la ingesta dietética adecuada.

Observa el color, calor, pulso, textura, inflamación en las extremidades.
Observar enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
Vigilar el color de la piel.

RIESGO DE ASPIRACIÓN

-Consiste en el riesgo de que alimentos o líquidos se introduzcan en el árbol traqueal produciendo alteraciones en éste como consecuencia de la patología en cuestión.

-NOC:

Estado neurológico: conciencia (0912).
Estado de deglución (1010).
Control de aspiración (1918).

-NIC:

Manejo del vómito (1570).
Terapia de deglución (1860).

Precauciones para evitar la aspiración (3200).

-Actividades:

Explicar la importancia de la deglución a la paciente.

Colocar en una posición adecuada para favorecer la deglución.
Ofrecer alimentos con un tamaño y consistencia adecuados para su nivel de deglución.
Valorar si la paciente se fatiga o cansa durante la comida.
No animar la paciente a que hable durante la comida para evitar atragantamientos.
No utilizar pajas para beber líquidos.
Mantener permeables las vías aéreas.
Eliminar aquellos alimentos que contengan gran cantidad de residuos.
Valorar el nivel de conciencia y los reflejos tanto de tos como de deglución antes de iniciar cualquier ingesta por parte de la paciente.

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