Plan de cuidados para paciente con pie diabético

Plan de cuidados para paciente con pie diabético

Autora principal: Raquel Turón Monroy

Vol. XV; nº 21; 1107

Care plan for a patient with diabetic foot

Fecha de recepción: 23/09/2020

Fecha de aceptación: 27/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1107

Autores:

-Raquel Turón Monroy. Graduada en Enfermería. Enfermera de la sexta planta de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

-Adrián Palomar Gimeno. Graduado en Enfermería. Enfermero del Centro de Salud Seminario. Zaragoza, España.

-Laura Palomar Gimeno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Laboratorio del Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

El pie diabético es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes mellitus ocasionando un importante coste tanto social como económico. Además, representa un importante porcentaje de las amputaciones de los miembros inferiores (entre un 40 y un 70%). Actualmente el motivo por el que se producen tanto las úlceras como el pie diabético es mayoritariamente de tipo neuroisquémico (mixto).

Como factores de riesgo en el desarrollo del pie diabético cabe resaltar las alteraciones biomecánicas, la enfermedad vascular periférica, la neuropatía diabética y otros factores como la edad, la larga evolución de la diabetes, el consumo de tabaco, etc.

El pie diabético puede dar lugar a una osteomielitis en caso de sufrir una complicación derivada de una ulcera en el pie de un paciente diabético. Son fundamentales los abordajes multidisciplinares con el fin de lograr un tratamiento temprano y adecuado tratando de evitar con ello amputaciones y discapacidad en algunos de los pacientes diabéticos.

El último lugar mencionar que la actividad educadora, preventiva y de seguimiento que realizan los equipos de atención primaria es fundamental en la correcta adherencia al tratamiento farmacológico y en los cambios tanto de hábitos generales como de tipo dietético.

PALABRAS CLAVE

Diabetes, pie diabético, complicaciones de la diabetes, plan de cuidados enfermero.

ABSTRACT

The diabetic foot is one of the most frequent of diabetes mellitus causing a signicicant social and economic cost. Furthermore, it represents a significant percentage of lower limb amputations (between 40 an 70%). Currently, the reason for both ulcers and diabetic foot is mainly neuroischemic (mixed).

As risk factors in the development of the diabetic foot, diabetic neuropathy, peripheral vascular disease biomechanical alterations and other factors such as age, the long evolution of diabetes, tobacco consumption, etc.

Diabetic foot can lead to osteomielitis in case of suffering a complication derived from an ulcer on the foot of a diabetic patient. Multidisciplinary approaches are assential in orden to achieve early and adequate treatment, thereby trying to avoid amputations and disabily in some of the diabetic patients.

The last place mentions that the educational, preventive and follow up activity carried out by the primary care teams is essential in the correct adherence to pharmacological treatment and in changes in both general and dietary habits.

KEYWORDS

Diabetes, diabetic foot, complications of diabetes, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es considerado como la complicación crónica más frecuente derivada de la diabetes. Lo que supone un coste económico y social muy importante. Se puede afirmar que entre el 40 y el 70% de las amputaciones de miembros inferiores ocurren en pacientes diabéticos y hasta el 85% de estos es derivado directamente de una úlcera que se infecta y/o gangrena. (1, 2).

Cabe resaltar que se ha producido un cambio de patrón ya que anteriormente las úlceras se producían mayoritariamente por motivos neuropáticos, después por motivos neuroisquémicos y finalmente por motivos isquémicos a nivel arterial periférico mientras que en la actualidad hasta el 50% de los pacientes diabéticos con una úlcera tiene un origen neuroisquémico (mixto). (2).

Como factores de riesgo de sufrir lesiones en los miembros inferiores cabe destacar los siguientes: (1).

La neuropatía diabética: son alteraciones en los nervios periféricos presentes en el paciente diabético siendo una de las complicaciones microvasculares más frecuente en estos pacientes. Su origen es distal y muy progresivo alterando la sensibilidad térmica, vibratoria, algésica, propioceptiva. Como manifestaciones clínicas cabe destacar las parestesias, la hiperalgesia, las disestesias, la alodinia, etc. En último lugar se produce una disminuir del flujo sanguíneo y de la sudoración por lo que la piel se seca y aparecen grietas cutáneas.

La enfermedad vascular periférica: suele producirse una afectación distal pudiendo aparecer calcificación lo que indica neuropatía. Como manifestaciones clínicas destacar el dolor en reposo y en decúbito, la frialdad de la extremidad, la pérdida de vello de la piel.
Alteraciones biomecánicas: debido a la alteración del propio apoyo del paciente tanto a nivel estático como dinámico aparecen manifestaciones clínicas como deformidades, callosidades, rozaduras, etc.
Otros factores pueden ser la edad (mayores de 40 años), el tiempo de evolución de la diabetes (mayor de 10 años), la presencia de hábito tabáquico, etc.

En caso de producirse complicaciones pueden aparecer patologías más graves como la osteomielitis del pie diabético. Representa en torno al 50-60% de los pacientes diabéticos que son hospitalizados por una infección en el pie y en torno al 10-20% de las infecciones menos graves que son diagnosticadas en atención primaria. (3).

Cabe resaltar la notable importancia de un abordaje multidisciplinar por profesionales especializados en pie diabético y en úlceras crónicas para su recuperación total, así como la elaboración de estrategias como la creada por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Gobierno de Aragón. Ésta afirma como las úlceras por pie diabético producen importantes grados de discapacidad. Además, un tratamiento tardío y/o inadecuado puede ocasionar la amputación del pie e incluso la pierna. Por todo esto es fundamental la derivación del paciente, ante cualquier sospecha, a un equipo de abordaje multidisciplinar que puedan llevar a cabo un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado y temprano reduciendo así la incidencia de la osteomielitis en el paciente y por tanto las consecuencias derivadas de ella. (3).

No menos importante es la prevención y educación sanitaria de la población diabética con el fin de disminuir el desarrollo de dicha patología o de reducir la gravedad de la ya desarrollada. Siendo fundamental no solo la adecuada adherencia al tratamiento farmacológico (la más sencilla de conseguir) sino las modificaciones de la dieta y de los hábitos con el fin de controlar la patología de base (la diabetes mellitus). Por ello es fundamental el desarrollo de talleres para diabéticos que permitan controlar la patología y evitar la aparición de complicaciones como el pie diabético. Por desagracia únicamente el 40% de las provincias españolas aplican medidas de este tipo recayendo el protagonismo en los equipos sanitarios de atención primaria. El fin de éstos es motivar al paciente diabético a realizar cambios como evitar el sedentarismo, el tabaquismo, dietas inadecuadas… logrando una constancia y por tanto interiorización en su vida diaria de dichos cambios. (4).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre de 66 años acude al centro de salud para llevar a cabo el correspondiente seguimiento del pie diabético. El paciente tiene más de 10 años de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, con pauta de antidiabéticos orales, con deformaciones en el primer dedo de ambos pies, con alteración neuropática en ambas extremidades fundamentalmente en los pies. A la exploración se localiza una pequeña úlcera de grado II en la prominencia ósea del primer dedo del pie derecho.

OBJETIVO

El objetivo general es la creación de un plan de cuidados enfermero para un paciente de 66 años con diabetes mellitus tipo II, neuropatía en extremidades, evolución de más de 10 años de dicha patología y una úlcera de grado II en la prominencia ósea del primer dedo del pie derecho.

METODOLOGÍA

Pubmed, Google Académico, Scielo han sido las bases de datos utilizadas para realizar la búsqueda bibliográfica. Los MESH utilizados son diabetes mellitus II, pie diabético, complicaciones de la diabetes, taxonomía NANDA, NOC y NIC en relación a la patología. Como criterio de selección de artículos durante la búsqueda bibliográfica han elegidos aquellos que fueron publicados hace 10 o menos años.

DESARROLLO

Con el fin de obtener un trabajo con mayor rigor científico se ha utilizado la nomenclatura NANDA, NOC y NIC. (5, 6, 7).

RIESGO DE INFECCIÓN

-Hace referencia al riesgo de infección derivado de la formación de una ulcera de grado II que si sigue evolucionando puedo infectarse e incluso producir una osteomielitis.

-NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Conducta terapéutica: enfermedades o lesión (1609).
Control del riesgo (1902).
Detección del riesgo (1908).

-NIC:

Cuidados de las heridas (3660).
Control de infecciones (6540).

Protección contra las infecciones (6550).

-Actividades:

Mantener la úlcera o lesión limpia y protegida.

Realizar un seguimiento exhaustivo de la úlcera o lesión con el fin de evitar que aumento su tamaño, profundidad e incluso pueda infectarse.
En caso de determinar que la úlcera está infectada utilizar parches adecuados para tratar la infección.
Fomentar la cura húmeda con el fin de lograr unos resultados más óptimos.

En el caso de que la úlcera sea muy exudativa e incluso tenga síntomas de infección se deben aplicar parches absorbentes como el alginato, con contenido de plata, etc.
En caso de determinar que existen esfacelos utilizar productos desbridantes como el iruxol.
Aplicar los fármacos adecuados en función del grado de la infección con el fin de controlarla y evitar que evolucione hacia una situación peor.

Valorar si existen síntomas y signos de infección local o sistémica en el paciente.
Valorar si las curas tienen una evolución progresiva y positiva o sino cambiar de técnica de cura con el fin de lograr una mejoría y control de la evolución de la úlcera.
Resaltar la importancia de seguir tanto el tratamiento pautado como las recomendaciones del equipo sanitario con el fin de evitar un empeoramiento de la lesión.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

-Hace referencia en este caso al daño producido sobre la integridad de la piel debido a la úlcera presente en el primer dedo del pie derecho.

-NOC:

Estado nutricional (1004).
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Curación de la herida: por primera intención (1102).

-NIC:

Manejo de la nutrición (1100).
Cuidado de los pies (1660).

Manejo de presiones (3500).
Cuidado de las úlceras por presión (3520).
Vigilancia de la piel (3590).

-ACTIVIDADES:

Fomentar la ingesta de calorías suficientes para la actividad del paciente y la curación de la úlcera.
Fomentar la ingesta de alimento ricos en proteínas con el fin de favorecer la curación de la úlcera del paciente.

Informar al paciente y ofrecer recomendaciones a cerca de la importancia de controlar la glucemia durante todo el día y por tanto los alimentos que no debe ingerir.
Crear una dieta adecuado a la patología basal del paciente, es decir, la diabetes tipo II, con el fin de controlar el avance de dicha patología y los daños derivados que produce.
Valorar si la piel de los pies está irritada, tiene deformidades, callosidades, alguna lesión.

Valorar el estado de las uñas en relación a nivel de limpieza y recortadas.
Valorar la sensibilidad de la planta de los pies.
Valorar los pulsos pedios y tibiales de ambas extremidades.

Comprobar si existen edemas en las extremidades inferiores.
Informar al paciente sobre la importancia de la rutina de lavado y cuidado de los pies.
Utilizar prendas no ajustadas y suaves.

Comprobar si existen zonas con rojeces o con alteraciones en la piel debido a la presión que se ejerce sobre ellas.
Valorar si existe alguna fuerza de cizallamiento.
Valorar las características incluyendo el tamaño, profundidad, grado, presencia o no de fibrina, etc.

Controlar el estado nutricional del paciente.
Indicar al paciente que debe limpiar la ulcera con agua y jabón durante la ducha para realizar la cura de forma posterior.
Inspeccionar el resto de los pies en busca de rojeces, daños en la piel, etc.

Vigilar la coloración de la piel del paciente.
Comprobar que la temperatura de los pies es adecuada y similar.

ANSIEDAD

-Consiste en la aparición de una sensación negativa en relación a la situación de salud del paciente teniendo en cuenta la evaluación y posibles consecuencias derivado de ella.

-NOC:

Aceptación estado de salud (1300).

Superación de problemas (1302).
Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305).
Control de la ansiedad (1402).

-NIC:

Fomentar el suelo (1850).
Escucha activa (4920).

Apoyo emocional (5270).
Disminución de la ansiedad (5820).

-ACTIVIDADES:

Fomentar el sueño del paciente motivándole a mantener rutinas.
Animar al paciente a tomar una cena ligera, leer antes de dormir y tratar de relajarse antes de irse a la cama.
Valorar si el ciclo del sueño/vigilia del paciente es adecuado y suficiente.

En caso de ser imprescindible ofrecer medicación al paciente que le permita descansar y estar relajado.
Crear una relación terapéutica con el paciente basándose en la confianza y la escucha activa.
Realizar una escucha activa a todas las manifestaciones verbales del paciente.

Empatizar con las manifestaciones verbales del paciente en relación a sus miedos y preocupaciones.
Animar al paciente a que exteriorice sus sentimientos y preocupaciones con el fin de que se sienta escuchado y valorado.
Ofrecer apoyo especializado siempre y cuando el paciente lo demande.

Mostrarse comprensivo con el paciente y explicarle cómo se va a proceder en busca de su mejoría.
Ofrecer un enfoque sereno, realista y positivo de la situación que el paciente está viviendo.
Ofrecer un ambiente constructivo y positivo que permita al paciente valorar la evolución y mantener una buena adherencia al tratamiento.

Apoyar al paciente siempre que utilice mecanismos de defensa adecuados que permitan una retroalimentación positiva del paciente.

RIESGO DE CAÍDAS

-Hace referencia al riesgo presente por la dificultad de caminar debido a la úlcera pudiendo desembocar en una caída y por tanto un daño mayor.

-NOC:

Control del riesgo (1902).
Conducta de seguridad: prevención de caídas (1909).

Estado de seguridad: caídas (1912).

-NIC:

Manejo ambiental: seguridad (6486).

Prevención de caídas (6490).
Vigilancia: seguridad (6654).

-ACTIVIDADES:

Eliminar todos aquellos obstáculos que puedan dar lugar a un accidente por parte de la dificultad de movimiento del propio paciente.
Utilizar calzado adecuado que le permita proteger los pies y evitar resbalones.
Valorar los recorridos que realiza el paciente evitando obstáculos presentes en la calle.

Valorar la afectación del equilibrio del paciente debido a la propia úlcera.
Valorar la alteración en la capacidad de caminar del paciente como consecuencia de la úlcera.
Indicar que lo más adecuado es que el paciente deambule siempre acompañado de su red de apoyo.

Valorar si existe algún otro tipo de riesgo que pueda ser minimizado o eliminado previniendo con ello posibles daños futuros.

BIBLIOGRAFÍA

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