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POCUS: ecografía en vía aérea superior

POCUS: ecografía en vía aérea superior

Autora principal: Beatriz Pascual Rupérez

Vol. XVII; nº 21; 854

POCUS: upper airway ultrasonography

Fecha de recepción: 25/09/2022

Fecha de aceptación: 01/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 854

Autores: Beatriz Pascual Rupérez, Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Muñoz, Víctor Lou Arqued, Alba Tejedor Bosqued, Raquel De Miguel Garijo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre los usos y aplicabilidad de la ecografía a pie de cama de vía aérea en el perioperatorio en anestesiología.

Material y métodos: revisión bibliográfica de la ecografía a pie de cama en el perioperatorio de vía aérea publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 en PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y revisiones bibliográficas.

Resultados: La ecografía tipo POCUS se puede utilizar para identificar estructuras de vía aérea superior, valorar la correcta colocación del tubo orotraqueal y realizar mediciones de estructuras para valorar tanto la intubación como la ventilación difícil.

Conclusiones: La ecografía de la vía aérea superior puede ser de gran utilidad para identificar estructuras, especialmente en casos de cricotiroidotomía de urgencia.  También se pueden utilizar fórmulas basadas en el peso para estimar la profundidad de la luz de la vía aérea con el objetivo de minimizar los posibles daños. La ecografía para descartar una intubación bronquial o esofágica puede ser útil en algunos escenarios. La evaluación de la movilidad de la articulación temporomandibular guiado por ecografía podría ser un nuevo ítem para valorar como predictor de vía aérea difícil. El grosor de la base de la lengua superior a 50mm medido por ecografía podría ser un nuevo predictor de ventilación difícil. La utilización de la ecografía en la vía aérea superior es una técnica muy reciente de la que se requieren más estudios.

Palabras clave: ecografía, vía aérea superior, cricotiroidotomía, anestesia, vía aérea difícil.

Abstract:

Objectives: To carry out a bibliographic review on the uses and applicability of bedside ultrasound of the airway in the perioperative period in anesthesiology.

Material and methods: literature review of perioperative bedside ultrasound published in English or Spanish between 2018 and 2022 in PubMed and Web Of Science. Systematic reviews, cohort studies and literature reviews were analyzed.

Results: POCUS-type ultrasound can be used to identify upper airway structures, assess the correct placement of the orotracheal tube and perform measurements of structures to assess both intubation and difficult ventilation.

Conclusions: Ultrasound of the upper airway can be very useful to identify structures, especially in cases of emergency cricothyroidotomy. Weight-based formulas can also be used to estimate the depth of the airway lumen to minimize potential damage. Ultrasound to rule out bronchial or esophageal intubation may be helpful in some scenarios. The evaluation of the mobility of the temporomandibular joint guided by ultrasound could be a new item to assess as a predictor of difficult airway. The thickness of the base of the tongue greater than 50mm measured by ultrasound could be a new predictor of difficult ventilation. The use of ultrasound in the upper airway is a very recent technique that requires further study.

Keywords: ultrasonography, upper airway, cricothyroidotomy, anesthesia, difficult airway.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

El término POCUS (Point of Care Ultrasound), que en español lo traducimos como ecografía a pie de cama, hace referencia a la realización de una ecografía clínica rápida con el fin de responder a una cuestión de forma inmediata. La realización de esta ecografía no requiere el desplazamiento del paciente a una unidad de radiodiagnóstico ni es necesario que sea realizada por un facultativo especialista en radiología(1).

La ecografía tiene cada vez usos más crecientes en anestesia, ya sea para guiar técnicas de anestesia regional o procedimientos de canalización vascular como ya hemos venido realizando en los últimos años, como valoraciones más avanzadas como ecocardiografía, ecografía pulmonar, gástrica, de estructuras abdominales o de vía aérea, éste último han aumentado los estudios en los últimos años.

Las ventajas de esta técnica son su versatilidad, rapidez en la obtención de imágenes, posibilidad de repetirlas, portabilidad de la ecografía y ausencia de radiaciones ionizantes.

Debemos saber como conceptos básicos que existen tres tipos de transductores de ultrasonidos, los lineales, los multielemento y los curvilíneos. Los lineales nos permiten visualizar mejor estructuras cercanas como nervios, vasos sanguíneos o pleura. Los multielemento sirven para visualizar estructuras más profundas como la caja torácica y el abdomen y los curvilíneos son similares a los multielemento pero aportando una ventana de visualización más amplia siendo idóneos para obtener imágenes de vísceras intraabdominales (2).

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre los usos, aplicabilidad y rentabilidad de la ecografía a pie de cama de vía aérea perioperatoria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia la ecografía a pie de cama de vía aérea en el perioperatorio publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, series de casos y estudios de cohortes.

RESULTADOS

Uno de los usos más recientes descrito en la bibliografía ha sido el uso de la ecografía en la vía aérea superior para identificar estructuras. Como bien sabemos, los anestesiólogos debemos saber realizar una cricotiroidotomía de urgencia en caso de que no podamos intubar ni ventilar a un paciente, sin embargo, el éxito de esta técnica es insatisfactoriamente bajo, siendo una de las principales causas de este bajo éxito la dificultad de la visualización externa o palpación de la membrana cricotiroidea, por ello se recomienda localizarla en todos los pacientes antes de la inducción anestésica. En aquellos pacientes en los que tengamos dificultades en su localización, puede ser de gran utilidad la aplicación de los ultrasonidos, que ya ha demostrado su utilidad para mejorar la técnica en cadáveres. Existen dos técnicas descritas “String of Pearls” (SOP) en longitudinal y Thyroid-Airline-Cricoid-Airline (TACA) en transversal, ambas son la sonda recta. La técnica longitudinal ha demostrado superioridad respecto a la transversal en cadáveres, no obstante se recomienda la técnica transversal en aquellos casos en los que por presentar un cuello corto o deformidad no quepa el transductor en longitudinal (3). En el Anexo 1 se describen ambas técnicas.

En el estudio de Athanassoglou et al midieron la profundidad de la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroidea mediante ultrasonido para minimizar los riesgos de daño en caso de ser necesaria una cricotiroidotomía de urgencia y obtuvieron una fuerte correlación con el peso del paciente generando la siguiente ecuación: Profundidad de la luz de las vías respiratorias en mm = (0,13 × peso en kg) + 0,86. Por tanto, recomiendan usar esta fórmula si la medición por ultrasonido no es posible antes de este procedimiento(4).

Otro de los usos de los ultrasonidos a pie de cama en la vía aérea es la identificación de una correcta intubación, descartando la intubación esofágica o endobronquial. La ecografía transtraqueal sirve para confirmar el correcto posicionamiento del tubo en la tráquea con una sensibilidad del 98,7%. Varios estudios recomiendan el uso de esta técnica especialmente para confirmar rápidamente el posicionamiento traqueal o esofágico del tubo, no obstante también apuntan que se necesitarían estudios a largo plazo para evaluar la curva de aprendizaje de esta técnica(2,3)

El estudio prospectivo observacional de Wang et al también evaluó la utilidad de la ecografía en la vía aérea de forma preoperatoria para diagnosticar la vía aérea difícil en 2254 pacientes, evaluando de forma convencional la distancia tiromentoniana, test de mallampati y test de la mordida del labio superior y mediante ultrasonidos de movilidad de la unión temporomandibular, y el grosor de la lengua, concluyendo que era de utilidad, siendo la mala movilidad de la unión temporomandibular evaluado mediante ecografía el ítem que más se correlacionó con la vía aérea difícil según el grado de Cormack-Lehane (5). Otros dos estudios realizaron mediciones ecográficas de partes blandas del cuello desde piel hasta hioides (DSH), epiglotis (DSE) y glotis (DSG), concluyendo con un análisis multivariante que también podían mejorar la predicción de una laringoscopia difícil(6,7).

También se han llevado a cabo estudios que han valorado mediante ecografía la predicción de ventilación difícil mediante mascarilla facial, en el estudio de Bianchini et al, se midieron en 250 adultos la distancia hiomentoniana, el grosor de la base de la lengua, el grosor de los tejidos blandos anteriores al hueso hioides, la distancia tirohioidea, el grosor de los tejidos blandos anteriores a la epiglotis, al aritenoides y a la comisura de las cuerdas vocales. Obtuvieron unos resultados en los que el grosor de base de lengua superior a 50mm fue predictor de ventilación difícil y la distancia tiromentoniana fue un parámetro protector de ventilación difícil (8).

DISCUSIÓN

Respecto a los procedimientos de uso de los ultrasonidos en la vía aérea, deberíamos considerar su uso para la localización de la membrana cricotiroidea especialmente en aquellos pacientes con que presentan características anatómicas de vía aérea difícil(3). Se necesitan más estudios con pacientes en este ámbito para evaluar su utilidad real en la práctica clínica.  Respecto a la posibilidad de utilizar fórmulas para calcular la profundidad de la vía aérea basadas en el peso(4), puede ser algo más rápido que la medición mediante ecografía, no obstante, en una situación de emergencia real puede que esto tampoco sea factible.

En cuanto a su uso para discernir entre una correcta intubación o una intubación bronquial o esofágica a pesar de que varios estudios la han considerado especialmente útil para discernir rápidamente la intubación esofágica (2,3), hoy en día todos contamos con el end-tidal de CO2 para asegurarnos el correcto posicionamiento del tubo en la vía aérea y no considero que actualmente la ecografía pueda superarlo, especialmente porque generalmente no se está entrenado en esta técnica y creo que en la actualidad lo más prudente es reservarlo para casos complicados o en los que existan dudas o un end-tidal de CO2 inferior a lo esperado. La ecografía para descartar una intubación bronquial creo que puede ser de gran utilidad, especialmente en aquellos pacientes en los que aparentemente el tubo parece estar bien posicionado que previsiblemente pasarán varios días intubados para minimizar daños.

Es probable que en el futuro utilicemos la ecografía como un elemento más de evaluación preoperatoria en la consulta de anestesia, no obstante su acceso todavía es limitado y aunque los estudios parecen indicar que especialmente la valoración de la movilidad temporomandibular (5) sirve para predecir casos de vía aérea difícil no debemos olvidar que sigue siendo una técnica operador dependiente, que requiere aprendizaje y que conlleva un aumento del tiempo de consulta y recursos, no obstante los estudios disponibles son muy recientes y  todavía son escasos.

La evaluación ecográfica de las vías respiratorias podría ser una herramienta importante para predecir la ventilación difícil con mascarilla, no obstante, igual que en el caso anterior debemos de tener en cuenta la limitación de los recursos materiales, de tiempo y de aprendizaje. A su vez, son necesarios más estudios para validar los resultados encontrados.

CONCLUSIONES

  1. La ecografía de la vía aérea superior puede ser de gran utilidad para identificar estructuras, especialmente previo a la inducción de un paciente con vía aérea difícil en el que no se pueda descartar que precise una cricotiroidotomía de urgencia.
  2. Existen dos técnicas ecográficas para identificar las estructuras de vía aérea superior mediante ecografía la técnica SOP y la técnica TACA.
  3. Se pueden utilizar fórmulas basadas en el peso para estimar la profundidad de la luz de la vía aérea con el objetivo de minimizar los posibles daños en caso de ser necesaria la realización de una cricotiroidotomía emergente.
  4. La ecografía para descartar una intubación bronquial o esofágica puede ser útil en algunos escenarios.
  5. La evaluación de la movilidad de la articulación temporomandibular guiado por ecografía podría ser un nuevo ítem para valorar como predictor de vía aérea difícil.
  6. El grosor de la base de la lengua superior a 50mm medido por ecografía podría ser un nuevo predictor de ventilación difícil.
  7. La utilización de la ecografía en la vía aérea superior es una técnica muy reciente de la que se requieren más estudios.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Calvo Cebrián A, López García-Franco A, Short Apellaniz J. Modelo Point-of-Care Ultrasound en Atención Primaria: ¿herramienta de alta resolución? Atención Primaria. 2018;50(8):500-8.
  2. Joshua Zimmerman, MD, FASE, Nathaniel M Birgenheier M. Overview of perioperative uses of ultrasound. 2019;www.uptodate.com.
  3. You-Ten KE, Siddiqui N, Teoh WH, Kristensen MS. Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Can J Anesth [Internet]. 2018;65(4):473-84. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12630-018-1064-8
  4. Athanassoglou V, Hughes-Jones H, Hadjipavlou G, Teoh WH, Kristensen MS, Vanner R. Depth to the airway lumen at the level of the cricothyroid membrane measured by ultrasound. Acta Anaesthesiol Scand. enero de 2020;64(1):48-52.
  5. Wang B, Yao W, Xue Q, Wang M, Xu J, Chen Y, et al. Nomograms for predicting difficult airway based on ultrasound assessment. BMC Anesthesiol. enero de 2022;22(1):23.
  6. Martínez-García A, Guerrero-Orriach JL, Pino-Gálvez MA. Ultrasonography for predicting a difficult laryngoscopy. Getting closer. Vol. 35, Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2021. p. 269-77.
  7. Kasinath MPR, Rastogi A, Priya V, Singh TK, Mishra P, Pant KC. Comparison of Airway Ultrasound Indices and Clinical Assessment for the Prediction of Difficult Laryngoscopy in Elective Surgical Patients: A Prospective Observational Study. Anesth essays Res. 2021;15(1):51-6.
  8. Bianchini A, Nardozi L, Nardi E, Scuppa MF. Airways ultrasound in predicting difficult face mask ventilation. Minerva Anestesiol. enero de 2021;87(1):26-34.

ANEXO 1

Técnica SOP:

  • Se identifica el hueso del esternón y se coloca el transductor transversalmente en el cuello del paciente justo por encima de la muesca supraesternal para visualizar la tráquea
  • El transductor se desliza hacia el lado derecho del paciente (hacia el operador) de modo que el borde derecho del transductor se coloque en la línea media de la tráquea y la imagen de ultrasonido del anillo traqueal se trunque por la mitad en la pantalla.
  • El extremo derecho del transductor se mantiene sobre la línea media de la tráquea, mientras que el extremo izquierdo se gira 90° en el plano sagital, lo que da como resultado una exploración longitudinal de la línea media de la tráquea. Se observarán varios anillos oscuros (hipoecoicos) anteriores a la línea hiperecoica blanca (borde del tejido aéreo), similar a un «collar de perlas». Las «perlas» hipoecoicas oscuras son la parte anterior de los anillos traqueales.
  • El transductor se mantiene longitudinalmente en la línea media y se desliza cefálicamente hasta que el cartílago cricoides quede a la vista (visto como una «perla» oscura más grande, más alargada y colocada anteriormente en comparación con los otros anillos traqueales). Más cefálicamente, también se puede ver la parte distal del cartílago tiroides. El curso longitudinal de la línea media de la vía aérea se puede marcar con un bolígrafo.
  • Mientras todavía sostiene el transductor, la otra mano se usa para deslizar una aguja (como un marcador, por su capacidad para lanzar un sombra en la imagen) entre el transductor y la piel del paciente hasta que la sombra de la aguja se vea a mitad de camino entre el borde caudal del cartílago tiroides y el borde cefálico del cartílago cricoides.
  • Ahora se retira el transductor y la aguja marca el centro de la membrana cricotiroidea en el plano transversal. Esto se puede marcar en la piel con un bolígrafo.

Técnica TACA:

  • Estime el nivel del cartílago tiroides en el cuello y coloque el transductor de ecografía transversalmente sobre él, escaneando para identificar el cartílago tiroides como una estructura triangular hiperecoica.
  • Mueva el transductor caudalmente hasta que se identifique la membrana cricotiroidea: esto se reconoce como una línea blanca hiperecoica resultante del eco del borde del tejido aéreo del revestimiento mucoso en el interior de la membrana cricotiroidea, a menudo con líneas blancas paralelas (reverberación artefactos) a continuación
  • Mueva el transductor más caudalmente hasta que se identifique el cartílago cricoides (una «C» negra con un borde blanco)
  • Finalmente, mueva el transductor ligeramente hacia atrás en dirección cefálica hasta que se identifique el centro de la membrana cricotiroidea
  • El centro se puede marcar tanto transversal como sagitalmente en la piel con un bolígrafo. Al identificar las formas altamente características tanto de la tiroides como del cartílago cricoides, se pueden identificar los bordes cefálico y caudal de la membrana cricotiroidea(3).