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Polifarmacia en paciente geriátrico: prescripción adecuada del tratamiento farmacológico

Polifarmacia en paciente geriátrico: prescripción adecuada del tratamiento farmacológico

Autora principal: Dra. Diana Ureña Jiménez

Vol. XX; nº 08; 373

Polypharmacy in geriatric patients: appropriate prescription of pharmacological treatment

Fecha de recepción: 14 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 373

 

Autora Principal

Dra. Diana Ureña Jiménez. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-9638-6228

 

Autores

Dra. María Gabriela Benavides Jiménez. Médico General. Centro de Investigación y Manejo del Cáncer. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-5206-3965.

 

Dr. José Ignacio Chacón Soto. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-8359-5401

 

Dra. Tiffany Chavarría Morales. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-1944-9505

 

Dra. Nazaret Noelia Ovares Benavides. Médico General. Hospital Clínica Bíblica. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-4263-3754

 

Dra. Alexia Campos Borge, Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-1720-739X

 

Dra. Irene Navarro Ureña, Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.https://orcid.org/0009-0002-9331-9477

 

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y tablas utilizadas. Además se han preservado las identidades de los pacientes.

Financiamiento

 

No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.

 

RESUMEN

Los cambios fisiológicos en el adulto mayor afectan la farmacocinética y aumentan la susceptibilidad a reacciones adversas e interacciones medicamentosas. Las comorbilidades incrementan el riesgo de alteraciones en la absorción, excreción y metabolismo de los fármacos. La polifarmacia, definida como el uso de múltiples medicamentos (generalmente más de cinco al día), es común en este grupo etario y se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos, hospitalizaciones y mortalidad. La prescripción adecuada debe considerar las características individuales del paciente y sus patologías. Además, factores no farmacológicos, como el aislamiento y el deterioro cognitivo, pueden influir en la efectividad de los tratamientos. Este trabajo tiene como objetivo revisar los conceptos actuales sobre la polifarmacia en el adulto mayor y los criterios para identificar medicamentos inapropiados en esta población y los principios generales para una adecuada prescripción medicamentosa.

Palabras clave: adulto mayor, polifarmacia, reacciones adversas, envejecimiento, paciente geriátrico.

ABSTRACT

Physiological changes in the elderly affect pharmacokinetics and increase susceptibility to adverse reactions and drug interactions. Comorbidities increase the risk of alterations in the absorption, excretion and metabolism of drugs. Polypharmacy, defined as the use of multiple medications (usually more than five per day), is common in this age group and is associated with an increased risk of adverse events, hospitalizations, and mortality. The appropriate prescription must consider the individual characteristics of the patient and their pathologies. Additionally, non-pharmacological factors, such as isolation and cognitive impairment, may influence the effectiveness of treatments. This work aims to review the current concepts on polypharmacy in older adults and the criteria to identify inappropriate medications in this population and the general principles for adequate medication prescription.

Keywords:elderly person, polypharmacy, adverse reactions, aging, geriatric patient.

INTRODUCCIÓN

La polifarmacia, definida como el uso concurrente de múltiples medicamentos por un paciente, se ha convertido en una preocupación creciente en la atención de la salud de los adultos mayores. Este fenómeno es particularmente relevante dado que la población envejece a un ritmo acelerado en muchas partes del mundo, lo que conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas, por ende, en la necesidad de tratamientos farmacológicos. Sin embargo, el uso de múltiples fármacos puede tener consecuencias adversas significativas para esta población vulnerable.

El impacto de la polifarmacia en la salud de los adultos mayores es multifacético. Por un lado, puede ofrecer beneficios terapéuticos al abordar diversas condiciones simultáneamente; por otro lado, aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas, efectos secundarios y complicaciones relacionadas con el tratamiento. Estos riesgos son exacerbados por factores como cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, comorbilidades y variaciones en la farmacocinética y farmacodinámica.

Además, la polifarmacia no solo afecta la salud física de los pacientes mayores, sino que también tiene implicaciones para su calidad de vida y bienestar general. La complejidad del régimen terapéutico puede llevar a problemas de adherencia al tratamiento, confusión y ansiedad, lo que a su vez puede resultar en hospitalizaciones evitables y un deterioro adicional de su estado de salud.

Este artículo tiene como objetivo explorar el impacto de la polifarmacia en la salud de los adultos mayores, analizando tanto sus riesgos como sus beneficios potenciales. A través de una revisión exhaustiva de la literatura existente y estudios recientes, se busca proporcionar una visión integral que ayude a profesionales de la salud a optimizar el manejo farmacológico en esta población crítica.

METODOLOGÍA

Este artículo se concretó mediante una exhaustiva una recopilación bibliográfica actualizada de artículos y revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés como en español. Se utiliza bibliografía,  en idioma inglés y español únicamente del año 2019 a la actualidad de diferentes revistas, fuentes de búsqueda sistemática como UPTODATE, ELSEVIER, PudMed, Scielo, Dialnet y recomendaciones de la OMS sobre envejecimiento.

Además, se excluyó información desactualizada, focalizando la atención en avances y perspectivas contemporáneas.Se hizo una búsqueda bajo las palabras clave “polifarmacia”, “adulto mayor”, “envejecimiento”, “paciente geriátrico”. En total, se revisaron 9 publicaciones.Cumpliendo los criterios mencionados anteriormente.

ACTUALIDAD

En el mundo en general,  en la actualidad las personas viven más tiempo que años atrás.Existiendo una esperanza de vida igual o superior a los 60 años. Actualmente existe una tendencia mundial en la distribución de la población hacia edades más avanzadas. 3,4

Se espera que para el año 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más. En la actualidad, el grupo de población de 60 años o más habrá subido de 1000 millones en 2020 a 1400 millones. En el año 2050, la población mundial de personas de 60 años o más se habrá duplicado 2100 millones. Se estima que el número de personas de 80 años o más se triplique entre los años 2020 y 2050, hasta alcanzar los 426 millones de adultos mayores.3,4

Este envejecimiento de la población inició en los países de mayor ingreso económico como es el caso de Japón, por ejemplo, el 30% de la población ya tiene más de 60 años; pero los cambios más importantes se están viendo actualmente en los países de bajos ingresos y medianos. Se prevé que para el año 2050, dos tercios de la población mundial de más de 60 años vivirá en países de ingresos intermedios y bajos.1,3,4

ENVEJECIMIENTO

Se define el envejecimiento como el resultado de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, generando una disminución gradual de la salud física y mental, provocando modificaciones en la respuesta del adulto mayor ante una gama de estímulos y factores adversos. 3,4,7Además, el envejecimiento puede ser considerado como un factor de riesgo importante para diversas enfermedades crónicas de alto costo que requieren el empleo de gran

cantidad de recursos para su seguimiento. Estos cambios no son lineales ni uniformes, y su relación con la edad de las personas en años es relativa. La variabilidad que se aprecia en la vejez no es una cuestión de azar. Por lo que los cambios biológicosmás allá del envejecimiento, suelen estar relacionados a otras transiciones vitales, como la jubilación, el cambio a viviendas más apropiadas y el fallecimiento de amigos y parejas.1,3,4,8,9

 

FISIOLOGIA DEL ENVEJECIMIENTO

  1. Musculo esquelético

Se presentaun decliveaproximado del 40% de la masa magra, lo que interviene en la fuerza y en la masa muscular; denominado sarcopenia, por lo que se relaciona a una disminucion funcional. Donde la inflamación crónica de baja intensidad, que es habitual durante el envejecimiento, puede estar relacionada con un aumento en la producción de interleucinas inflamatorias, como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral, que son considerados factores que conllevan a la sarcopenia. Adicionalmente, se ha reportado que el gen EGLN2 es fundamental en este contexto, ya que regula la función mitocondrial, la tolerancia a la hipoxia y la apoptosis del músculo cardíaco y esquelético. Por consecuente, alteraciones en la expresión o en la función de este gen pueden contribuir en la capacidad del tejido muscular para adaptarse a condiciones adversas, favoreciendoel desarrollo de la sarcopenia.2,4,6,9

Asimismo, se percibe una disminución en la calidad muscular debido a  la infiltración de grasa y tejido conectivo relacionado al envejecimiento; al mismo tiempo se observa una disminución de la densidad y del contenido mineral del hueso en edades avanzadas. Donde la capacidad funcional fisiológica disminuye a partir de los 60-70años de edad,generado por la reducción del consumo máximo de oxígeno y la disminución del aclaramiento del lactato. 2,4,7

  1. Sistema renal y urinario

A nivel renal se hallan cambios morfológicos y funcionales a partir de los 40 años de edad; la masa renal va disminuyendo progresivamente sobre la región cortical, pero se mantiene de forma relativa en la región medular, lo que provocareducción de la cantidad de glomérulos y a la prevalencia de nefroesclerosis. La membrana basal glomerular genera engrosamiento progresivo a casusadel depósito y a la reabsorción alterada del material de la matriz mesangial. 2,4,7,9

Se ha demostrado que a partir de los 60años los pacientes de edad avanzadaperciben una reducción promedio del 10% en la tasa de filtración glomerular (TFG) por cada década. Esta disminución es una señal importante de la función renal, ya que la TFG es trascendental para la filtración de desechos y regulación de fluidos corporales por parte de los riñones. Existen estudios epidemiológicos  que indican que la aceleración de la pérdida de función renal relacionada con la edad se puede asociar con factores de riesgo como: hipertensión sistémica, exposición al plomo, tabaquismo, dislipidemia, enfermedad aterosclerótica, presencia de marcadores inflamatorios, niveles elevados de productos finales de glucosilación avanzada, posiblemente obesidad y sexo masculino. 4,5

Además, existen otros cambio que se relacionan sistemagenitourinario, como lo son dificultad para diluir la orina y excretar el exceso de agua, disminución en la acidificación de la orina y dificultad para controlarla sobrecarga de ácidos, y mayor susceptibilidad a los nefrotóxicos. Del mismo modo se ha observado declinación de la hidroxilación de la vitaminaD y de la síntesis de renina. 4,6,9

  1. Tracto gastrointestinal

La variación en el microbioma intestinal que se producen en el envejecimiento favorece a mantener la inflamación de bajo grado y un estado de inmunosenescencia. Dicho cambio, llamado “disbiosis”, se puedeprovocar por predisposición genética, infecciones, cambios en la dieta, estado nutricional, uso de antibióticos, agentes que inhiben el ácido gástrico y medicamentos oncológicos.1,4,5

El desgaste en la diversidad microbiológica intestinal incluye además la pérdida de la microbiota normal, la cual posee propiedades antiinflamatorias, así como la microbiota encargada de producir ácidos grasos de cadena corta, los cuales son metabolitos esenciales en la producción de energética. Interviniendo en pacientes con sepsis, dado que ellos poseen  alteración de la motilidad gastrointestinal y educción de la integridad del epitelio intestinal, lo que conlleva a la pérdida de la flora bacteriana anaerobia las cuales son benéficas, como Lachnospiraceaesp. y Ruminococcaceaesp, lo que afectaen gran parte la función del epitelio intestinal, permitiendo la expansión y la posible translocación de bacterias patógenas aerobias oportunistas.1,4,5

De igual forma, el incremento de la presión basal del esfínter esofágico inferior y la relajación incompleta inducida por la deglución, puede producirel desarrollo de disfagia y enlentecimiento moderado del vaciamiento gástrico; disminución de la motilidad del colon por trastornos de la motilidad, incluidos el estreñimiento y la incontinencia fecal. La masa hepática, la perfusión hepática y el flujo sanguíneo disminuyen con la edad, sin embargo la enzimas hepáticasse afectan mínimamente.1,4,7

  1. Sistema Nervioso

Se conoce que los cambios cerebrales durante la etapa de envejecimiento no suelen ser homogéneos. Siendoostentado por varias circunstancias, tales como: factores ambientales, genéticos, epigenéticos y exposiciones que contribuyen a la acumulación de daño celular, además, de la susceptibilidad o resiliencia afactores estresantes y la variabilidad en la trayectoria del deterioro cognitivo relacionado con la edad. Algunos de los cambios morfológicos que  de manera tradicional se han relacionado a la edad son la pérdida de la sustancia negra y de la sustancia blanca con adelgazamiento cortical, con incremento del grosor de los surcos cerebrales, la pérdida de la circunvoluciones cerebral y el aumento ventricular.4,5,6,7

Entre los cambios cognitivos que se presentan durante el envejecimiento están la velocidad de procesamiento cerebral, que comienza a enlentecer a partir de los 30años, el funcionamiento ejecutivo, la conceptualización de un problema, la toma de decisiones adecuadas, la planificación y ejecución de acciones efectivas, que se desaceleran en los adultos mayores, y adicionalmente algunas habilidades del lenguaje, como recordar un nombre familiar o una palabra en particular, pueden volverse tardías. La memoria de reconocimiento, la memoria temporal y procedimental están preservadas durante este proceso, mientras que la memoria a corto plazo y la memoria prospectiva se declinan gradualmente50. Las habilidades, la capacidad y el conocimiento que se practica con reiteración a menudo son familiares; el vocabulario y el conocimiento general se mantienen estables o incluso mejoran con el envejecimiento. Las habilidades de percepción visual, la exploración y las relaciones espaciales muestran una disminución con la edad.3,4,5

  1. Sistema Endocrino

A nivel estructural de tiroides se hallaperdida de los folículos y menor contenido de tiroglobulina. En general esto puede sugerir una prevalencia más alta de la enfermedad tiroidea en la población adulta mayor, siendo el hipotiroidismo el trastorno más prevalente Tembien se han encontrado niveles aumentados de TSH (hormona estimulante de tiroides), aunque las concentraciones de la hormona libre T4 no cambia, pero sí disminuyeel nivel de la hormona T3. La prevalencia de nódulos tiroideos parece estar directamente relacionada con el envejecimiento. La tirotoxicosis resultante de nódulos autónomos calientes se asocia con una reducción significativa en la calidad de vida y en la salud en general. En cuanto al riesgo de malignidad, se sabe que la prevalencia global de nódulos tiroideos aumenta con la edad, sin embargo parece que el adulto mayor tienen menor probabilidad de desarrollar cáncer de tiroides en comparación con adultos yadultos jóvenes.2,4,5

Entre de los términos relacionados al proceso de envejecimiento saludable que demuestran los cambios fisiológicos, se hallan: andropausia (disminución de testosterona), menopausia (diminución de estrógenos) y somatopausia (deficiencia de hormona del crecimiento y factor de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1].2,4

La somatopausiase relaciona con la reducción de la síntesis de proteínas y con la disminución de la masa corporal magra, ósea y la disminución de las funciones inmunológicas. Por lo que respecta eje hipotálamo-hipófisis-adrenal se evidencia un aumento nocturno de los niveles de cortisol, y concentraciones de cortisol en horas tempranas de la mañana  con patrones de secreción irregulares. Adicionalmente en el proceso de envejecimiento se evidencia un metabolismo anormal de la glucosa dado el aumento a la resistencia periférica de la insulina y una disfunción de las células beta de los islotes pancreáticos.2,4

  1. Sistema inmunológico

Es un conjunto de cambios que genera un aumento de la susceptibilidad del paciente a las infecciones, enfermedades oncológicas, enfermedades autoinmunes y a los síndromes proinflamatorios crónicos, como el caso de la diabetes mellitus y la aterosclerosis, los cuales se asocian con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias que responden ante dos estímulos inflamatorios: inflamación de bajo grado (proceso de envejecimiento)  y el trastorno inflamatorio secundario por la enfermedad, que conllevan finalmente al incrementode la morbimortalidad para el paciente de edad avanzada.2,4

POLIFARMACIA

La situación con la polifarmacia es alarmante en las personas mayores en comparación con los adultos más jóvenes; pues los pacientes geriátricos tienden a tener mayores condiciones de la enfermedad para las que se prescriben distintos tratamientos.El uso de un mayor número de terapias farmacológicas se relaciona de forma independiente con un mayor riesgo de un evento adverso de medicamentos, independientemente de la edady un mayor riesgo de ingreso hospitalario. De igual manera la polifarmacia se asocia con reducción de la salud física y cognitiva, incluso después de ajustar dosis de tratamiento.1,2,6,8

Riesgos de la polifarmacia que afecta a los adultos mayores1,2,6,8,9:

  • Existe mayor riesgo de eventos adversos a medicamentos debido a los cambios metabólicos y la disminución de la eliminación de medicamentos asociada con el envejecimiento; este riesgo se ve agravado por el creciente número de medicamentos utilizados.
  • Aumenta el potencial de interacciones fármaco-fármaco y de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados.
  • Es un indicador de una mayor probabilidad de exposición a tipos específicos de medicamentos asociados con caídas (por ejemplo, medicamentos activos del sistema nervioso central.
  • Se desarrolla una cascada de prescripción cuando eventos adversos a medicamentos se malinterpreta como una nueva condición médica y se prescribe una terapia farmacológica adicional para tratar esta condición médica
  • El uso de múltiples medicamentos puede desencadenar problemas de adherencia en adultos mayores, especialmente si se agrava por un deterioro visual o cognitivo.

 

Consecuencias clínicas en relación con la polifarmacia: 1,6,7,8,9

  • Caídas: Los medicamentos son capaces de afectar el funcionamiento de múltiples órganos y sistemas, modificando la capacidad del organismo de coordinar estas funciones para lograr un adecuado desplazamiento.
  • Fragilidad: La fragilidad es un síndrome resultado de un aumento de la vulnerabilidad frente a estresores, como consecuencia de la disminución de la reserva fisiológica de múltiples sistemas biológicos
  • Mayores Ingresos hospitalarios: El número de medicamentos utilizado por los adultos mayores, es un factor de riesgo significativamente independiente para hospitalizarse. Uno de cada diez ingresos hospitalarios de adultos mayores se debe a un efecto adverso a medicamento, siendo 50% de ellos prevenibles y en el que los AINEs y los betabloqueadores son los más relacionados.
  • Falta de adherencia: La polifarmacia de la misma forma se asocia con mayor prevalencia de errores en la autoadministración de medicamentos, además de problemas de administración por parte de su cuidador, provocando mayores ingresos hospitalarios a entornos no domiciliarios, más eventos adversos a medicamentos post alta, mayor mortalidad por todas las causas y menor conocimiento del propio paciente sobre su tratamiento.
  • Mortalidad: La causalidad de las muertes no está del todo claro, por lo que se cree que podría estar en relacionado a la gravedad de enfermedad, no obstante, al existir certeza de ello, la muerte es otra razón más para mantener cautelaal momento de la utilización de múltiples medicamentos en adulto mayor.

Por todo lo anterior es que existen principios generales que se deben tomar en cuenta al momento de prescribir medicamentos a la población geriátrica, pues más que una ayuda podría significar complicaciones en la salud del paciente e inclusive la muerte. Por lo que en la Tabla 1. Principios generales de la prescripción segura en Paciente Geriátrico. Se detallan precauciones especiales al momento de prescribir tratamientos a este grupo etario.

CONCLUSIÓN

 

Es fundamental reconocer que los factores no farmacológicos juegan un papel crucial en la adherencia a los tratamientos y en la minimización de complicaciones asociadas a la polifarmacia en adultos mayores. La atención médica integral debe considerar no solo la prescripción de múltiples medicamentos, sino también el estado físico, mental y psicológico del paciente. La colaboración entre los adultos mayores y los profesionales de la salud es esencial para garantizar que las terapias sean adecuadas y efectivas, evitando así la automedicación y sus posibles consecuencias adversas. Al adaptar las intervenciones farmacológicas a las circunstancias individuales y a la evolución del paciente, se puede optimizar el manejo de la polifarmacia, contribuyendo significativamente a mejorar la calidad de vida de esta población vulnerable.

 

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ANEXOS

 

Tabla 1. Principios generales de la prescripción segura en paciente geriátrico. 2,8,9

1.   Efectuar una anamnesis acabada de las patologías y de los fármacos que usa el paciente.Realizado una historia clínica detallada de reacciones adversas que haya tenido, alergias a medicamentos, fallas terapéuticas o dificultades para tomar algún medicamento.
2.   Se deben considerar factores farmacológicos y no farmacológicos de riesgo en el fracaso de la terapia
3.   Generar una lista de medicamentos (incluidos suplementos vitamínicos) con los horarios a los que son consumidos. Con el fin de ordenar la terapia y a revisar si algo está en un horario inadecuado. Considerar la relación entre dieta e ingesta de medicamentos.
4.   Indicar sobre las condiciones de almacenamiento de fármacos que tiene el paciente en cuanto a lugar, exposición a la luz, humedad, calor, etc.
5.   Prescribir tratamientos para diagnósticos precisos y no sólo para síntomas. Como el caso de los pacientes que se les prescribe tratamiento por ansiedad con benzodiacepinas y no se ha evaluado que pueden tener de base una depresión y que la solución no está en un ansiolítico. De igual forma sucede con medicamentos antipiréticos cuando no se trata la causa que habitualmente es infecciosa y que pudiera requerir antimicrobianos.
6.   Si no es estrictamente necesario, no medicar. Utilizar aquellos fármacos que son justificados en la literatura y si es posible recomendar soluciones alternativas como: ejercicio, mejora en la dieta, técnicas de relajación, fisioterapia, entre otras.
7.   Iniciar con dosis más bajas que las recomendadas para adultos jóvenes si es que no existe evidencia en la literatura de ajuste de dosis para adultos mayores.
8.   Preferiblemente utilizar dosis calculadas por kilo de peso. Con el fin de delimitar la variabilidad que presentan los adultos mayores en su composición corporal, en la actividad enzimática del hígado y en las reacciones adversas dependientes de dosis.
9.   Antes que tener un efecto terapéutico es importante no provocar un problema con la prescripción del fármacoEs decir, es preferible evitar una hiperkalemia que podría generar paro cardiaco, que lograr metas óptimas de presión arterial con uso de IECA.
10. La edad no es una variable para excluir a un paciente de un tratamiento.
11. Precaución con fármacos nuevos en el mercado. Ya que la mayoría de estos no poseen estudios en adultos mayores e incluso algunos, en sus trabajos originales, tienen criterio de exclusión paciente de edad avanzada.
12. Elegir medicamentos considerando el nivel socioeconómico, pero no dejar de ofrecer las alternativas terapéuticas.
13. Simplificar al máximo los esquemas terapéuticos.
14. Escribir de forma clara, concisa y precisa las indicaciones y asegurarse que el paciente las comprende. Se le puede preguntar para corroborar si ha entendido o pedirle que él mismo explique la terapia para ver si ha comprendido bien.
15. Brindar alguna clave para que el paciente comprenda mejor lo que le prescribe: por ejemplo: este es el medicamento “para la presión alta”, “Ánimo”, “para dormir”, “para el azúcar”
16. Tratar al paciente de manera global y circunstancias, no una patología abstracta.
17. Colocar metas del tratamiento claramente definidas para ir monitorizando los logros
18. Intentar en lo posible estableceruna relación médico-paciente basada en la empatía para lograr mejorar adherencia.