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Polifarmacia y caídas en el paciente adulto mayor: la deprescripción y su eficacia como única medida en la prevención de caídas

Polifarmacia y caídas en el paciente adulto mayor: la deprescripción y su eficacia como única medida en la prevención de caídas

Autora principal: Valeria María Esquivel Ballestero

Vol. XIX; nº 10; 290

Polypharmacy and falls in older adult patients: deprescription and its effectiveness as the only measure in preventing falls

Fecha de recepción: 15/04/2024

Fecha de aceptación: 20/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 290

Autores: Dra. Valeria María Esquivel Ballestero1, Dra. Ariela Brealey Mora2, Dra. Laura Orué Moraga3, Dra. Gloriana Morales Paniagua4, Dr. José Mauro Quirós Salas5

  1. Médico General, Investigadora Independiente, Alajuela, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0001-0697-3343.
  2. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0006-0560-6177
  3. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-0650-576X
  4. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6898-2441
  5. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-2857-8185

RESUMEN

La prescripción de medicamentos en los pacientes geriátricos corresponde a un reto para el personal médico, pues tomar en cuenta los cambios fisiológicos que experimentan con el envejecimiento se vuelve imprescindible para conseguir un régimen de tratamiento adecuado sin incurrir en sobreprescripción. No obstante, en numerosas ocasiones se vuelve inevitable el uso de más de 5 tratamientos farmacológicos para alcanzar un manejo óptimo de la multimorbilidad que conlleva el aumento de la edad. La polifarmacia aumenta el riesgo de prescripción de fármacos inapropiados para los adultos mayores, entre ellos, los que aumentan el riesgo de ocurrencia de caídas. Dentro del abordaje preventivo de caídas, se han desarrollado estrategias de deprescripción de medicamentos como medida para mitigar la ocurrencia de caídas y por consiguiente, las repercusiones de las mismas en la población adulta mayor. En la presente revisión se evalúa la eficacia de deprescripción como única intervención en el abordaje de prevención de ocurrencia de caídas en el paciente adulto mayor.

PALABRAS CLAVE: caídas, polifarmacia, adulto mayor, deprescripción.

ABSTRACT

Prescribing medications in geriatric patients is a challenge for medical personnel, since considering the physiological changes they experience with aging becomes essential to achieve and adequate treatment regimen without overprescribing. However, on many occasions the use of more than 5 medications becomes inevitable to accomplish optimal management of the multimorbidity that comes with increasing age. Polypharmacy increases the risk of prescribing inappropriate drugs for older adults, including those that increase the risk of falls. Within the preventive approach of falls in the elderly, medication deprescription strategies have been developed as a measure to mitigate the fall occurrence and, consequently, their repercussions for the older adult population. In the present review, the effectiveness of deprescribing as the only intervention in the approach to preventing of falls in geriatric patients is evaluated.

KEYWORDS: falls, polypharmacy, older adult, deprescription.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Debido a los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica del paciente adulto mayor, la prescripción de medicamentos es considerada un reto para el profesional médico encargado, pues este debe tomar en cuenta el uso de dosis adecuadas (usualmente en el grupo poblacional se recomienda iniciar un fármaco con dosis mínima e ir titulando la misma con el paso del tiempo) y evitar al máximo la polifarmacia, definida como la toma de 5 o más medicamentos diariamente, por la predisposición a un mayor desarrollo de interacciones medicamentosas, efectos adversos, deterioro cognitivo y toxicidad, que usualmente desembocan en más ingresos hospitalarios. (1) Sin embargo, como consecuencia del aumento de multimorbilidad que caracteriza a los adultos mayores, es común el consumo de gran variedad de fármacos, lo que duplica el riesgo de tomar medicamentos potencialmente inapropiados, entre los cuales se encuentran los que aumentan el riesgo de caídas (FRIDs, por sus siglas en inglés). (2, 3)

Es bien conocido que el fenómeno de polifarmacia en la población geriátrica es altamente prevalente en múltiples lugares del mundo; en Estados Unidos, más del 40% de habitantes mayores de 65 años consumen más de 5 medicamentos para el manejo de sus patologías crónicas (4). Abundante evidencia señala que la polifarmacia es uno de los múltiples factores de riesgo para ocurrencia de caídas en dicho grupo etario; en una revisión sistemática fue posible determinar que el 65-93% de los pacientes que se presentaron al servicio de emergencias con una lesión ocasionada por caídas estaban consumiendo FRIDs. (5) (6)

La delimitación de cuáles son los FRIDs ha variado con el tiempo; recientemente se desarrolló una herramienta llamada “STOPPFall”, la cual por medio de distintos estudios e investigaciones, logró enlistar una serie de medicamentos que más predisponen a caídas en los pacientes, entre los cuales se encuentran: alfa bloqueadores usados como antihipertensivos o hiperplasia prostática, anticolinérgicos, antidepresivos, antiepilépticos, antihistamínicos, antipsicóticos, benzodiacepinas, diuréticos, opioides, fármacos para vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria y vasodilatadores para enfermedades cardíacas. (7)

Existen herramientas que han mostrado utilidad en cuanto a identificación de medicamentos potencialmente inapropiados para realizar prescripción adecuada en el adulto mayor, entre los cuales se encuentran los criterios de Beers y los criterios STOPP/START; no obstante, dichos instrumentos no abarcan todos los factores en los que se basan las decisiones clínicas para optimizar tratamiento en pacientes geriátricos, por lo cual se vuelve necesario el desarrollo y uso de planes de deprescripción farmacológica. (8)

Dado a la alta cantidad de fármacos que predisponen a caídas en adulto mayor, información emergente recomienda al médico realizar rutinariamente una revisión de la medicación de los pacientes para minimizar la polifarmacia y evitar al máximo la prescripción de FRIDs (7). En la presente revisión se pretende determinar mediante información basada en evidencia, si la deprescripción de FRIDs como intervención única corresponde a una estrategia eficaz para la prevención de caídas en la población geriátrica.

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica por medio de las bases de datos de Clinical Key, Scientific Electronic Library Online (SciELO), y PubMed, utilizando las siguientes palabras de búsqueda: “deprescripción”, “polifarmacia”, “caídas”, “adulto mayor”. Con el objetivo de obtener información más actualizada, se tomaron en cuenta publicaciones desde el 2019 hasta el presente año. Para la elaboración del presente escrito se consultaron un total de 14 artículos.

DISCUSIÓN

El término “deprescripción” se refiere al proceso sistemático de identificación y posterior sustracción de fármacos que son considerados como inapropiados para utilizar en regímenes de pacientes adultos mayores, ya sea intrahospitalariamente o de forma ambulatoria. Cabe destacar, que dicha práctica debe cumplir algunos requisitos para que sea considerada adecuada: es imperativo que el personal de salud supervise todo cambio realizado en la medicación, por medio de un seguimiento continuo del paciente. Dentro del mismo término, se incluyen también otras prácticas como disminución de dosificación, aumento de intervalos de toma del medicamento, o bien, retiro gradual de un fármaco para prescribir uno distinto posteriormente.   (9, 10)

Existen varios puntos que el personal de salud debe tener en cuenta a la hora de optimizar el tratamiento de un paciente geriátrico: es necesario un abordaje multidimensional e individualizado según las condiciones de cada persona (funcionalidad, síndromes geriátricos, comorbilidades, fragilidad), mantener una buena comunicación médico-paciente-familiares/cuidadores, pues se les deben explicar ampliamente las razones de cambio/suspensión/disminución de dosis/introducción de algún fármaco y dar acompañamiento una vez se realice alguna modificación con el objetivo de monitorizar surgimiento de complicaciones; estudios han demostrado que dar seguimiento a largo plazo mejora la confianza del paciente en el médico, lo que proporciona mayor seguridad a la hora de seguir las indicaciones de descontinuación de un medicamento. (8, 11)

En una revisión sistemática y meta-análisis sobre la eficacia de deprescripción de FRIDs como única intervención para la prevención de caídas y complicaciones de las mismas, se determinó que la deprescripción de fármacos que aumentan el riesgo de caídas como estrategia exclusiva no cambió de manera significativa la ocurrencia de caídas en pacientes adultos mayores durante un período de 6 -12 meses, sin embargo, se especifica que dado a una falta de evidencia de alta calidad, no es posible definir claramente si dicha práctica representa un riesgo o un beneficio a la hora de prevenir caídas en la población geriátrica; se espera que con la ayuda de futuros estudios con pruebas lo suficientemente robustas y confiables logren esclarecerlo. (12,13)

La misma conclusión se alcanzó con otra revisión sistemática y meta-análisis, que, a diferencia de la mencionada anteriormente, tomaba en cuenta la deprescripción de cualquier medicamento como medida única de prevención en la ocurrencia de caídas. Lo que sí fue posible en ambas investigaciones fue reafirmar la característica multifactorial de las caídas y por consiguiente, la necesidad de diseñar y ejecutar una estrategia multimodal que tome en cuenta a los pacientes, familiares/cuidadores y profesionales de la salud. (12,13)

Ahora bien, el hecho de que no exista evidencia suficiente para respaldar si la deprescripción de FRIDs como estrategia única disminuye las caídas en los adultos mayores, no quiere decir que el personal de salud no pueda seguir implementando la optimización de tratamiento y deprescripción de dichos fármacos durante la atención al paciente geriátrico, pues es claro que con la intervención mencionada se logra una reducción de costos y se previenen efectos adversos, interacciones medicamentosas, toxicidad, desarrollo de delirium, deterioro cognitivo, entre otras. (12,13)

A pesar de las recomendaciones de optimizar la medicación del paciente adulto mayor, un número importante de médicos sigue sin implementar rutinariamente dicha práctica. Lo indicado se puede explicar por varias razones: la tendencia a pensar que la modificación de tratamiento le corresponde al médico especialista, el miedo a retirar tratamientos que otro colega prescribió, temor a causar efectos deletéreos si se remueven medicinas del régimen del paciente o bien, sensación de carencia de conocimiento respecto al tema. Lo último permite resaltar  la importancia de introducir educación de prescripción en adultos mayores en los cursos de las escuelas de medicina y continuar con capacitaciones en el personal graduado para alcanzar más confianza a la hora de abordar patologías crónicas en el adulto mayor, y con esto mejorar su calidad de vida. (14, 10)

Otra limitación del proceso de deprescripción consiste en la falta de enfoques multidisciplinarios; por lo que se debe fomentar un trabajo en conjunto para lograr un manejo más integral del paciente, idealmente involucrando criterios del personal farmacéutico, enfermería, médico general y/o médico especialista, así como tomando en cuenta la opinión y participación del adulto mayor y sus cuidadores. (10, 11)

CONCLUSIÓN

En la presente revisión se determinó que la deprescripción medicamentosa como única estrategia para evitar la ocurrencia de caídas en la población adulta mayor no corresponde a una medida recomendada, pues no existe evidencia científica sólida y robusta que respalde una disminución de caídas significativa en los pacientes posterior al retiro de FRIDs. Se hace hincapié en que actualmente se cuenta con información limitada y heterogénea, por lo que es necesario el surgimiento de más estudios sobre deprescripción de FRIDs que tomen en cuenta aspectos específicos de la medicación (tipos, cantidad prescrita y dosis de FRIDs), así como la inclusión de repercusiones del uso de dichos medicamentos (fracturas, hospitalizaciones, lesiones, muerte) y resultados a largo plazo de la deprescripción.

Debido a la naturaleza multifactorial de las caídas en el paciente geriátrico, se remarca la necesidad de desarrollar programas de abordaje mutimodal de prevención de caídas en adultos mayores, siendo un componente importante (pero no único) la optimización de tratamientos utilizando criterios de médicos  (as) tratantes, enfermeros (as) y  farmacéuticos (as). Además, es primordial la inclusión del paciente y sus familiares en el proceso de toma de decisiones, pues dicha práctica favorece la relación médico-paciente, y por consiguiente, impacta positivamente en el acato de las indicaciones proporcionadas por el profesional de la salud.

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