Pólipos endometriales. ¿Debemos resecarlos todos?
Autor principal: Javier Navarro Sierra
Vol. XVIII; nº 6; 324
Endometrial polyps. Should we resect all?
Fecha de recepción: 13/02/2023
Fecha de aceptación: 14/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 324
Autores:
Javier Navarro Sierra,1 Eva María Salas Trigo,2 Claudia Giménez Molina,3 María Jesús Puente Luján,3 Virginia Giménez Molina,4 Clara Laliena Oliva.5
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
3 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España
4 Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
5 Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España
Resumen:
Los pólipos endometriales son proliferaciones del estroma y las glándulas endometriales alrededor de un eje vascular cuya aparición está íntimamente relacionada con la elevación de los niveles de estrógenos en el organismo. Durante muchos años, su presencia ha sido infradiagnosticada dado que hasta el 32% de los mismos permanecen asintomáticos y el 27% acaban desapareciendo de forma espontánea en un año.
Sin embargo, su diagnóstico incidental ha aumentado en los últimos años gracias al mayor uso de la ecografía transvaginal y la histeroscopia diagnóstica ambulatoria asociada a biopsia lo que nos ha llevado a plantearnos en que situaciones debemos resecar los pólipos y en cuales podemos adoptar una actitud expectante. En ese sentido, debemos saber que el sangrado postmenopáusico es el principal factor de riesgo de malignización de los pólipos, cuyo tratamiento de elección consiste en realizar una polipectomía histeroscópica. Por otro lado, el manejo expectante parece una opción válida en mujeres premenopáusicas asintomáticas con pólipo único <10 mm.
Palabras clave: pólipo endometrial, menopausia, metrorragia, histeroscopia, manejo conservador
Abstract:
Endometrial polyps are proliferations of the stroma and endometrial glands around a vascular axis whose appearance is closely related to elevated estrogen levels in the body. For many years, their presence has been underdiagnosed since up to 32% of them remain asymptomatic and 27% end up disappearing spontaneously within a year.
However, its incidental diagnosis has increased in recent years thanks to the increased use of transvaginal ultrasound and outpatient diagnostic hysteroscopy associated with biopsy, which has led us to consider in which situations we should resect polyps and in which we can adopt an expectant attitude. In this sense, we must know that postmenopausal bleeding is the main risk factor for malignancy of polyps, whose treatment of choice consists of performing a hysteroscopic polypectomy. On the other hand, expectant management seems a valid option in asymptomatic premenopausal women with a single polyp <10 mm.
Keywords: endometrial polyp, menopause, metrorrhagia, hysteroscopy, conservative management
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Los pólipos endometriales son proliferaciones del estroma y las glándulas endometriales alrededor de un eje vascular. Pueden ser únicos o múltiples, así como pediculados o sésiles, y pueden aparecer en cualquier zona de la cavidad uterina aunque son más frecuentes a nivel del fundus uterino. (1)
Su prevalencia exacta es difícil de calcular dado que hay un porcentaje importante de pólipos infradiagnosticados por ser asintomáticos (32%). Se ha descrito que afectan en torno al 5,8% de las mujeres premenopáusicas y al 11,8% de las postmenopáusicas, en las que su diagnóstico es más probable dado que las mujeres con sangrados uterinos anómalos en este periodo vital son sometidas a estudios más completos. (1,2)
Etiopatogenia
La causa exacta por la que se desarrollan los pólipos endometriales permanece desconocida hoy en día. La teoría más aceptada es que su aparición es la consecuencia de un compendio de múltiples y heterogéneos factores que favorecen la proliferación del estroma y las glándulas endometriales hasta la formación del pólipo.
Entre dichos factores, se han descrito anomalías en los cromosomas 6 y 12, aumento en los niveles de p63 o alteraciones en los niveles de citoquinas (IFN-γ) y metaloproteinasas. (1) Otros autores hablan de mutaciones en los genes HMGIC y HMG[Y] y de una sobreexpresión de la aromatasa endometrial. (3)
Factores de riesgo
En cualquier caso, y sea cual sea la etiopatogenia exacta de la formación de los pólipos, lo que sí que ha quedado demostrado es que su aparición está íntimamente relacionada con el aumento de los niveles de estrógeno en el organismo, por tanto, todas aquellas situaciones que favorezcan la elevación de los mismos son factores de riesgo para desarrollar un pólipo endometrial. (4)
Los principales factores de riesgo descritos son la obesidad, la diabetes, la HTA, la edad, el uso de tamoxifeno, el uso de terapia hormonal de la menopausia (THM) que no asocie progesterona al estrógeno o determinados síndromes genéticos como el Sd. Lynch o el Sd. Cowden. (4)
Clínica
El síntoma más frecuente de los pólipos endometriales es el sangrado uterino anómalo, presente en el 68% de los casos. En el caso de las pacientes premenopáusicas, dicho sangrado aparecerá en forma de sangrado menstrual abundante, sangrado postcoital o sangrado intermenstrual; mientras que en el caso de las pacientes menopáusicas aparecerá en forma de sangrado postmenopáusico. Además, es importante remarcar que la cantidad de sangrado no se correlaciona con el número, localización o tamaño de los pólipos. (1)
Por el contrario, el 32% de los pólipos permanecen asintomáticos y muchas veces ni siquiera llegan a diagnosticarse. (1)
La presencia de pólipos endometriales se ha descrito como una posible causa de infertilidad, por ello, ante una paciente que sufre abortos de repetición debemos realizarle un estudio de la anatomía uterina, ya sea mediante ecografía transvaginal o histerosalpingografía. Se ha descrito que los pólipos endometriales son causa de entre el 3,8-38,5% de las infertilidades primarias y del 1,8-17% de las secundarias. (1)
Asimismo, se ha descrito que el 3,57% de los pólipos tienen potencial maligno y pueden acabar desarrollando un adenocarcinoma endometrial. (1)
Diagnóstico
Ante la sospecha de un pólipo endometrial, lo primero que se debe realizar es una correcta exploración física de nuestra paciente mediante especuloscopia, la cual suele resultar anodina pero en ocasiones podemos encontrar restos hemáticos en vagina u observar un pólipo endometrial prolapsando a través del orificio cervical externo. (1)
La primera prueba diagnóstica que debemos realizar es una ecografía transvaginal, ya que es una técnica barata, no invasiva y poco molesta para la paciente. Es importante recordar que en el caso de pacientes premenopáusicas, deberemos realizarla en los primeros 10 días de ciclo. La imagen ecográfica más característica es la de una lesión redondeada e hiperecoica, de contornos regulares, y que presenta pequeños espacios quísticos anecoicos en su interior que son compatibles con glándulas dilatadas. No obstante, los hallazgos ecográficos que encontramos en un pólipo endometrial suelen ser bastante inespecíficos. (1)
Una forma de mejorar el rendimiento diagnóstico de la ecografía es añadirle doppler, con el cual observaremos un patrón de vascularización de la lesión a través de un único vaso, en lugar de la típica vascularización heterogénea y múltiple de la hiperplasia o el carcinoma endometrial. (5)
Otra posible prueba diagnóstica a realizar es la histerosonografía, que consiste en la introducción de suero salino en la cavidad uterina durante la exploración ecográfica. Es una técnica que permite el diagnóstico de pólipos de pequeño tamaño así como el estudio de los anejos y de otras estructuras pélvicas, pero tiene el inconveniente de que es una técnica molesta y no permite la toma de una biopsia. (1)
Hoy en día, la prueba diagnóstica gold estándar de los pólipos endometriales es la histeroscopia diagnóstica asociada a la realización de una biopsia, ya que el diagnóstico definitivo de los pólipos endometriales es histológico. (1)
La realización de una histeroscopia nos permite, además de tomar una biopsia, visualizar de forma directa la cavidad endometrial y valorar otras posibles lesiones, como por ejemplo un mioma submucoso, así como llevar a cabo la resección de las mismas durante la propia exploración. Su principal inconveniente es que es una técnica invasiva y molesta que asocia una mayor tasa de complicaciones; sin embargo, el desarrollo en los últimos años de histeroscopios flexibles y de menor calibre ha permitido que se realice de forma ambulatoria, por lo que su uso ha aumentado notablemente en la práctica clínica diaria.
Curso clínico
Hoy en día, el mayor uso de la histeroscopia ambulatoria así como la introducción de la ecografía transvaginal dentro de la exploración ginecológica rutinaria han provocado un aumento considerable del diagnóstico incidental de pólipos endometriales asintomáticos; lo que nos ha llevado a la mayoría de los facultativos a preguntarnos si es necesario resecarlos todos o no. (2)
Para responder a esta pregunta debemos conocer cuál es la probabilidad de que un pólipo endometrial regrese de forma espontánea y cuáles son las situaciones en las que es más probable que acabe malignizando y en las que por lo tanto debemos resecarlo de forma preventiva.
En ese sentido, se ha descrito que hasta el 27% de los pólipos asintomáticos desaparecen en un año, mientras que los pólipos sintomáticos o de más de 1 cm es poco probable que desaparezcan. (6)
Asimismo, también se ha descrito que más del 95% de los pólipos endometriales son benignos y en relación a su posible potencial maligno, la literatura publicada es heterogénea y es difícil establecer unos factores de riesgo claros.
No obstante, el estado menopáusico de la paciente así como la presencia de sangrado uterino anómalo son las situaciones de mayor riesgo descrito, las cuales aumentan el riesgo de malignización del pólipo 3.86 veces y 1.97 veces respectivamente. (3)
Otros factores descritos son la obesidad, la diabetes, la edad >60 años, el uso de THM o tener antecedentes familiares de cáncer ginecológico. (7,8)
Uno de los posibles factores de riesgo de malignización más estudiados es el tamaño del pólipo, y en relación a él, la literatura no parece ponerse de acuerdo ya que mientras que hay varios metanálisis publicados que concluyen que no hay una relación estadísticamente significativa entre el tamaño del pólipo y su riesgo de malignización (3,7), existen otros trabajos que describen que un tamaño de pólipo >10,8mm en mujeres postmenopáusicas sintomáticas se asocia a un mayor riesgo oncológico. (9)
En algunos estudios realizados exclusivamente en mujeres premenopáusicas se ha descrito que los pólipos de >10 mm o la existencia de >2 pólipos se asocian de forma significativa a un mayor riesgo de malignización. (10,11)
Tratamiento
La primera opción terapéutica que se debe barajar es el manejo expectante dado que, tal y como acabamos de ver, más del 95% de los pólipos son benignos y el 27% regresan de forma espontánea. En ese sentido, la actitud expectante asociada a seguimiento ecográfico estará indicada en mujeres premenopáusicas asintomáticas con un único pólipo de <15 mm y que no asocien otros factores de riesgo de carcinoma endometrial. (12,13)
El manejo expectante en mujeres postmenopáusicas es un actitud muy discutida actualmente en la sociedad científica. En ese sentido, mientras que la American Association of Gynecologic Laparoscopists propone el manejo expectante en los casos de pólipos <10mm asintomáticos sin otro factor de riesgo acompañante, (4) la actual recomendación de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia es la de extirpar todos los pólipos endometriales en mujeres postmenopáusicas con independencia de su sintomatología. (13)
Más allá del manejo expectante, existe una falta de evidencia hoy en día sobre la eficacia del tratamiento médico en lograr la regresión de los pólipos endometriales. En general, se considera que el tratamiento médico no es una alternativa efectiva a la cirugía, si bien es cierto que Chowdary et al. han publicado recientemente que el DIU de levonogestrel es una herramienta terapéutica efectiva para los pólipos endometriales en mujeres premenopáusicas que presentan sangrado uterino anómalo. (14)
El tratamiento de elección hoy en día sigue siendo la polipectomía histeroscópica, la cual logra la desaparición del sangrado uterino anómalo en el 75-100% de los pacientes y nos permite descartar malignidad en pacientes con factores de riesgo a través del estudio histológico de la pieza. Asimismo, se ha descrito que mejora las tasas de fertilidad de un 43% a un 80% cuando esta es causada por la presencia de un pólipo. (4)
La realización de una polipectomía estará indicada en todas las mujeres postmenopáusicas así como en las premenopáusicas que presenten síntomas o que estando asintomáticas, tenga múltiples pólipos, un pólipo >15mm o tengan factores de riesgo de carcinoma endometrial. (4,13)
La tasa de complicaciones de la polipectomía histeroscópica es muy baja, situándose en torno al 0,22%, y entre ellas encontramos la perforación uterina, que es la complicación más frecuente con una incidencia del 0,12%, la sobrecarga de fluidos, la hemorragia intraoperatoria, la lesión vesical o rectal y la endometritis.
Conclusiones
El diagnóstico incidental de pólipos endometriales ha aumentado en los últimos años gracias al mayor uso de la ecografía transvaginal y la histeroscopia diagnóstica ambulatoria asociada a biopsia. El sangrado postmenopáusico es el principal factor de riesgo de malignización de los pólipos, cuyo tratamiento consiste en realizar una polipectomía histeroscópica.
No obstante, en los últimos años se ha extendido el intento de manejo expectante de los mismos, en especial cuando el riesgo de malignización es muy bajo, esto es, en mujeres premenopáusicas asintomáticas con pólipo único <10 mm.
REFERENCIAS
- Salim S, Won H, et al. Diagnosis and Management of endometrial polyps: a critical review of literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Sep-Oct;18(5):569-81.
- Clark TJ, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Apr;40:89-104.
- Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:1197.
- American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL Practice Report: Practice guidelines for the diagnosis and Management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10
- Jakab A, Ovari L, Juhasz B et al. Detection of feeding artery improves the ultrasound diagnosis of endometrial polyps in asymptomatic patients. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2005; 119:103-107
- Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-Year Regression Rate, and Clinical Significance of Asymptomatic Endometrial Polyps: Cross-sectional Study. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16: 465–471.
- Sasaki LMP, Andrade KRC, Figueiredo ACMG, Wanderley MDS, Pereira MG. Factors Associated with Malignancy in Hysteroscopically Resected Endometrial Polyps: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Jul-Aug;25(5):777-785.
- Bel S, Billard C, Godet J, et al. Risk of malignancy on suspicion of polyps in menopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Sep;216:138-142.
- Ghoubara A, Sundar S, Ewies AA. Predictors of malignancy in endometrial polyps: study of 421 women with postmenopausal bleeding. Climacteric. 2018 Feb;21(1):82-87.
- Elfayomy AK, Soliman BS. Risk factors associated with the malignant changes of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps in premenopausal women. J Obstet Gynaecol India. 2015;65:186–192.
- Kilicdag EB, Haydardedeoglu B, Cok T, Parlakgumus AH, Simsek E, Bolat FA. Polycystic ovary syndrome and increased polyp numbers as risk factors for malignant transformation of endometrial polyps in premenopausal women. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112:200–203.
- Stewart EA, Barbieri RL, Falk SJ et al. Endometrial Polyps. Uptodate. Feb 2019.
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Histeroscopia en consulta. Actualizado en marzo 2013.
- Chowdary P, Maher P, Ma T, et al. The Role of the Mirena Intrauterine Device in the Management of Endometrial Polyps: A Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Dec 24.