Politrauma en paciente embarazada
Autora principal: Marta Larraga Lagunas
Vol. XVIII; nº 4; 192
Polytrauma in pregnant patient
Fecha de recepción: 10/01/2023
Fecha de aceptación: 14/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 192
Autores:
Marta Larraga Lagunas. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo.. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Patiño Abarca. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Diego Loscos López. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Patricia Morte Coscolín. Médico Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes
RESUMEN
Objetivo: valorar las posibles complicaciones consecuencia de un traumatismo en una mujer embarazada tanto en ella como en el feto.
Métodos: recurrimos a artículos disponibles de forma completa en Pubmed y Google Académico. En la búsqueda empleamos como palabras clave trauma y pregnant; además de aquellas relacionadas con las lesiones específicas sobre las que queríamos obtener información. Acotamos la búsqueda a revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 15 años y escritas en castellano o inglés.
Resultados: ante un traumatismo en una mujer embarazada se pueden producir una serie de lesiones que afecten tanto a la madre como al feto produciendo alteraciones en el transcurso y la duración del embarazo. Algunas de ellas pueden tener consecuencias mortales.
Conclusiones: cualquier alteración en la madre tiene repercusiones en el bienestar fetal y ésto puede le puede acarrear graves consecuencias. Es por ello por lo que es fundamental evitar que se produzca el traumatismo y para ello se debe de intervenir a nivel social ya que las principales causas de traumatismo en la embarazada son la violencia de género y los accidentes de tráfico.
Palabras clave: traumatismo, embarazada, consecuencia, mortalidad, emergencia
ABSTRACT
Objective: to valuate the possible complications resulting from trauma in a pregnant woman, both in her and in the fetus.
Methods: we used articles available in full in Pubmed and Google Scholar. In the search we used trauma and pregnant as keywords; as well as those related to the specific injuries on which we wanted information. We limited the search to systematic reviews published in the last 15 years and written in Spanish or English.
Results: In the event of a trauma to a pregnant woman, a series of injuries can be produced that affect both the mother and the fetus, producing alterations in the course and duration of the pregnancy. Some of them can have deadly consequences.
Conclusions: any alteration in the mother has repercussions on the well-being of the fetus and this can have serious consequences. That is why it is essential to prevent trauma from occurring and for this it is necessary to intervene at a social level since the main causes of trauma in pregnant women are gender violence and traffic accidents.
Keywords: trauma, pregnant, consequence, mortality, emergency
INTRODUCCIÓN
Aunque se desconoce su incidencia exacta, se estima que un traumatismo complica aproximadamente 1 de cada 12 embarazos y es una de las principales causas de muerte materna no obstétrica.
Las causas más comunes de traumatismo en el embarazo incluyen violencia de género, accidentes de tráfico y caídas. Hace unos años predominaban los accidentes de tráfico; aunque si bien es cierto, se ha producido una modificación y actualmente es la violencia de género lo que más traumatismos produce en la gestante. La prevención de las lesiones maternas y fetales es fundamental y para ello se debe intervenir a nivel social.
Pueden ocurrir complicaciones tanto obstétricas como no obstétricas. Dentro de las obstétricas, podemos destacar el desprendimiento y la rotura prematura de membranas, la rotura uterina, quemaduras, fractura pélvica, shock hipovolémico y hemorragia fetomaterna.
Es importante una adecuada valoración inicial prestando especial atención a los signos tanto maternos como fetales, siendo necesaria una colaboración multidisciplinar.
A continuación, vamos a analizar las consecuencias que pueden tener los traumatismos en la gestante.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una revisión bibliográfica de artículos publicados desde 2005 hasta 2022 tanto en español como en ingles buscados en PubMed, Google académico y Cochrane. La búsqueda se ha realizado con las palabras claves mencionadas anteriormente.
RESULTADOS
CAMBIOS ANATOMO-FISIOLÓGICOS EN LA EMBARAZADA Y SU RELACIÓN CON LA ASISTENCIA
A pesar de que en la mujer embarazada se produzcan ciertos cambios fisiológicos y anatómicos, la asistencia y el manejo inicial de la misma no varía con respecto a una persona no embarazada en un politraumatismo.
Si bien es cierto, el conocimiento de estas modificaciones facilita una correcta atención y un correcto tratamiento a la paciente ya que existen ligeras modificaciones en los protocolos de actuación respecto a los pacientes no gestantes.
Debido a los cambios que aparecen en el sistema cardiovascular (descenso de la tensión arterial en el segundo trimestre, incremento de la frecuencia cardiaca en el segundo, descenso de la hemoglobina e incremento del volumen sanguíneo) es muy importante detectar cuanto antes las hemorragias ocultas y tratar correctamente la hipotensión, ya que sino pueden tener consecuencias tanto para la madre como para el feto porque se puede producir un shock hipovolémico materno con la consiguiente diminución de la perfusión materno- fetal .
La vascularización pélvica sufre una hipertrofia importante lo cual hace que ante una fractura en esta zona el sangrado sea muy cuantioso y el riesgo de hemorragia retroperitoneal esté aumentado con todos los riesgos que ello conlleva.
Por otro lado, el incremento de la presión oncótica y el ya mencionado aumento de volumen sanguíneo hacen que la intubación de estas pacientes sea más complicada, ya que la vía aérea está edematizada..
Cabe destacar el papel realizado por la progesterona y los estrógenos. Estas hormonas van a alterar el vaciamiento gástrico, retrasándolo. Además, favorecen las modificaciones del tono del esfínter esofágico inferior, facilitando el reflujo gastroesofágico. Consecuencia de ello, la broncoaspiración es más fácil, lo cual supone otro riesgo a la hora de intubar a las mismas.
Por último, y no por ello menos importante, destacamos las modificaciones mecánicas producidas por el progresivo aumento del tamaño fetal las cuales también tienen repercusiones clínicas. Conforme el feto va creciendo, el intestino va siendo desplazado hacia arriba, lo que supone más riesgo en caso de que se produzca un traumatismo en la zona superior del abdomen (en condiciones normales el intestino no estaría en esta posición y un golpe en esta zona no produciría perforación).
Además, a partir de la semana 20 aproximadamente, debido al crecimiento fetal, la compresión que sufre la vena cava es importante, por lo que para evitarla debemos de poner a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Puede ser útil utilizar una cuña a 30o para mantener la postura materna y trabajar más cómodamente.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LOS TRAUMATISMOS
A continuación se desarrollan una serie de complicaciones que pueden aparecer consecuencia de un traumatismo en una gestante.
Traumatismo abdominal
Es muy común que en una mujer embarazada politraumatizada se produzca un traumatismo abdominal. Dentro de los mismos podemos distinguir dos tipos: traumatismo abierto/penetrante y traumatismo cerrado (leve, moderado o grave). Las lesiones pueden ser consecuencia de una fuerza de corte (golpe) o de una fuerza de tracción (contra lo que chocamos).
La edad gestacional influye como factor de riesgo del traumatismo abdominal, ya que a medida que aumenta la misma, el tamaño del útero es mayor y, por tanto, es más probable que sea dañado.
Conforme el embarazo avanza, el miometrio se va engrosando de modo que es capaz de absorber la energía de traumatismos penetrantes a baja velocidad. Es por ello por lo que la morbi-mortalidad asociada a este tipo de lesiones es baja. El problema reside en los traumatismos penetrantes con una velocidad elevada en los cuales la resistencia del miometrio es sobrepasada y se producen lesiones que pueden alcanzar al feto.
A pesar de todo ello, la muerte materna es rara en las heridas penetrantes limitadas al útero, independientemente de la velocidad; pero, por el contrario, la morbi-mortalidad fetal es muy alta en este tipo de lesiones siempre y cuando el feto sea alcanzado. La muerte de éste depende de la cantidad de placenta y de cordón umbilical afectado.
Un traumatismo de estas características puede producir rotura prematura de membranas. Si el objeto dañino alcanza el pulmón del feto, se puede producir hipoplasia pulmonar; al igual que si llega a las extremidades pueden aparecer deformidades.
Por otro lado, la morbi-mortalidad de la madre está relacionada con las hemorragias que ésta puede padecer, las cuales pueden producir una situación de hipovolemia facilitando el shock3. Toda mujer embarazada con un traumatismo penetrarte tiene que someterse a una laparotomía exploratoria, sin ser ésta una indicación para realizar una cesárea.
El traumatismo abdominal cerrado leve se trata casi siempre de golpes en el abdomen debido normalmente a caídas y accidentes de tráfico. Se limita a excoriaciones, laceraciones y pequeños hematomas en la pared abdominal, sin lesiones en vísceras intraabdominales.
Por otro lado, los traumatismos abdominales cerrados moderados se acompañan de contusión o hematomas de vísceras intraabdominales no causantes de síndrome hemorrágico ni peritonítico, que generalmente se resuelven con tratamiento médico sin consecuencias graves para la madre. No obstante, puede provocar complicaciones como: desprendimiento prematuro de la placenta, rotura de membranas y parto pretérmino con riesgo alto para la salud del feto.
El desprendimiento prematuro de la placenta es la separación de este órgano de su inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento.
Siempre debe sospecharse en accidentes de tráfico con dolor abdominal y sangrado genital. Suele cursar con hemorragia vaginal, dolor a la palpación uterina, hipertonía uterina y pérdida de bienestar fetal. Las principales complicaciones para la madre son el shock hipovolémico y la coagulación intravascular diseminada. En cambio, en el feto, se puede producir pérdida del bienestar fetal, crecimiento intrauterino retardado, parto pretérmino y muerte5. El diagnóstico es clínico y urgente. Debe realizarse una ecografía para hacer un diagnóstico diferencial de placenta previa, rotura uterina y vasa previa.
En cuanto al tratamiento, los mejores resultados perinatales se han descrito en las cesáreas. Se permitirá el parto por vía vaginal si el estado general materno es bueno, la cardiotocografía fetal es normal, las contracciones uterinas no son tetánicas, hay un buen pronóstico de parto, se ha producido la muerte materna y hay ausencia de hemorragia vaginal excesiva y alteraciones de la coagulación.
La rotura prematura de membranas es la solución de continuidad del saco amniótico antes del inicio del parto. Cursa con pérdida de líquido por la vagina. El principal problema de esta entidad es que el líquido amniótico puede infectarse produciendo una corioamnionitis, lo cual se diagnostica por fiebre >37,8oC más dos de los siguientes criterios: taquicardia materna y fetal, dolor abdominal o secreción cervical purulenta, PCR>3, leucocitosis >15.000, amniocentesis con cultivo positivo.
Si existe infección se debe finalizar la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro; a excepción de si se trata de una infección por Listeria la cual se puede tratar con antibióticos y no es necesaria la interrupción del parto.
La rotura uterina presenta una alta mortalidad perinatal. Los principales factores de riesgo relacionados con esta patología son: cirugía uterina previa, parto vaginal traumático, hiperdinamia uterina, multiparidad y traumatismos externos5. Cursa con un dolor muy intenso y sangrado variable. En esta situación no existe correlación entre la pérdida de sangre y la afectación del estado general. Hasta en un 70% de los casos hay signos de sufrimiento fetal por lo que es muy importante controlarlo.
Se debe realizar una laparotomía urgente para extraer al feto. Si la lesión no es muy extensa es preferible llevar a cabo una reparación del útero o histerorrafia, pero si la lesión es grave, irregular o muy extensa es conveniente realizar una histerectomía.
Finalmente, los traumatismos abdominales cerrados severos se acompañan de lesiones abdominales que producen síndrome hemorrágico, peritonítico o ambos. Pueden asociarse a lesiones de otros órganos fuera de la cavidad abdominal.
Quemaduras
En estas situaciones el riesgo materno y fetal va a depender de la cantidad de superficie corporal afectada. El pecho, el abdomen y cada pierna suponen un 9%, cada brazo un 4,5%, la cara un 4,5% y los genitales suponen un 1%. La probabilidad de muerte materna aumenta un 8% por cada 1% de cantidad de superficie corporal quemada.
En quemaduras que superan el 55% se recomienda realizar una cesárea urgente si la gestación está a término o casi a término.
El principal problema de las quemaduras graves es la hipovolemia por deshidratación. Es muy importante hidratar al paciente y el volumen de hidratación se calcula en función del peso y la superficie quemada. Inicialmente se administra el 50% del volumen total en las primeras 8 horas y el resto, en las siguientes 16 horas.
En las curas con desbridamiento y limpieza, no debe utilizarse sulfadiazina argéntica porque puede provocar Kernícterus en el neonato. En quemaduras torácicas y abdominales hay que valorar realizar una escisión precoz.
Fractura pélvica
Las principales causas de fractura pélvica en la mujer embarazada son los accidentes de tráfico, la violencia doméstica y las caídas accidentales.
La mortalidad materna en caso de fractura pélvica y acetabular es del 9%, mientras que la mortalidad fetal es del 35%.
El principal riesgo es la hemorragia materna con las consecuencias que ésta acarrea. Se puede producir disminución del aporte sanguíneo placentario y como consecuencia anoxia fetal.
Además, en el tercer trimestre se puede producir una lesión directa en el cráneo del feto ya que el tamaño de éste es mayor y se alcanza con mayor facilidad7. En las pacientes que no están embarazadas la hemorragia se controla con angioembolización, sin embargo, en la gestante se debe valorar la relación entre el riesgo y el beneficio ya que para poder llevar a cabo esta técnica es necesaria la radiación3.
La fijación o reducción externa y la fijación interna deben realizarse en las tres primeras semanas desde la lesión. Además, mientras estén inmovilizadas van a necesitar tromboprofilaxis con heparina y compresión con medias para evitar el tromboembolismo pulmonar.
La historia de fractura pélvica no contraindica el parto por vía vaginal.
Shock hipovolémico materno
Esta situación supone una caída del débito sanguíneo, lo que conlleva una vasoconstricción uterina con el fin de mantener perfundidos los órganos nobles (cerebro y corazón). Esta situación provoca una hipoperfusión placentaria y como consecuencia, una anoxia fetal.
Algunas causas de shock hipovolémico en la embarazada son la fractura de pelvis, el desprendimiento prematuro de placenta y las grandes quemaduras4. Clínicamente el cuadro de shock puede ser difícil de reconocer en la gestante. Las variaciones fisiológicas de su hemodinámica, como el aumento del volumen sanguíneo, pueden hacer que los signos de hipovolemia aparezcan más tarde. Así, una reducción de la perfusión uterina superior al 20% puede no suponer una modificación de la presión arterial materna, por lo que no será parámetro válido para predecir la afectación fetal.
Como ya hemos mencionado anteriormente, la principal consecuencia del shock hipovolémico materno es la anoxia fetal, la cual se define como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto asociada a grados variables de hipercapnia y acidosis metabólica. En respuesta a esta situación, para asegurar el suministro de oxígeno a los órganos vitales, el feto redistribuye el flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro y las glándulas suprarrenales, de modo que disminuye el flujo hacia los pulmones, los riñones, el intestino y el músculo esquelético.
En los estados graves disminuye la derivación de sangre a los órganos vitales, determinando una disminución del gasto cardíaco con la consecuente hipotensión arterial. Si no se reestablece la oxigenación, se va a producir una disminución del flujo sanguíneo cerebral que provocará una encefalopatía hipóxica-isquémica. Existen diferentes opciones terapéuticas ante esta complicación; como por ejemplo la embolización.
Hemorragia feto-materna
La hemorragia fetomaterna masiva es el paso de sangre fetal al torrente sanguíneo materno a través de alteraciones de las vellosidades placentarias en una cantidad superior a 50 ml, capaz de ocasionar una anemia fetal severa con riesgo elevado de muerte para el feto.
En la mayoría de los casos, la etiología es desconocida, desarrollándose de forma espontánea, aunque una pequeña proporción puede ser debida a traumatismos abdominales. Cursa con una disminución de los movimientos fetales, un patrón sinusoidal en el registro cardiotocográfico, hydrops fetalis y anemia fetal.
El manejo de casos diagnosticados antes del parto sigue siendo un reto, aunque en los últimos años se han descrito unos cuantos casos exitosos de transfusiones de sangre fetal “in útero”
Una vez desarrolladas algunas de las posibles complicaciones consecuencia de un traumatismo en una mujer embarazada debemos de mencionar que la mortalidad en la madre suele deberse a hemorragia o lesión cerebral y por el contrario, en el feto, la principal causa de muerte es el fallecimiento de la madre y la hipovolemia materna mantenida.
Valoración del sufrimiento fetal
Todos los hechos explicados anteriormente pueden derivar en sufrimiento para el feto. Por ello, se recomienda la monitorización del mismo después de un traumatismo en la madre debido a que incluso las lesiones menores pueden estar asociadas con resultados obstétricos adversos.
Es importante saber identificar las lesiones en la embarazada para de este modo poder establecer una correlación entre éstas y el sufrimiento fetal ya que, por ejemplo, ante una mujer con una fractura de pelvis es muy probable que debido a la cantidad de sangre que pierde la madre se produzca una diminución del flujo materno-fetal a través de la placenta y el feto entre en hipoxia..
Se debe estabilizar a la madre y una vez conseguido ésto se realizan las pruebas pertinentes para valorar el sufrimiento fetal.
Uno de los hechos que más nos preocupa ante un traumatismo en la madre es el parto prematuro, por tanto, el seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal y la tocometría (monitorización cardiotocográfica) son muy importantes ya que valoran la situación fetal.
Los estudios de Doppler de la arterial cerebral media fetal pueden ser útiles después de un traumatismo materno en algunos casos concretos. Están indicados en casos graves de anemia fetal después de desprendimiento de la placenta y/o hemorragia materno-fetal. La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal demuestra un aumento característico que refleja el deterioro del cerebro fetal. La medición ecográfica de este parámetro puede ayudar a identificar hemorragia fetal en casos ambiguos.
El desprendimiento prematuro de placenta puede producirse hasta 48 horas después de un traumatismo, por lo que la monitorización fetal debe mantenerse durante este tiempo1.
En caso de que se produzca el fallecimiento materno y la viabilidad del feto sea posible debemos plantearnos una cesárea perimortem.
DISCUSIÓN
Por su repercusión en la salud tanto de la madre como del feto, es muy importante el conocimiento acerca de cómo actuar ante las posibles complicaciones consecuencia del politraumatismo en una mujer gestante.
Lo primero a destacar es la manera por la cual se produce el traumatismo. Un estudio realizado en 2018 por componentes de la Universidad de Arizona de Medicina muestra que la causa más común de traumatismo en una mujer embarazada es la violencia de género, la cual ha incrementado en un 0,03% en los últimos años. Si analizásemos la etiología del politraumatismo en mujeres embarazadas de diferente grupo de edad, veríamos que las mujeres jóvenes tienen un 15% más de riesgo de padecer violencia de género.
Sin embargo, un estudio anterior realizado durante un año en 1995 en Pensilvania con una muestra de 16722 mujeres embarazadas de media de edad de 24,9 años muestra que la causa más común son los accidentes de tráfico (36,6%)3. Esto es debido a que la sociedad ha cambiado, de forma que hay menos accidentes de tráfico, pero más violencia de género. Ambas dos causas se pueden prevenir mediante la educación y la enseñanza en la sociedad. Haciendo referencia a los traumatismos abdominales abiertos, una revisión sistemática de MEDLINE llevada a cabo durante 13 años, muestra que un 16% de las mujeres embarazadas presentaban una lesión penetrante. Consecuencia de ello, un 65% de los fetos sufren lesiones y la mortalidad asociada en los mismos es de un 71% por heridas de bala y de un 41% por apuñalamiento.
Un criterio compartido entre varios artículos es que los accidentes de tráfico son la causa más común de quemaduras en la mujer embarazada. El riesgo de mortalidad materna es similar al de una mujer no embarazada, suponiendo un 50% cuando la superficie corporal quemada sea del 70%. A pesar de ello, hay estudios que muestran que algunos fetos han sobrevivido a quemaduras superiores al 50% de la superficie corporal materna. Las guías de actuación clínica recomiendan administrar Ringer lactato 4 ml/kg/hora multiplicado por el porcentaje de superficie quemada y calculado para 24 horas.
Ante una hemorragia obstétrica grave, junto con las medidas de soporte, es útil la embolización arterial transcatéter. Es una técnica percutánea mínimamente invasiva y altamente efectiva para controlar el sangrado obstétrico agudo en una amplia variedad de situaciones; tal y como puede ser el shock hipovolémico. En general hay muchas publicaciones que hacen referencia a este hecho, pero no se ha llegado a un consenso para saber el momento preciso de indicación de embolización. Hay que tener en cuenta que para la realización de esta técnica se utiliza radiación y ésta está contraindicada en una embarazada, pero si el balance riesgo-beneficio es positivo asumiremos los riesgos ya que la radiación que se utiliza es mínima.
Es posible que las complicaciones consecuencia del politraumatismo lleven a la muerte materna. Un artículo refiere que a partir de la semana 20 el feto es viable.2 Por el contrario, otro refiere la viabilidad fetal a partir de la semana 25.3 A pesar de ello, ambos coindicen en que si la madre fallece está indicada la cesárea para extraer al feto, ya que tiene un 55% de probabilidad de supervivencia. La American Heart Association muestra que el parto por cesárea debe realizarse dentro de los 4 minutos posteriores al paro cardíaco materno si la reanimación no ha logrado restablecer la circulación. A medida que avanza el tiempo la probabilidad de supervivencia significativa disminuye drásticamente. Además, muestran que un aspecto técnico importante es realizar una incisión en la línea media vertical a través de todas las capas del útero, ya que es más seguro, rápido y evita agravar el riesgo fetal.
Para concluir nos debe quedar claro que un politraumatismo en una gestante requiere un manejo diferente al de una mujer no embarazada por todos los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo. Para saber como actuar tenemos que conocer las distintas complicaciones que pueden darse ante esta situación, tales como desprendimiento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas, rotura uterina, shock hipovolémico y hemorragia fetomaterna. Siempre habrá que valorar el riesgo de sufrimiento fetal mediante monitorización cardiotocográfica.
CONCLUSIONES
- Los problemas maternos pueden producir alteraciones en el bienestar fetal
- Las alteraciones en el bienestar fetal pueden tener graves consecuencias en el feto
- De debe de tratar la enfermedad de la madre intentando producir el menos daño en el niño posible primando la salud materna sobre la fetal
- Las alteraciones fisiológicas durante el embarazo condicionan la actuación ante una situación de emergencia y hay que tenerlas en cuenta
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