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Politraumatismo por tráfico en paciente geriátrico. Plan de cuidados

Politraumatismo por tráfico en paciente geriátrico. Plan de cuidados

Autora principal: Marta Valero Sánchez

Vol. XV; nº 18; 949

Politraumatism by traffic in a geriatic patient. Care plan

Fecha de recepción: 18/08/2020

Fecha de aceptación: 14/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 949

AUTORES

Marta Valero Sánchez: Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez: Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Andrea Coma Marco: Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

En este artículo se va a elaborar un plan de cuidados de enfermería centrado en el abordaje del paciente geriátrico politraumatizado. Se define al paciente politraumatizado como aquel que ha sufrido un accidente en el que se han producido múltiples lesiones que pueden llegar a poner en riesgo su vida. Actualmente es la primera causa de muerte en menores de 40 años en países desarrollados. Es de suma importancia el abordaje y atención temprana, así como la valoración y estabilización desde la asistencia prehospitalaria a la hospitalaria. El número de complicaciones asociadas a este tipo de accidentes es muy elevado por lo que los profesionales sanitarios deben tener una gran formación que les permita actuar y minimizarlas.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, geriatría, accidente, trauma, enfermería, medicina, NANDA, NIC, NOC

SUMMARY

In this article, a nursing care plan will be developed focused on the approach to the polytraumatized geriatric patient. A polytraumatized patient is defined as one who has suffered an accident in which there have been multiple injuries that can put his life at risk. It is currently the leading cause of death in people under 40 in developed countries. It is of utmost importance the approach and early care, as well as the assessment and stabilization from prehospital to hospital care. The number of complications associated with this type of accident is very high, so healthcare professionals must have extensive training to allow them to act and minimize them.

KEYWORDS

Multiple trauma, geriatrics, accident, trauma, nursing, medicine, NANDA, NIC, NOC

INTRODUCCIÓN

Se define como politraumatizado, al paciente que ha sufrido una o varias lesiones con posibilidad de ser letales o comprometer gravemente el estado de salud del paciente, siendo estas de origen traumático. 1

En España, en 2018 se produjeron 83.534 accidentes, en los que se produjeron 2.531 muertes y 14.342 heridos. La muerte por traumatismo grave es la primera causa en menores de 40 años en países desarrollados. 1,2

Las principales causas de politraumatismo son las vinculadas a accidentes de tráfico, bien sea con automóvil, bicicleta, ciclomotor o como peatón. En posiciones posteriores encontramos los precipitados, accidentes laborales, accidentes domésticos y agresiones. 3

Los politraumatismos se pueden clasificar en varias categorías atendiendo a diversos criterios. Según la gravedad, leves, moderados o graves y según los órganos afectados, en torácico, craneoencefálico, abdominal, musculoesquelético, vertebro-medular y mixto. 2,3

Cabe destacar la importancia de una rápida asistencia y valoración médica, intentando no superar esta fase exploratoria inicial en más de 30 segundos. El objetivo de este primer contacto irá encaminado a valorar y detectar lesiones vitales e iniciar un rápido tratamiento estabilizador. Existen protocolos que reflejan una secuencia de actuación por parte de los profesionales sanitarios. 4

  • Examen físico y valoración inicial. Diagnóstico rápido. Protocolo ABCDE
  • Canalización de accesos venosos de gran calibre
  • Inicio de perfusión de fluidoterapia
  • Airway. Valoración de la vía aérea mediante: tracción mandibular y asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Si es necesario aplicar cánula orofaríngea.
  • Breathing. Valoración de la ventilación/respiración mediante: comprobación de ruidos respiratorios, comprobación de ventilación, monitorización de frecuencia respiratoria y pulsioximetría, auscultación y capnografía.
  • Circulation. Valoración de circulación mediante monitorización de frecuencia cardiaca, electrocardiograma y tensión arterial. Evaluación de relleno capilar y coloración de la piel. Auscultación, temperatura corporal y examen si hay sangrado.
  • Disability. Valoración neurológica mediante exploración física y escala Glasgow (respuesta ocular, motora y verbal).
  • Exposure. Valoración de la exposición mediante exploración física del paciente.

OBJETIVO

Desarrollar un plan de cuidados de enfermería (PAE) por parte del personal de Urgencias para fomentar unos cuidados de calidad acordes al tiempo de respuesta tras un politraumatismo, mejorando así el estado completo biopsicosocial de la paciente.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este artículo científico se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el tema principal de interés analizando diferentes bases de datos como Cuiden, Science Direct, Pubmed, Medline y Dialnet. El rastreo se ha realizado tanto en español como en inglés, dando primacía a publicaciones divulgadas en los últimos cinco años. De todas los artículos encontrados se han elegido aquellos más representativos y actuales para la realización de éste.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Mujer de 87 años que acude traída en UVI móvil por accidente de tráfico. Atropello mientras caminaba, cuando un conductor de turismo se saltó semáforo en rojo arrollando a la paciente y a su hija con quien iba acompañada. Refiere dolor en hombro derecho y en la espalda.

Se ha administrado fentanilo, lorazepam y reposición hidroelectrolítica con 500cc de suero fisiológico.

La paciente se muestra consciente y orientada. Mantiene habla fluida y expresa dolor. Alto grado de nerviosismo y ansiedad, no sabe nada del estado de su hija desde que ambas se trasladaron en ambulancias diferentes.

Habitualmente vive en casa de su hija mayor, válida para ABVD con cierto grado de ayuda. Precisa de andador para desplazarse y de gafas por prescripción.

Antecedentes personales

DM tipo 2, HTA, dislipemia, artrosis, ictus con parálisis residual izquierda en extremidad superior.

Alergia medicamentosa a grupo de penicilinas.

Medicación actual

Clopidogrel 75 mg 0-1-0, Irbesartán/Hidroclorotiazida 300/12,5 mg 1-0-0, Prolia 60 mg inyectable cada 180 días, Calciumosteo D 600mg/400UI 1-0-0, Alopurinol 100 mg 0-1-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Crestor 20 mg 1-0-0, Trajenta 5 mg 0-0-1, Lormetazepam 2 mg 0-0-1.

Exploración general

  • Tensión arterial: 141/62 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 92 lpm
  • Frecuencia respiratoria: 23 rpm
  • Temperatura timpánica: 37.1º C
  • Saturación basal: 92%
  • Glucemia: 198 mg/dl
  • Peso: 84 Kg
  • Altura 157 cm
  • IMC: 34.08 (Obesidad tipo I)
  • Escala Glasgow: 14 TCE Leve
  • Escala dolor EVA: 8
  • Escala Barthel: 40 Grado de dependencia moderador
  • Escala Norton: 14 Riesgo medio o evidente
  • Deformidad en hombro derecho, exploración de columna dificultada por dolor y escasa movilización. Se realiza reducción cerrada mediante maniobra de tracción-contracción y se repiten nuevas proyecciones que resultan satisfactorias.
  • Dolor a la palpación en arcos costales izquierdos con crepitación a dicho nivel. Buena ventilación en campos pulmonares anteriores.
  • Sangrado activo ungueal del primer dedo del pie derecho. Dolor a la palpación en falange distal. No dolor en el resto de eminencias óseas del tarso, metatarso ni dedos.
  • Exploración de ambas caderas y rodillas sin alteraciones. Hematoma en ambas rodillas con movilidad conservada.

Pruebas diagnósticas

  • Bioquímica: Glucosa 198, urea 1.45, creatinina 1.82, Na 141, K 5.13,
  • Gasometría venosa: pH 7.4, lactato 1.1
  • Hemograma: Hb 10.9, Hto 33%, leucocitos 18400 con 90%N, plaquetas 292.000
  • Coagulación: Dentro de los valores normales
  • PCR Covid-19: Negativa
  • Radiografía tórax: Ateromatosis calcificada en botón aórtico. Silueta cardiomediastínica no valorable por el decúbito. No se identifican focos de condensación parenquimatosa ni signos de derrame pleural. Líneas de fractura en ángulo de inflexión 4º,5º,6º,7º arcos costales izquierdos.
  • TC Craneoencefálico: Línea media centrada. Área hipodensa mesencefálica derecha, ya presente en estudio previo de enero de 2017.Correcta diferenciación de sustancia gris y sustancia blanca. No se evidencian colecciones extraaxiales ni áreas hemorrágicas.
  • TC Columna cervical: Alineación del muro posterior y morfología de cuerpos vertebrales conservada.
  • TC Torácico abdomino pélvico: Parénquima pulmonar no presenta patología destacable, no se evidencia neumotórax ni condensaciones alveolares. Hígado, bazo, páncreas, glándulas adrenales y riñones sin hallazgos traumáticos. Vesícula biliar distendida. No se aprecia líquido libre ni entre asas. No se evidencian engrosamientos parietales traumáticos. Vejiga replecionada. Valoración ósea, fractura de arco anterior de la 2º costilla izquierda y el ángulo de inflexión de las costillas 3º,4º,5º,6º y 7º

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  1. Respiración: Disnea y disminución de saturación basal 92%, precisa gafas nasales a 2 l/min.
  2. Alimentación/Hidratación: Sin alteraciones. Tras obtener su IMC presenta obesidad grado I. Buena conducta alimenticia, la hija se encarga de elaborar las comidas.
  3. Eliminación: Incontinencia urinaria y fecal ocasional de carácter funcional al no poder llegar al baño a tiempo.
  4. Movilización: Precisa de andador para desplazarse. No puede andar más de 100 m sin pararse ya que se fatiga y le fallan las piernas.
  5. Sueño/ Descanso: Precisa de medicación para la conciliación del sueño.
  6. Vestirse/desvestirse: Precisa ayuda. Parálisis de extremidad superior izquierda tras ictus. Escala Barthel: 40 puntos
  7. Temperatura corporal: Febrícula 37.1 º C en el ingreso.
  8. Higiene y estado de la piel: Buen estado general. Alto grado de higiene e hidratación.  Presencia de úlcera por presión grado II en maléolo derecho en seguimiento desde su centro de salud. Presencia de quemaduras leves de I y II grado en extremidades superiores y rostro producidas por la caída tras impactar con vehículo.
  9. Seguridad en el entorno: Alteración visual, uso gafas diario. Movilidad disminuida y dificultad para subir escalones. No es capaz de subir escaleras. Muestra alto grado de nerviosismo por situación actual.
  10. Comunicación: Consciente y orientada. Habla fluida.
  11. Religión/ creencias: No afecta en este episodio.
  12. Realización personal y autoestima: No valorable.
  13. Actividades recreativas/ ocio: Convive con su hija y dos nietos, refiere que ellos son quienes se encargan de sacarla de paseo y mantenerla activa.
  14. Aprendizaje: Conocimientos deficientes.

Tras entrevistar a la paciente que se encuentra consciente y orientada, y el parte médico del servicio de la UVI móvil, se obtienen los datos necesarios para que el personal de enfermería que atiende a la paciente a su llegada al servicio de urgencias pueda llevar a cabo la elaboración de un plan de cuidados de enfermería (PAE) con los principales diagnósticos (NANDA) que sugiere el caso clínico, para posteriormente elaborar unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), centrados en el tratamiento y el progreso de todas las esferas biopsicosociales de la paciente. 5,6,7

NANDA  [00132] Dolor agudo r/c Agentes lesivos físicos m/p Auto informe de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor

NOC [2102] Nivel del dolor

-Indicador [210201] Dolor referido: 1 Grave

-Indicador [210206] Expresiones faciales de dolor: 1 Grave

-Indicador [210217] Gemidos y gritos: 2 Sustancial

NIC [2210] Administración de analgésicos

– Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

– Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

NANDA  [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p Alteración de la integridad de la piel

NOC [1106] Curación de las quemaduras

-Indicador [110603] Granulación tisular: 3 Moderado

-Indicador [110604] Movimiento articular de la extremidad afectada: 2 Escaso

-Indicador [110608] Piel con ampollas: 4 Escaso

NIC [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras

– Lavar las heridas químicas continuamente durante 30 minutos o más para garantizar la eliminación de todo el producto cáustico.

– Administrar toxoide tetánico, según corresponda.

– Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.

– Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la retracción.

NANDA  [00085] Deterioro de la movilidad física r/c Pérdida de la condición física m/p Alteración de la marcha

NOC [0200] Ambular

-Indicador [20010] Camina distancias cortas (<1 manzana): 3 Moderadamente comprometido

-Indicador [20008] Sube escaleras: 1 Gravemente comprometido

-Indicador [20001] Soporta el peso: 2 Sustancialmente comprometido

NIC [6486] Manejo ambiental: seguridad

– Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta.

– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).

– Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.

– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.

NANDA  [00146] Ansiedad r/c Crisis situacional m/p Preocupación

NOC [1211] Nivel de ansiedad

-Indicador [121101] Desasosiego: 1 Grave

-Indicador [121115] Ataque de pánico: 2 Sustancial

-Indicador [121133] Nerviosismo: 1 Grave

NIC [5820] Disminución de la ansiedad

– Crear un ambiente que facilite la confianza.

– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

CONCLUSIONES

Tras primera estabilización prehospitalaria y hospitalaria, se decide ingreso de la paciente en unidad de trauma-cirugía.

Inicio y mantenimiento de tratamiento analgésico intravenoso y fluidoterapia. Se deberán controlar constantes cada 4 horas por alto riesgo de complicaciones tras politraumatismo. La paciente permanecerá en dieta absoluta para posible intervención quirúrgica de fracturas costales tras valoración de cirugía torácica.

En el manejo del paciente politraumatizado, la prioridad radica en instaurar desde la primera atención al paciente un aporte de oxígeno apropiado y en realizar la secuencia establecida ABCDE para valorar el riesgo y las situaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Tras esto, se deberá estabilizar e inmovilizar adecuadamente hasta la atención hospitalaria, en la que se seguirá manteniendo una estrecha vigilancia por el elevado número de complicaciones que derivan de los traumatismos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. N, Vargas M, Valle J, Martínez J, Rabaneda E, Oncins X. Análisis de las causas y los factores asociados al reingreso hospitalario en politraumatismo leve-moderado: estudio observacional. Journal of Healthcare Quality Research. 2020; ISSN-e 2603-6479 35(1) pp. 42-49.
  2. Satán Ordoñez NMaría, Machado Herrera PM. Cuidados de Enfermería en paciente con Politraumatismo. Repositorio digital Universidad Nacional de Chimborazo. 2019. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/handle/51000/5680
  3. Ceballos EM, Muasafir M. Politraumatismos. Ortopedia y traumatología. 2018; ISBN 978-9-50-069556-5. Pp 330-333.
  4. Martínez F, Alegret N, Carol F, Laso MJ, Zancajo J, García E et al. Paciente politraumático con fractura de pelvis: factores y lesiones asociados a la mortalidad. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2018; ISSN 1137-6821. 30(2) pp. 91-97
  5. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  6. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  7. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.