En los Países Bajos, durante los 2 años que terminaron en 2006, se reconocieron 3 muertes maternas entre 222 pacientes con eclampsia. En consecuencia, en los países desarrollados, la tasa de mortalidad materna es cercana a 1% entre las personas con eclampsia; en perspectiva, esto indica un aumento de 1000 veces respecto de las tasas de mortalidad materna nacionales para esos países. (8)
Casi sin excepción la preeclampsia precede al inicio de las convulsiones eclámpticas. La eclampsia se designa como anteparto, intraparto y posparto, según sea el momento de las convulsiones. La eclampsia es más frecuente en el último trimestre y su frecuencia aumenta conforme se aproxima al término. En los últimos años se ha observado un cambio en la incidencia de eclampsia hacia el periodo posparto. Es posible que esto se relacione con el mejor acceso a la atención prenatal, la detección más temprana de la preeclampsia y el uso profiláctico del sulfato de magnesio. Un hecho importante es que deben considerarse otros diagnósticos en las pacientes con inicio de convulsiones más de 48 horas después del parto y en aquellas con deficiencias neurológicas focales, coma prolongado o eclampsia atípica. (8)
Las convulsiones eclámpticas pueden ser violentas. En tal caso, debe protegerse a la paciente, en especial la vía respiratoria. Esta fase, en la que los músculos se contraen y relajan en forma alternada, puede durar cerca de 1 minuto. Los movimientos musculares disminuyen poco a poco en amplitud y frecuencia, y al final la mujer queda inmóvil. Después de una convulsión, la paciente queda en estado postictal, pero algunas quedan en coma de duración variable. Cuando las convulsiones son infrecuentes, la persona casi siempre recupera cierto grado de conciencia después de cada crisis. A medida que despierta, es posible cierto estado combativo semiconsciente. En los casos graves, el coma persiste entre una convulsión y otra y puede llegar a la muerte. En casos raros, una sola crisis convulsiva va seguida de coma, del cual la mujer nunca sale. Sin embargo, lo regular es que la muerte no ocurra sino hasta después de las convulsiones frecuentes. Por último, y también en casos eventuales, las convulsiones se experimentan en forma continua (estado epiléptico) y requieren sedación profusa, incluida la anestesia. (8)
Por lo general, después de una convulsión eclámptica la respiración es rápida y puede llegar a 50 por minuto como respuesta a la hipercarbia, acidemia láctica e hipoxia transitoria. En casos graves hay cianosis. La fiebre alta es un signo grave porque puede ser resultado de hemorragia cerebrovascular. (8)
Casi siempre hay proteinuria, muchas veces pronunciada. El gasto urinario puede disminuir en forma notoria y en ocasiones hay anuria. También es factible que haya hemoglobinuria, pero rara vez hemoglobinemia. A menudo el edema facial y periférico es marcado, incluso masivo, pero también puede no presentarse. (8)
Como ocurre con la preeclampsia grave, el aumento del gasto urinario después del parto es un signo temprano de mejoría. Si hay disfunción renal, debe vigilarse la concentración de creatinina. Por lo regular, la proteinuria y el edema desaparecen en la semana siguiente al parto. En la mayoría de los casos, la presión arterial se normaliza unos cuantos días a dos semanas después del parto. Cuanto más tiempo persista la hipertensión después del parto y más grave sea, más probable es que la paciente tenga vasculopatía crónica. (8)
En la eclampsia anteparto es posible que el trabajo de parto comience en forma espontánea poco después de la aparición de las convulsiones y que progrese con rapidez. Si las convulsiones ocurren durante el trabajo de parto, es probable que las contracciones se incrementen en frecuencia e intensidad, y la duración del trabajo de parto se acorta. A causa de la hipoxemia y academia láctica maternas causadas por las convulsiones no es inusual que haya bradicardia fetal después de una convulsión. Por lo general la bradicardia se recupera en 3 a 5 minutos. No obstante si persiste más de unos 10 minutos debe considerarse otra causa, como desprendimiento placentario o parto inminente. (8)
Las convulsiones eclámpticas pueden ir seguidas de edema pulmonar. Casi siempre se debe a neumonitis por aspiración del contenido gástrico durante el vomito que acompaña con frecuencia a las convulsiones. En algunas mujeres, el edema pulmonar se debe a la insuficiencia ventricular por el aumento de la postcarga que puede resultar de la hipertensión grave y la administración de líquidos intravenosos. Este edema pulmonar por insuficiencia ventricular es más frecuente en pacientes con obesidad mórbida y en aquellas con hipertensión crónica no detectada antes. (8)
En ocasiones, la muerte súbita sobreviene al momento de una convulsión eclámptica o poco después. Lo más frecuente en estos casos es que la muerte se deba a hemorragia cerebral masiva. La hemorragia no letal puede causar hemiplejia. Las hemorragias cerebrales son más frecuentes en mujeres de más edad con hipertensión crónica subyacente. En casos raros se debe a la ruptura de un aneurisma cerebral en cereza o una malformación arteriovenosa. En cerca del 10% hay cierto grado de ceguera después de una convulsión. La ceguera pocas veces aparece de manera espontanea con la preeclampsia. Dos causas de ceguera o alteración visual son los grados variables de desprendimiento retiniano o a la isquemia y edema del lóbulo occipital. En ambos casos, el pronóstico para la recuperación de la función normal es bueno y casi siempre se completa una semana después del parto. Después de una convulsión cerca del 5% de las personas presenta alteración notoria de la conciencia, incluido coma persistente. Esto se debe al edema pulmonar extenso, la hernia transtentorial puede ocasionar la muerte. (8)
Raras veces, la eclampsia va seguida de psicosis, la mujer se torna violenta. Por lo general, esto dura varios días a 2 semanas, pero el pronóstico para la recuperación de la función normal es bueno, siempre que no haya enfermedad mental preexistente. Se presume que es similar a la psicosis post parto. Los fármacos antipsicóticos en dosis ajustadas con cuidado son efectivos. (8)
En general, es más probable que se diagnostique eclampsia con más frecuencia y menos que pase inadvertida. La epilepsia, la encefalitis, meningitis, tumor cerebral, cisticercosis y rotura de aneurisma cerebral durante el embarazo avanzado y el puerperio pueden simular eclampsia. Sin embargo, hasta que se descarten otras causas debe considerarse que todas las embarazadas con convulsiones tienen eclampsia. (8)
Pronóstico
Puede deducirse después de lo expuesto respecto a las complicaciones posibles, que el pronóstico de las emergencias hipertensiva del embarazo es desfavorable. El síndrome de HELLP es siempre una complicación grave, y la eclampsia es también un cuadro muy grave para la madre con una mortalidad que se acerca todavía hoy al 10%. El pronóstico en este último caso depende ampliamente de la duración del estado de coma y el número de ataques convulsivos. Por otra parte, parecen mejores los resultados en los casos de eclampsia puerperal.
En cuanto al pronóstico perinatal, es también muy comprometido. En la preeclampsia se estima que la incidencia de crecimiento intrauterino retardado (CIR) oscila entre un 15 y un 20%. A ello debe sumarse la prematuridad, espontánea o producida por el tratamiento, siempre aumentada. La mortalidad perinatal es muy elevada; la incidencia de neonatos con acidosis al nacer o con test de Apgar inferior a 7 es unas diez veces superior a la de la población general. (6)
Manejo de los Trastornos Hipertensivos Graves
Es de suma importancia (para la conducta obstétrica) estimar la edad gestacional fetal lo mas certeramente posible (esto suele ser difícil en embarazos sin control).
Cualquier terapia para la preeclampsia que no sea el parto debe tener como objetivo la reducción de la morbi-mortalidad perinatal. El manejo obstétrico de la preeclampsia descansa fundamentalmente en el balance entre la seguridad materna y la supervivencia fetal intra o extrauterina. (11)
Toda paciente con preeclampsia severa debe ser admitida y observada inicialmente en sala de partos. El diagnóstico diferencial inicial debe incluir la evaluación de bienestar fetal, monitoreo de la presión sanguínea, y sintomatología de la madre, y la evaluación de laboratorio. (3)
La evaluación de laboratorio debe incluir el hematocrito, recuento plaquetario, creatinina sérica y aspartato amino transferasa (AST). Debe realizarse también un ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal e índice de líquido amniótico. (3)
Se plantea la posibilidad de intentar continuar con la gestación en casos seleccionados de preeclampsia severa antes de las 34ª semana del embarazo, con la finalidad de favorecer las condiciones de sobrevida del neonato (Han 2011). En la medida de lo posible, el tiempo durante el que se extenderá el embarazo, excederá las 48 horas necesarias para obtener el máximo efecto con el tratamiento corticoideo para la maduración pulmonar fetal. Esta conducta implica riesgo de complicaciones maternas y fetales, algunas de ellas graves que, en caso de surgir, hará necesario interrumpir expectación y optar por una conducta agresiva con carácter de urgencia. (13)
En casos de preeclampsia grave que no involucre severo compromiso orgánico y con los valores de tensión arterial controlados, podrá intentarse la prolongación de embarazo con edades gestaciones entre 24ª y 34ª semanas. Esta situación excluye entre otros motivos, a la eclampsia y la presencia de sufrimiento fetal. (13)
Los primeros estudios retrospectivos en pequeñas series, demostraron que por medio de esta conducta el embarazo podía prolongarse por un periodo de entre 10 y 14 días. Luego se realizaron dos estudios prospectivos controlados con similares resultados, sin embargo no fue posible obtener conclusiones al comparar los resultados maternos, tal vez por el pequeño número de la muestra (Briceño 1997, Han 2011).
El estudio de Odendaal (1990) evaluó 18 mujeres con preeclampsia severa elegidas en base a los valores tensionales únicamente, y logró una prolongación de la gestación de 7,1 días en promedio sin incrementar las complicaciones maternas, reduciendo la mortalidad perinatal a 16,6%. El segundo estudio lo realizó Sibai (1994) en 49 mujeres, incorporadas con igual criterio de selección. La prolongación promedio de la gestación fue 15,4 dias y no se registró mortalidad perinatal. (13)
Las candidatas para un manejo expectante deben seleccionarse cuidadosamente. También debe asesorarse a las pacientes con respecto a los riesgos y beneficios del manejo expectante. El bienestar fetal debe ser evaluado diariamente mediante prueba no-estresante y determinación semanal del índice de líquido amniótico. La paciente también debe ser instruida con respecto a la evaluación de los movimientos fetales. También debe realizarse ultrasonido para evaluar el crecimiento fetal cada 2 a 3 semanas. La evaluación de laboratorio materna debe realizarse diariamente o cada 2 días. Si la paciente mantiene una evolución materna y fetal estable, se puede manejar de forma expectante hasta las 34 semanas. Un empeoramiento del estatus materno o fetal amerita el parto, independiente de la edad gestacional que se tenga. Las mujeres con un feto no viable deben ser ofrecidas la opción de la terminación del embarazo. (3)
El control de la presión sanguínea materna es esencial con el manejo expectante o durante el parto. Los medicamentos deben administrarse vía oral o vía intravenosa según sea necesario para mantener la presión sanguínea entre 140 y 155 mmHg la sistólica y 90 y 105 mmHg la diastólica. Los medicamentos intravenosos más comúnmente usados para este propósito son el labetalol y la hidralazina. Debe tenerse cuidado de no disminuir la presión sanguínea demasiado rápidamente para evitar una reducción de la perfusión renal y placentaria. Otros medicamentos pueden incluir a la nifedipina oral de acción rápida. (3)
Está indicada una prueba de trabajo de parto en las pacientes con preeclampsia severa siempre que la edad gestacional sea > 30 semanas y/o puntuación cervical de Bishop sea ≥ 6. Sin embargo, debe establecerse un marco temporal apropiado para el logro del trabajo de parto activo. Las mujeres preeclámpticas que reciben sulfato de magnesio también presentan un riesgo de presentar hemorragia postparto debida a una atonía uterina. Las pacientes deben vigilarse cercanamente durante por lo menos 12 a 24 horas después del parto. La eclampsia postparto ocurre en el 25 a 30% de las pacientes; por lo tanto, el sulfato de magnesio debe continuarse durante 12 a 24 horas después del parto. Usualmente es innecesaria la profilaxis continua de las convulsiones más allá de las 24 horas después del parto. Algunas de estas pacientes tienen riesgo de edema pulmonar y exacerbación de una hipertensión severa a los 2 a 5 días después del parto. Por lo tanto, deben recibir monitoreo frecuente y un curso corto de furosemida. (3)
Lineamientos maternos/fetales; directrices para el manejo de la preeclampsia severa
Parto expedito (dentro de las 72 horas), una o más de las siguientes:
Maternos. Hipertensión severa incontrolada (presión sanguínea persistentemente > 160/110 a pesar de administrar dosis máximas recomendadas de dos medicamentos antihipertensivos); eclampsia, recuento plaquetario < 100.000/mm3, AST y ALT >2 x límite superior de lo normal con dolor en CSD o epigastrio, edema pulmonar, función renal comprometida (elevación de la creatinina sérica de por lo menos 1 mg/dl por encima de niveles basales), desprendimiento placentario, cefalea persistente, severa o cambios visuales.
Fetales. Desaceleraciones tardías repetitivas o desaceleraciones variables severas de la frecuencia cardíaca, perfil biofísico ≤ 4 en dos ocasiones, 4 horas aparte, PEF ultrasonográfico < percentil 5, flujo diastólico arterial umbilical reverso.
Considerar manejo expectante:
Maternos. Hipertensión controlada, proteína urinaria en cualquier cantidad, oliguria (< 0,5 ml/kg/h) que se resuelve con hidratación, ASL/AST > 2 x límite superior de lo normal sin dolor en el CSD o epigastrio.
Fetales Perfil biofísico > 8, PEF ultrasonográfico > percentil 5, frecuencia fetal alentadora. 3
Tratamiento de la Eclampsia
Durante la convulsión colocar la paciente en decúbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxigeno. Inmediatamente después iniciar la impregnación con seis gramos de sulfato de magnesio, administrados durante 20 minutos.
No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal.
Durante el postictal el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. Preferiblemente el feto debe ser reanimado in útero.
Durante el periodo de impregnación con magnesio no deben realizarse estímulos dolorosos como venoclisis, toma de sangre para laboratorio, colocación de catéter vesical.
Posteriormente, se continúa el goteo de mantenimiento de dos gramos por hora de sulfato de magnesio, la hidratación con cristaloides, la estabilización de las cifras tensionales y el traslado a una institución de tercer nivel.
Después de realizar la reanimación intrauterina es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio de placenta, que indicaría la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea.
Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo, es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno, y la estabilización de las cifras tensionales.
Debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico, hematológico, hepático y renal. (12)
Cuidados posparto
Las pacientes con preeclampsia deben permanecer bajo monitorización estrecha de los signos vitales y evaluación hemodinámica, aporte de líquidos y productos sanguíneos, gasto urinario, oximetría de pulso, auscultación pulmonar y síntomas durante al menos 48 horas posteriores al parto. La profilaxis de las convulsiones se mantienen durante las primeras 24 horas del puerperio y/o las 24 horas siguientes a la última convulsión. Puede requerirse un antihipertensivo oral para cifras persistentes ≥ 155/105 mmHg. En el puerperio la elección del antihipertensivo dependerá del patrón hemodinámico.
Después del egreso hospitalario, es importante continuar con la monitorización de la presión arterial, la que usualmente se normaliza dentro de las 6 semanas del puerperio. Las mujeres con hipertensión después de 6-12 semanas posparto requieren una reevaluación y probablemente tratamiento a largo plazo. Las mujeres con preeclampsia deben recibir consejería en relación al riesgo de complicaciones hipertensivas en los embarazos futuros. En general la tasa de preeclampsia en embarazos subsecuentes es de aproximadamente el 25%, con tasas sustancialmente mayores cuando se suman otros factores de riesgo. (10)
BIBLIOGRAFÍA
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2. Romero JF, Tena G, Jiménez S. Enfermedades hipertensivas del embarazo. En: Romero JF. Historia de la preeclampsia. México: Mc Graw Hill, 2009. p.2-3
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4. Vigil-De Gracia P. Complicaciones en el embarazo. En: Vigil-De Gracia. Preeclampsia y eclampsia. 21ed. Bogotá: Distribuidora editorial médica; 2008. p.243-251
5. Revisión: Preeclampsia [Internet] 2010 [citado agosto 2012]. Disponible en:
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6. Johnson J.P. Manual de Patología perinatal. Preeclampsia. En: Johnson JP. 1aed. México: Mc Graw Hill Interamericana; 2009. p.606¬-623.
7. Cabero RL, Saldívar Rodríguez, Cabrillo Rodríguez E. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. En: Llurva OE, Cabero RL: Prevención y tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. p.663-671
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10. Conceptos actuales sobre preeclampsia-eclampsia [Internet] 2007 [citado agosto 2012]. Disponible en:
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11. Manejo de la preeclampsia grave-eclampsia [Internet] 2006 [citado agosto 2012]. Disponible en:
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12. Hipertensión arterial asociada al embarazo [Internet] [citado agosto 2012]. Disponible en:
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13. Preeclampsia grave y eclampsia [Internet] 2011 [citado Agosto 2012].Disponible en: http://www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Preeclampsia_Eclampsia.pdf