Prescripción Enfermera: PAE en Atención Primaria
Autora principal: Carmen Sánchez Bayón
Vol. XVII; nº 17; 665
Nurse Prescription: PAE in Primary Care
Fecha de recepción: 11/08/2022
Fecha de aceptación: 09/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 665
AUTORES:
Carmen Sánchez Bayón (Centro trabajo: Centro Salud La Solana, Ciudad Real, España)
Sherezada Herrador Cordero-Sánchez (Centro trabajo: Centro Salud La Solana, Ciudad Real, España)
Luis González Izquierdo (Centro trabajo: Centro Salud La Solana, Ciudad Real, España)
Raquel Hervás Díez (Centro trabajo: Hospital General Universitario Ciudad Real, Ciudad Real, España)
Laura Ortega Iniesta (Centro trabajo: Hospital Virgen de Altagracia Manzanares, Ciudad Real, España)
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN.-
En la evolución de Enfermería como profesión ha surgido el concepto de prescripción de Enfermería, como un elemento de practica avanzada y especialista que forma parte del propio proceso enfermero y de su plan de cuidados. Se ha producido un aumento del número de países que ya han establecido la prescripción enfermera, que hay un creciente interés para regular la prescripción en otros países y que se han acontecidos cambios muy significativos en el papel de los enfermeros. Se presenta un caso clínico en una consulta de Enfermería de atención primaria, en la cual se utiliza la prescripción como parte de su trabajo para alcanzar los objetivos establecidos en el proceso de atención de enfermería. Se pueden conseguir objetivos de salud sin necesidad de recurrir a otros especialistas sanitarios, con lo que se mejora la calidad asistencial y se disminuyen los tiempos de esperas para obtener atención sanitaria por parte de la población.
PALABRAS CLAVE.-
Enfermería, prescripción, caso clínico, atención primaria
ABSTRACT.-
In the evolution of Nursing as a profession, the concept of Nursing prescription has emerged as an element of advanced and specialist practice that is part of the nursing process itself and its care plan. There has been an increase in the number of countries that have already established nursing prescription, there is a growing interest in regulating prescription in other countries and there have been very significant changes in the role of nurses. A clinical case is presented in a Primary Care Nursing consultation, in which the prescription is used as part of its work to achieve the objectives established in the nursing care process. Health objectives can be achieved without the need to resort to other health specialists, thereby improving the quality of care and reducing waiting times for the population to obtain health care.
KEYWORDS.-
Nursing, prescription, clinical case, primary care
La profesión enfermera ha ido evolucionando en los años en el marco de su titulación y de su formación, pasando de ser considerados como auxiliares del médico a unos titulados universitarios autónomos. En 1953 entra en vigor la nueva titulación de enfermería reconocida como ATS (ayudantes técnicos sanitarios), la cual sustituye a los practicantes de enfermería, a la que se accedía con el título de bachillerato elemental y tres años de estudio en las escuelas de enfermería. En 1977 se le reconoce el título universitario DUE (diplomados universitarios de enfermería) con una formación a la que se accede con la realización de una prueba de selectividad y con tres años más de de formación universitaria en las escuelas de enfermería. Posteriormente con el desarrollo del Grado en Enfermería (2008) configurándose como una titulación universitaria más (cuatro años de formación tras la selectividad).1
El concepto de prescripción enfermera surge a consecuencia de este crecimiento profesional, como un elemento de práctica avanzada y especialista, que forma parte del propio proceso enfermero y de su plan de cuidados .El proceso enfermero se compone, en su estructura básica, de una valoración inicial para poder establecer el diagnóstico enfermero o determinar el problema de colaboración. A partir del diagnóstico o problemas de salud se establecerán el conjunto de actuaciones, cuidados y acciones a realizar.2
La adaptación de los estudios universitarios al Espacio Europeo de Educación Superior plantea, según los consensos del Ministerio de Educación, que todos los estudios de una misma rama compartan 60 créditos con una duración de 25 a 30 h por crédito en una serie de materias que incluyen, por ejemplo, la fisiología y la farmacología. Por lo tanto, aparece una nueva oportunidad que da aún más argumentos hacia una reglamentación que permita la prescripción enfermera.2
Actualmente en nuestro país la formación universitaria de enfermería ya contempla asignaturas como, farmacología y nutrición y dietética, como materias muy relacionadas dentro del proceso enfermero, con la prescripción. Es más, un estudio cuidadoso de los Planes de Estudios pone de relieve no solo los créditos y la carga lectiva de farmacología en los estudios de grado sino la similitud de estos con la farmacología estudiada por los Graduados en Medicina. Dichos planes de estudios apoyan y avalan, pues, una amplia formación en farmacología, garantizando de este modo la competencia enfermera específica para la prescripción muy por encima de la formación que, en esta materia, adquieren otros titulados sanitarios.3
Suecia es precursora en la prescripción enfermera, ya que estableció y regularizo esta situación en el año 1988. Desde 1994 las enfermeras, que ejercen la atención de salud extrahospitalaria, están acreditadas para prescribir más de 230 medicamentos para más de 60 situaciones de salud. En Francia la prescripción de fármacos es una competencia más de la matrona. Esto se regula a través de una lista de medicación aprobada que se revisa periódicamente desde el año 1989. Reino Unido ha desarrollado durante 20 años un proceso que comenzó en 1986 hasta llegar al punto actual: la libre prescripción enfermera para aquellos profesionales en posesión de la formación y capacitación adecuados. En otros países como Holanda, en situaciones de urgencia la matrona puede prescribir medicamentos en base a un listado aprobado.
A finales de 2010, en España, con la publicación del Real Decreto 1718/2010 sobre receta médica y órdenes de dispensación hospitalaria y enfermera, se habla abiertamente de la función de los profesionales de enfermería en el uso y dispensación de fármacos. En este Real Decreto se establecen los criterios que deben cumplir las recetas del sistema nacional de salud y se hace referencia, por primera vez, a los profesionales de enfermería. Así, en la disposición adicional quinta, se indica que en la receta “deberán figurar los datos del enfermero acreditado para la indicación o autorización de dispensación, en lugar de los datos del prescriptor que constan como propios de la receta médica”.4 Este real decreto dio lugar a discrepancias y no se llegó a ningún consenso así como tampoco se delimito las áreas competenciales de cada profesión sanitaria. Recientemente en España he entrado en vigor el Real Decreto 1302/2018 de 22 octubre que modifica el Real Decreto 954/2015 de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, que establece las condiciones para la dispensación de los medicamentos y productos sanitarios por parte de enfermería así como la acreditación necesaria para llevar a cabo dicha actividad.5
Debemos considerar por tanto que se ha producido un aumento del número de países que ya han establecido la prescripción enfermera, que hay un creciente interés para regular este tema en otros países y que se están produciendo cambios muy significativos en el papel de enfermería, muy innovadores y ampliados, y la autoridad para prescribir se considera como un avance en la ejecución de su profesión.
Desde otro punto de vista, tenemos que encuadrar la prescripción enfermera dentro de las competencias profesionales de enfermería. Son intervenciones que la enfermería realiza, que contribuyen sobre la salud de los pacientes, tanto a nivel individual como colectivo, y por tanto, sobre el propio sistema sanitario.6,7 Desde que se instauran las competencias de enfermería han surgido diversas definiciones sobre estas. Según Currie8, “la competencia es el conjunto identificable y evaluable de conocimientos, actitudes, valores y habilidades relacionadas entre sí que permiten el desempeño satisfactorio del trabajo, y está vinculada a la capacidad, la habilidad, la destreza o la pericia para realizar algo específico o tratar un tema determinado”. Los graduados de enfermería adquieren competencias básicas y especificas relacionadas con este tema durante su formación académica en la universidad.
Por último, se están produciendo cambios epidemiológicos que hacen que la cronicidad de las enfermedades tenga una tendencia a la alza y da mayor énfasis a la atención en los cuidados, motivo añadido para hacer que la prescripción enfermera adquiera mayor envergadura en el momento temporal en el que nos encontramos. Existen estudios de evaluación, en cada uno de los países que tienen autorización para la prescripción enfermera, y la mayoría de los resultados publicados apoya la prescripción enfermera, fundamentalmente en base a que mejora el acceso de los usuarios, la calidad del cuidado, y el coste-efectividad para el sistema sanitario.9
La prescripción enfermera es una realidad establecida y regulada en países avanzados y un tema de creciente tendencia en el resto de los países. No sólo enfermería demanda la regulación de la prescripción sino que los propios gerentes del sistema de salud están interesados en autorizar y ampliar dichas competencias para la prescripción enfermera, teniendo en cuenta los beneficios que de ello se deriva para la seguridad de los pacientes y el propio sistema, como una mejor gestión y utilización de los recursos sanitarios.
Enfermería viene realizando esta práctica de forma habitual, por lo que se necesita que se regule y que se reconozca como parte de sus competencias profesionales. El personal de enfermería establece planes de cuidados de acuerdo a diagnósticos enfermeros y esos planes requieren la utilización de diversos productos farmacéuticos, como es el caso del cuidado de las heridas, por lo que se necesita la prescripción enfermera con el fin de obtener autonomía profesional, calidad y disminuir los tiempos de espera del paciente.
En conclusión, la prescripción de enfermería mejora la accesibilidad de la población a las prescripciones necesarias para su atención sanitaria, mejora la valoración de los profesionales de enfermería entre la población, se mejora la gestión y utilización de los recursos sanitarios así como incrementa la motivación y satisfacción del personal de enfermería.
La metodología se basa en un estudio observacional y prospectivo de un caso clínico de un varón 68 años de edad que acude a la consulta de Enfermería en un Centro de Salud perteneciente a Castilla la Mancha, derivado por su médico de cabecera.
El instrumento utilizado para la recolección de datos fue una historia de salud, estructurada por el examen físico y pruebas complementarias, los patrones funcionales y la información obtenida por la paciente, aplicando así el proceso de atención de enfermería de acuerdo a los diagnósticos encontrados.
A su llegada, se establece un plan de cuidados usando las cinco etapas del Plan de Atención de Enfermeria (PAE): Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación. La primera etapa, valoración, es llevada a cabo mediante los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Como herramientas de apoyo se han utilizado algunas escalas:
- Test Fagestrom Dependencia tabaco
Tras la valoración, procederemos a identificar los diferentes problemas de nuestro paciente elaborados mediante la Taxonomía de la North American Nursing Diagnossis
Asociation (NANDA). Tras la elaboración de los diagnósticos de enfermería, identificaremos los objetivos e intervenciones del Plan de Cuidados que mejor se adecuen a nuestro paciente. Utilizaremos para su elaboración la Clasificación de
Resultados de Enfermería, Nursing Outcomes Classification (NOC) para los objetivos
y Clasificación De Intervenciones de Enfermería, Nursing Interventions Clasiffication
(NIC) para las intervenciones y sus respectivas actividades.
4. OBJETIVOS.-
- Mantener un IMC dentro de unos rangos normales y disminución de niveles colesterol en sangre, mediante educación para la salud y aprendizaje de hábitos dietéticos saludables.
- Deshabituación tabáquica, a través de la inclusión del paciente en programas antitabaco.
- Prescripción de inmunización, según calendario autonómico, correspondiente por edad y patologías del paciente.
- Manejo, seguimiento y prescripción adecuada para el control de diabetes mellitus tipo 2.
- Seguimiento de evolución y tratamiento adaptado de ulcera vascular, mediante la adecuada prescripción de productos para el cuidado de heridas, realizando los cambios necesarios en la prescripción de dichos productos para su adecuada evolución.
5.1 Proceso de atención enfermería
Varón, 68 años de edad, acude a su centro de salud con síntomas de pérdida de peso, aumento de apetito y mareos de origen desconocido. Sobrepeso con un IMC de 27,3. Fumador de 10 cigarrillos/día. HTA tratada desde hace 2 años. Dislipemia moderada. No hace ningún tipo de dieta. Vida sedentaria. No vacunación antigripal ni antineumococica previa. Presenta una pequeña ulcera vascular en el talón del pie izquierdo. Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (padre). No alergias medicamentosas conocidas. Tras la realización del examen médico, el cual incluye una hemoglobina glicosilada >7, es diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Se pauta 12 UI de Lantus por las mañanas y corrección de glucemias tras las comidas con Novorapid. Se deriva a la consulta de su enfermera referente para educación sanitaria, seguimiento de diabetes, inmunizaciones pertinentes, cura de herida y seguimiento de su evolución.
Medicación habitual.-
Omeprazol 20 mg, Atorvastatina 20 mg, Enalapril + Hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg, Insulina Lantus, Insulina Novorapid
Patrón I: Percepción – manejo de la salud.-
Paciente diagnosticado de Diabetes Mellitus II, HTA y dislipemia. El paciente tiene sobrepeso y presenta una ulcera vascular en el talón del pie izquierdo.
No presenta antecedentes de interés.
Medicación habitual: Omeprazol 20 mg, Atorvastatina 20 mg, Enalapril + Hidroclorotiazida 20 mg/12,5 mg,Insulina Lantus,Insulina Novorapid
No alergias medicamentosas conocidas.
No cumple vacunación correspondiente.
Hábitos: Fumador 10 cigarrillos/día desde los 17 años, antes fumaba más. Se realiza test de Fagerstrom para valorar dependencia tabáquica. No habito alcohólico.
Test de Fagestrom: 5 (dependencia media).
Con respecto al hábito de fumar se encuentra, según Prochaska, en la Fase de contemplación: Son sujetos que han intentado en otras ocasiones dejar de fumar pero que no lo han conseguido de manera definitiva y en cada intento han sufrido un cúmulo de dificultados psíquicas y físicas. Se muestran desesperanzados y frustrados ante la idea de realizar un nuevo intento de abandono, aunque se lo plantean como una posibilidad en los próximos meses.
El paciente refiere que quiere perder peso y dejar de fumar, pero que no tiene fuerza de voluntad.
No tiene conocimientos sobre manejo de glucemias, insulinas y puntos de inyección ni conoce complicaciones derivadas de un mal control de Diabetes Mellitus II.
Patrón II: Nutricional – metabólico.-
PESO: 77 Kg, TALLA: 168 cms, IMC: 27,3
El paciente no tiene conocimientos suficientes sobre el tipo de comida, horarios…que debe seguir para el correcto control de las glucemias, así como tampoco conoce las dietas adecuadas para perder peso.
No alergias ni intolerancias alimentarias conocidas.
Patrón III: Eliminación.-
Totalmente independiente en la necesidad de eliminación. No refiere problemas en la defecación ni en la micción.
Patrón IV: Actividad – ejercicio.-
Paciente independiente para AVD/ AIVD. Vida sedentaria. No realiza ningún tipo de ejercicio. El paciente refiere dolor al caminar provocado por la úlcera vascular en el talón.
Dedica su tiempo libre a la lectura y reformar sillas.
Patrón V: Sueño – descanso.-
El paciente duerme entre 6-7 horas/noche. Se suele levantar alguna vez en mitad de la noche para ir al baño. A media tarde, duerme entre 30-45 minutos la siesta.
No refiere encontrarse cansado durante el día y no precisa medicación para dormir.
Patrón VI: Cognitivo – perceptivo.-
Paciente consciente y orientado. Buen nivel de alfabetización.
El paciente utiliza gafas para la lectura por presbicia.
Patrón VII: Autopercepción/autoconcepto.-
Buena capacidad, independiente. El paciente considera que debe mejorar aspectos relacionados con el cuidado de su salud si quiere continuar con buena calidad de vida.
Patrón VIII: Rol/relaciones.-
Situación actual: jubilado, en su época activa laboralmente era profesor de primaria.
Vive con su mujer, que tiene 64 años y buen estado de salud. Tiene 3 hijos que viven fuera del domicilio familiar. Buena relación familiar con sus hijos y familia.
Patrón IX: Sexualidad – Reproducción.-
Necesidad no valorable
Patrón X: Adaptación – tolerancia al estrés.-
El paciente se encuentra motivado para realizar cambios en su alimentación y hábitos de vida. La idea de dejar de fumar y comer menos genera ansiedad en el sujeto. El diagnóstico de Diabetes Mellitus ha generado en el paciente miedos por su estado de salud.
Cuenta con apoyo familiar, va a venir acompañado de su mujer a las consultas.
Patrón XI: Valores y creencias.-
Necesidad no valorable.
c. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
1.- Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p información de patrones alimentarios disfuncionales, peso un 20% superior al ideal según talla y constitución corporal (00001).
Resultado (NOC):
– Estado nutricional: ingestión de nutrientes (10009). Indicadores:
*100901- Ingestión calórica (Escala: desde ninguno hasta extenso)
*100903 – Ingestión de grasas (Escala: desde ninguno hasta extenso)
*100904 – Ingestión de hidratos de carbono (Escala: desde ninguno hasta extenso)
– Control del peso (1612). Indicadores:
*161201- Supervisa el peso corporal (Escala: desde ninguno hasta extenso)
*161202- Mantiene una ingesta calórica diaria óptima (Escala: desde ninguno hasta extenso)
*161203- Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica. (Escala: desde ninguno hasta extenso)
Intervenciones (NIC):
Ayuda para disminuir el peso (1280):
– Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
– Ayudar al paciente a identificar la motivación en el comer y las señales externas e internas asociadas con el comer.
– Ayudar en la selección de actividades de acuerdo con la cantidad de gasto energético deseada.
Asesoramiento nutricional (5246):
-Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
-Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
-Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos, etc.
-Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta.
-Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de la consecución de las metas.
2.- Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la circulación m/p destrucción tisular. (00044)
Resultado (NOC):
– Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indicadores:
* 110113- Integridad de la piel (Escala: desde gravemente comprometido hasta no comprometido)
– Curación de la herida: por segunda intención (1103). Indicadores:
* 110301- Granulación (Escala: desde ninguno hasta extenso)
* 110303- Secreción purulenta (Escala: desde extenso hasta ninguno)
* 110321- Disminución del tamaño de la herida (Escala: desde ninguno hasta extenso)
Intervenciones de Enfermería (NIC):
Cuidados de la piel: tratamiento tópicos (3584):
– Registrar el grado de afectación de la piel.
– Limpieza de la herida.
– Se realiza la cura de la herida y se anotan las características de la herida para seguir la evolución.
– Se mantiene una técnica estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cuidado de las heridas (3660):
– Controlar características de la herida incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
– Medir el lecho de la herida.
– Limpiar con limpiador no tóxico, si procede.
– Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
– Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
3.- Dolor agudo r/c la herida m/p la expresión de dolor (00132).
Resultado (NOC):
Control del dolor (1605). Indicadores:
*160504- Utiliza medidas de alivio no analgésicas (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
*160505- Utiliza los analgésicos de forma apropiada (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
Nivel del dolor (2102). Indicadores:
*210201- dolor referido (desde grave hasta ninguno)
Intervenciones (NIC):
Administración de analgésicos (2210):
– Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente.
– Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre alivio del dolor.
Manejo del dolor (1400):
– Enseñar métodos farmacológicos de alivio del dolor.
– Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (relajación), antes, después, y si fuera posible, durante las actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o aumente, y junto con las otras medidas de alivio del dolor.
4.- Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada, destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental a gérmenes patógenos (00004).
Resultado (NOC):
Conocimiento: Control de la infección (1842). Indicadores:
* 184204- Signos y síntomas de infección (escala: desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso)
* 184206-Procedimientos de control de la infección (escala: desde ningún conocimiento hasta conocimiento extenso)
Control del riesgo (1902). Indicadores:
* 190201- Reconoce los factores de riesgo (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
* 190209- Evita exponerse a las amenazas para la salud (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
*190212- Efectúa las vacunaciones apropiadas (desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
Intervenciones de Enfermería (NIC):
Protección contra las infecciones (6550):
– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
– Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel, membranas y mucosas.
– Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
– Obtener muestras para realizar cultivo.
Control de infecciones (6540):
– Poner en práctica las precauciones universales.
– Asegurar una técnica de cuidados adecuada.
Vigilancia (6650):
-Valorar periódicamente el estado de la piel en el paciente de alto riesgo.
Enseñanza: proceso/enfermedad (5602):
– Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
– Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
Manejo de la inmunización/vacunación (6530):
– Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de la inmunización administrada.
– Informar de las inmunizaciones protectoras sobre enfermedades que actualmente no son obligatorias por ley (gripe, neumococo y hepatitis B).
– Informar de dónde se pueden obtener las inmunizaciones.
- Ansiedad r/c estado de salud m/p expresión de preocupaciones debido a cambios en los acontecimientos vitales (00146).
Resultado (NOC):
– Nivel de ansiedad (1211). Indicadores:
*121117 – Ansiedad verbalizada (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
– Autocontrol de la ansiedad (1402). Indicadores:
*140215 – Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
* 140217 – Controla la respuesta de ansiedad (escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
Intervenciones de Enfermería (NIC):
Guía de anticipación (5210):
– Ayudar al paciente a adaptarse anticipadamente a los cambio de papeles.
– Ayudar al paciente a decidir la forma de solucionar el problema.
-Ayudar al paciente a identificar la posible aparición de crisis en desarrollo y/o circunstancial y los efectos que tal crisis podría tener en la vida personal y familiar.
-Ensayar las técnicas necesarias para enfrentarse a la aparición de crisis de desarrollo o circunstancial con el paciente, si resulta adecuado.
– Involucrar a la familia / seres queridos, si procede.
Disminución de la ansiedad (5820):
– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
– Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
– Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Escuchar con atención.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
– Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Conocimientos deficientes r/c interpretación errónea de la información m/p verbalización del problema (00126).
Resultado (NOC):
Conocimiento: dieta prescrita (1802). Indicadores:
*180201-Dieta prescrita (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*180203-Beneficios de la dieta prescrita (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
Conocimiento: control de la diabetes (1820).Indicadores:
*182006-Hiperglucemia y síntomas relacionados (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*182009-Hipoglucemia y síntomas relacionados (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*182019-Conocimiento pico y duración de la insulina prescrita (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*182027-Técnica adecuada para preparar y administrar la insulina (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*182012-Importancia de mantener el nivel de glucemia dentro del rango objetivo (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
*182023-Prácticas preventivas de cuidados de los pies (Escala: 2 conocimiento escaso – 5.conocimiento extenso)
Intervenciones de Enfermería (NIC):
Enseñanza: dieta prescrita (5614)
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
– Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el caso.
– Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
– Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
– Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
-Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
-Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
-Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
Administración de medicación: subcutánea (2317)
-Educar al paciente, a los miembros de la familia y a otros allegados en la técnica de la inyección.
Enseñanza: cuidados de los pies (5603)
– Proporcionar información relacionada con el nivel de riesgo de lesión.
– Describir los zapatos adecuados (es decir, tacón bajo con una forma adecuada al pie y profundidad de la zona de los dedos; suelas realizadas con material que amortigüe los golpes, anchura ajustable con correas o cordones; parte superior realizada con materiales transpirables, suaves y flexibles; plantillas para trastornos de la marcha y de la longitud de la pierna, y posibilidad de modificaciones en caso necesario).
- Disposición para mejorar los conocimientos m/p manifiesta interés en el aprendizaje (00161).
Resultado (NOC):
Conocimiento: fomento de la salud (1823). Indicadores:
* 182313 – Descripción de prevención y control de la infección. (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
* 182317 – Descripción de los efectos adversos del uso de alcohol, tabaco y drogas. (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
* 182318 – Descripción de una dieta sana. (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)
Intervenciones de Enfermería (NIC):
Aumentar el afrontamiento (5230):
-Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Facilitar el aprendizaje (5520):
– Adaptar la información para que se cumpla con el estilo de vida / rutina del paciente.
En nuestra primera consulta establecemos un plan de trabajo acordado entre enfermería y el paciente: nº consultas/semana, revisiones y forma de trabajo. Para facilitarnos la consecución de los objetivos propuestos, clasificamos estos en objetivos a corto y largo tiempo:
- Corto plazo: Inmunización vacunal pertinente, conocimiento sobre su estado de salud, manejo inicial de diabetes mellitus tipo 2
- Largo plazo: cicatrización herida vascular, pérdida del peso estimado, mejorar niveles de lípidos en sangre, dejar de fumar y mejorar el manejo de su estado de salud
En esta primera consulta, el principal objetivo se centra en concienciar al paciente sobre su estado de salud y se hace hincapié en todos aquellos aspectos que deben cambiar y modificarse para mejorar su salud y prevenir posibles complicaciones derivadas de su estado en el futuro.
Dado que nuestro paciente se encuentra indebidamente inmunizado para su edad y época estacional, se realiza prescripción de vacuna antigripal (Fluarix tetra, administración anual) y vacuna antineumococica por ser mayor de 65 años y con patología diabética. (Pneumax 23, administración cada 2 años). Se procede actualizar su cartilla de vacunaciones y se registra informáticamente. Se le explica al paciente la importancia de estar debidamente vacunado y cada cuanto tiempo corresponde cada vacunación.
Debemos tener en cuenta, que nuestro paciente no tiene conocimientos suficientes sobre el manejo de la DM2. Se establece como aspecto prioritario la formación al paciente sobre este aspecto. En las primeras consultas, se educa al paciente sobre reconocimiento y manejo de hipo/hiperglucemias, sitios de inyección y manejo de insulinas así como de las posibles complicaciones derivadas de la DM2. Se informa al paciente que en las consultas sucesivas, según los controles de glucemia, será el personal de enfermería quien realice la prescripción de los accesorios necesarios y ajustes de insulina según los protocolos establecidos en nuestro centro. Se realizan evaluaciones periódicas sobre el conocimiento y manejo de la diabetes por parte del paciente, así como de los valores de glucemia para ajustes de insulinas. En un principio, se prescriben lancetas y tiras reactivas para realizar controles antes/ después de desayuno, comida y cena. El paciente debe traer a las consultas el registro de estas glucemias, para realizar los ajustes pertinentes en las dosis de insulina. Por el momento no es necesario realizar cambios en los ajustes de insulina, perfiles glucémicos del paciente bien controlados con dosis iníciales propuestas.
Nuestro paciente presenta una ulcera en el talón del pie de origen vascular, por lo que la integridad de la piel será otro de los aspectos más relevantes que tendremos que tener en cuenta. El primer día en la consulta se realiza una valoración y cultivo de la herida y de la integridad cutánea. El cultivo realizado sale positivo a cocos gram+ aerobios. Quincenalmente se realiza un cultivo de la úlcera. A medida que la ulcera ha ido evolucionando se han realizado cambios en la prescripción de los productos utilizados. La pauta y los productos prescritos en la cura pueden verse en la Tabla 1.
Se realiza valoración de pies diabéticos: se revisan ambos pies, pulsos positivos, sensibilidad presora y vibratoria conservada en ambos pies. Se educa al paciente sobre la importancia de los cuidados de los pies en personas diabéticas, así como las revisiones que hay que realizar.
Dado que el paciente nos comenta que la ulcera provoca molestias al andar y le resulta dolorosa se prescribe como analgesia Metamizol 575 mg c/8h, dado que los estudios relevan que no influye negativamente sobre la HTA, al contrario ayuda disminuir los niveles de presión arterial.
Al cabo de 4 meses, se consigue la integridad cutánea y se informa al paciente sobre la importancia de tomar medidas que mejoren la circulación (utilizar mallas de compresión, elevar los pies cuando esté sentado, sumergir los pies en agua fría, andar…).
Por otro lado, tenemos que trabajar con el paciente los objetivos a conseguir a largo plazo. En primer lugar, establecemos una dieta hipocalórica, hiposódica y baja en grasas adaptada a los gustos y preferencias del paciente, teniendo en cuenta que su ejecución puede crear situaciones de ansiedad en el paciente, aspecto que se valorara en cada sesión. Se realizan revisiones del peso y de la dieta cada mensualmente (se estableció con el paciente que serían los miércoles). Se utilizó la fórmula de Harris Benedict para ajustar el metabolismo basal (TMB), según el peso, altura y edad del paciente. El resultado de dicha fórmula se múltiplo por un coeficiente de actividad correspondiente a una ejercicio ligero para obtener el gasto calórico total (GCT) del paciente. Se restan 500 kcal al GCT para tener un balance energético negativo y conseguir la pérdida de peso (Tabla 2).
Con el fin de mejorar sus niveles de lípidos en sangre, se incluyen alimentos bajos en grasas. Se realizaran analíticas de sangre cada 6 meses para valorar dichos resultados. Se refuerza la idea de la importancia de realizar algún tipo de ejercicio, tanto para bajar de peso como para mejorar su estado de salud. El paciente se compromete a salir a pasear diariamente un mínimo de 45 minutos/día (Ver tabla 3).
En cuanto al hábito tabáquico, se incluye al paciente en nuestro programa de deshabituación tabáquica. Lo ideal sería que el paciente eliminara este hábito para mejorar su salud, pero se tiene en cuenta la ansiedad que esto genera sumada a la ansiedad por la dieta y cambios en su rol de salud. Nuestro primer objetivo con respecto a esto es concienciar al paciente sobre lo perjudicial que resulta para su estado de salud y establecer una fecha concreta para dejar de fumar. Se acuerda con el paciente disminuir la cantidad de cigarrillos que fuma diariamente. Se establece un periodo de 3 meses para empezar con la terapia de deshabituación.
Pasado este tiempo, el paciente decide que está preparado para empezar con dicho programa.
El programa implantado en nuestro centro consiste en una consulta semanal durante el primer mes, en las cuales se realiza educación sanitaria sobre la importancia de dejar de fumar y se abordan los siguientes temas:
- Afrontamiento del síndrome de abstinencia
- Ansiedad, como reconocerla y técnicas para su resolución
- Consejos dietéticos para afrontar la deshabituación tabáquica, con el fin de evitar el aumento de peso
- Consejos para mantener la abstinencia tabáquica
En todas las consultas de enfermería, se realiza una valoración y seguimiento del paciente. Posteriormente, las consultas se reducen a una consulta cada 15 días hasta los 3 meses, y a partir de aquí una consulta al mes hasta los 12 meses. En cualquier momento, el paciente puede solicitar una nueva consulta si tiene problemas o necesita resolver dudas.
Transcurridos 6 meses desde que el paciente inicio en el programa, ha conseguido dejar de fumar aunque sigue en el programa hasta que llegue a los 12 meses.
Patrón I: Percepción – manejo de salud.-
El paciente cumple con el calendario vacunal correspondiente.
Hábitos: El paciente se encuentra en la Fase de acción y mantenimiento según las etapas de deshabituación tabáquica de Prochaska: cuando un fumador está haciendo un intento de abandono y lleva sin fumar menos de seis meses decimos que está en fase de acción. Es esta una fase en la que las posibilidades de recaída todavía son frecuentes. Cuando se sobrepasa el umbral de los 6 meses, las posibilidades de recaída todavía son frecuentes, las posibilidades de recaída disminuyen drásticamente y decimos que el exfumador está en fase de mantenimiento.
El paciente ha adquirido conocimientos para manejar la ansiedad y pautas de motivación para dejar de fumar y mejorar sus hábitos de salud.
Ha recibido educación para el manejo de Diabetes Mellitus II y ha aumentado su manejo sobre esta.
Patrón II: Nutricional – metabólico.-
A los dos meses, el paciente ha perdido 6 kg y continúa realizando buenos hábitos alimenticios para mejorar su salud.
Realiza correcto manejo de glucemias.
PESO: 71 Kgs, TALLA: 168 Cms, IMC: 25,2
En 3 meses se ha conseguido mejoría en la evolución de la ulcera vascular, consiguiendo tejido de granulación con cultivos de herida negativos.
Patrón III: Eliminación.-
Sin cambios relevantes con respecto a la valoración inicial.
Patrón IV: Actividad – ejercicio.-
Sale a caminar 30-60 minutos/día acompañado de su mujer, como objetivo para controlar peso, HTA, glucemias y mejorar la circulación. Realiza ejercicios en su casa para mejorar la musculatura.
Patrón V: Sueño – descanso.-
Sin cambios relevantes con respecto a la valoración inicial.
Patrón VI: Cognitivo/perceptivo.-
Sin cambios relevantes con respecto a la valoración inicial.
Patrón VIII: Autopercepción/autoconcepto.-
El paciente se encuentra mejor y más motivado que antes de acudir a enfermería. Refiere que está adquiriendo pautas para mejorar su estado de salud.
Patrón VIII: Rol – relaciones.-
Sin cambios relevantes con respecto a la valoración inicial.
Patrón IX: Sexualidad – reproducción.-
Necesidad no valorable
Patrón X: Adaptación – tolerancia al estrés.-
El paciente ha adquirido conocimiento sobre el manejo de ansiedad y cómo actuar ante posibles recaídas.
Se siente más seguro en el control de la Diabetes Mellitus II que al inicio de la educación sanitaria.
Patrón XI: Valores y creencias.-
Necesidad no valorable.
La profesión enfermera ha ido evolucionando hacia una profesión capacitada y compleja a partir de una formación universitaria que asegura el alto nivel de preparación. Son muchas las enfermeras que consideran la prescripción enfermera como una necesidad en el momento actual sanitario que nos encontramos, y mantienen la lucha por conseguir la autonomía en la prescripción de enfermería. La prescripción por parte del personal de enfermería supone un importante progreso para la profesión sanitaria. Con el real decreto aprobado el 23 octubre de 2018 se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Dicha actividad puede ser ejercida en cualquier ámbito donde enfermería presta sus servicios, con el consiguiente beneficio para los usuarios del sistema sanitario.
La inclusión de la prescripción por parte de enfermería en el ámbito de la sanidad española supone un crecimiento profesional y favorece un crecimiento de la calidad asistencial. Se debe mostrar a la población la consulta de enfermería como otra puerta de entrada al sistema sanitario.
En otros países, la prescripción enfermera tiene una tendencia creciente y se ha demostrado que supone un elemento enriquecedor de la atención sanitaria.
Según estudios realizados por distintos Colegios de Enfermería en España, el 75% de las enfermeras prescriben en sus centros de trabajos, siendo mayormente el tipo de prescripción que se realiza dependiente y/o colaborativa. Los datos obtenidos manifiestan que el personal de enfermería se ajusta al tipo de prescripción más adecuado en función de las necesidades del paciente.11 En el caso clínico desarrollado se ha tenido que ajustar las prescripciones para conseguir una adecuada evolución del paciente sin necesidad de recurrir a otros profesionales sanitarios.
A través de los planes de cuidado enfermeros, el personal de enfermería proporciona unos cuidados basados en la consecución de unos objetivos, de tal manera que la prescripción resulta imprescindible para alcanzar dichas metas. No resulta razonable, que si enfermería establece unos objetivos sean otros especialistas sanitarios quienes prescriban los productos o medicamentos necesarios en las intervenciones. La prescripción enfermera supone una parte importante en el desarrollo profesional de la enfermería y forma parte de los planes de cuidado constituyendo una parte intrínseca del trabajo enfermero. Mediante un elaborado plan de cuidados y su correspondiente prescripción enfermera se pueden resolver problemas de salud de la población sin necesidad de recurrir a otros especialistas.
En conclusión, el personal de enfermería está formado y capacitado para llevar a cabo la prescripción de enfermería, realizar seguimientos de los pacientes y valorar la necesidad de posibles modificaciones en las prescripciones, de tal forma que se mejora la atención a la población, la calidad de la asistencia y se disminuyen los tiempos de espera en la atención al usuario al no depender de otros especialistas.
Ver anexo
- Fernandez Ruiz M.L..Prescripción enfermera: situación actual, problemas y alternativas. 2016
- Fernandez Molero S., Lumillo Gutierrez I., Burgués Burgués A., Baiget Ortega A., Cubells Asensio I., Fabrellas Padrés N.. Prescripción enfermera: análisis de concepto. 2018
- Servicio Cántabro de Salud. Prescripción enfermera
- Mundo sanitario. Prescripción enfermera: un nuevo reto profesional. Suplemento 328
- Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social: Real Decreto 130/2018 de 23 octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros
- Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Navarra (ADSPN): En defensa de la prescripción enfermera.2016. Disponible en:www.fadsp.org
- Arribas Cacha A.A., Amézcua Sánchez A. (Coord.): Prescripción enfermera en la terapéutica del cuidado. Indicación, uso y dispensación de medicamentos y productos sanitarios en los cuidados generales. Enfo Ediciones (1ª Edic: 10/2015). Madrid
- Currie L. y Watterson L.: Investigating the role and impact of expert nurses. Br J Nurs. 2009
- Evolución mundial de la prescripción enfermera. [Internet].Consultado en mayo 2022. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0150.pdf
- Real Academia Española (RAE). Diccionario de la lengua española. [Internet].Consultado en mayo 2022. Disponible en: rae.es
- Consejo General de Enfermería. Marco referencial para la prescripción enfermera.2006.Disponible en: indexf.com/lascasas/documentos/lc0151.pdf
- Universidad de Sevilla. [Internet].Consultado en mayo 2022. Disponible en: http://www.us.es/estudios/grados/plan_157?p=7